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Sistema de Faturamento Eletrônico

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Apresentação em tema: "Sistema de Faturamento Eletrônico"— Transcrição da apresentação:

1 Sistema de Faturamento Eletrônico
Tecnologia da Informação

2 SISTEMA DE FATURAMENTO ELETRÔNICO
O que é o Sistema de Faturamento Eletrônico ? É a metodologia desenvolvida pela Unimed SJC visando facilitar a entrega dos lotes de faturamento dos prestadores de serviço, adequada as regras estabelecidas pela ANS referente ao padrão TISS/XML, sem a necessidade de retrabalho no envio das informações. O que é o layout padrão TISS/XML Unimed SJC ? É a diagramação das informações obrigatórias para cumprimento das normativas da ANS/TISS, mais as informações necessárias a Unimed SJC. Por que da utilização dos campos não obrigatórios ? Esses campos são importantes para que a Operadora possa cumprir as entregas fiscais perante a ANS, agilizar a análise das remessas, consistir as informações fornecidas com o contrato firmado entre Operadora x Prestador, fornecer dados de utilização aos clientes, etc.

3 ESTRUTURA DO ARQUIVO XML

4 REGRAS PARA O LAYOUT Tabelas Negociadas
Nas tabelas de Domínio que indicam o tipo de procedimento realizado, as guias deverão ser preenchidas conforme exemplos abaixo: 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB92 e/ou outra tabela negociada com a Unimed. 05 Tabela Brasíndice. 12 Tabela SIMPRO. 00 Pacotes e Taxas. Quando não forem procedimentos, todos os prestadores com serviço de hemoterapia / hematologia deverão informar a tabela 00, pois considera-se a negociação da Unimed SJC através de Pacotes. Para a tabela 00 os procedimentos deverão vir na Guia de Outras Despesas, pois estas informações serão importadas como insumos na Unimed SJC. Em caso de serviços de terceiros, quando não forem procedimentos, informar os códigos na tabela 00 (pacotes e taxas) com os códigos dos pacotes dos terceiros, mais o código de identificação na operadora.

5 GUIA PRINCIPAL – o número da guia de origem
REGRAS PARA O LAYOUT NUMERAÇÃO DAS GUIAS Alguns prestadores estão enviando a numeração de guias em campos diferentes, o que ocasiona divergências nas importações. A solução é a definição dos campos a serem preenchidos pelos prestadores para envio no arquivo TISS/XML. O padrão (estrutura) TISS/XML possui 3 campos para envio do número da guia: Guia Operadora Guia Principal Guia Prestador Ex.: Quando existirem exames durante o período de internação, devem ser informados nos campos: GUIA PRINCIPAL – o número da guia de origem GUIA PRESTADOR – o número da guia do exame, outras despesas, etc PADRÃO Em hipótese alguma o prestador deve informar sua numeração própria de guia

6 REGRAS PARA O LAYOUT Regra para referenciar Cooperados Unimed SJC e Terceiros Para os prestadores que enviam no arquivo eletrônico a Guia de Honorário Individual, as informações nele contidas deverão ser somente referente aos médicos cooperados da Unimed, e terceiros na Guia de Resumo de Internação. Para os prestadores que enviam somente a Guia de Resumo de Internação, continuar enviando da mesma forma.

7 Grau de participação do profissional na equipe médica
REGRAS PARA O LAYOUT Grau de participação do profissional na equipe médica A Guia de Honorário Individual deverá vir por ordem de grau de participação, começando do principal (ex.: 00 - cirurgião). Em situações em que o prestador não utilize Guia de Resumo de Internação, mas realize pequenas cirurgias ambulatoriais, as informações da equipe deverão estar contidas na Guia de SP/SADT. No preenchimento dos procedimentos realizados nas pequenas cirurgias, informar os dados do profissional executante na TAG de Equipe da guia de SP/SADT.

8 REGRAS PARA O LAYOUT EXEMPLO DE GRAU DE PARTICIPAÇÃO

9 REGRAS PARA O LAYOUT SENHA DE AUTORIZAÇÃO Para todo o procedimento em que seja necessária a emissão de uma Senha de Autorização, este campo deverá ser informado na guia quando do envio do arquivo eletrônico, obrigatoriamente.

10 MAT/MED Horário de Realização CID REGRAS PARA O LAYOUT
O código dos medicamentos padrão Brasíndice/TISS deverá conter obrigatoriamente 10 (dez) dígitos numéricos. Alguns prestadores têm enviado o código com apenas 8 (oito) dígitos. Horário de Realização O horário de realização do procedimento nas guias deve ser exatamente o correspondente ao horário de realização do evento. CID Código do CID deve ser informado, e sem caracteres especiais.

11 Principais erros nos arquivos XML recebidos dos prestadores
Número da Guia Principal em branco Guias sem descrição de procedimentos Pacotes e taxas vindo na TAG de procedimentos realizados. O correto seria vir na guia de outras despesas, e com tipo de tabela “00” indicando taxas ou pacotes.

12 Principais erros nos arquivos XML recebidos dos prestadores
Conteúdo inválido no campo de Guia Principal Prestador informa tipo de tabela com código errado (00 para taxas/pacotes) e na guia incorreta (o correto é vir na Guia de Outras Despesas).

13 Principais erros nos arquivos XML recebidos dos prestadores
Na Guia de internação os campos obrigatórios não estão sendo preenchidos e/ou preenchidos incorretamente. Neste exemplo, o tipo de internação 3 (obstétrica) exige que se preencha os campos 30 a 36. O campo 33 (nº Decl. Nasc. Vivos) normalmente não é preenchido corretamente, pois este campo deve conter o número que vai na carteirinha de identificação do bebê, e alguns prestadores enviam um número fixo.

14 Principais erros nos arquivos XML recebidos dos prestadores
Guia de internação com taxas vindo como procedimentos, correto seria usar a guia de outras despesas. O número da guia prestador informado com letras Prestador informa na Guia de Honorário individual o campo Grau de Participação sem ordem determinada, o correto seria enviar a posição 00 – principal, e depois os auxiliares.

15 Principais erros nos arquivos XML recebidos dos prestadores
Na guia de outras despesas, prestador informa código da tabela incorreta, onde é material está informando tabela própria.

16 DATA LIMITE PARA ADEQUAÇÃO: 16/01/2009
PRAZO PARA ADEQUAÇÃO DATA LIMITE PARA ADEQUAÇÃO: 16/01/2009 HOMOLOGAÇÃO ATÉ 30/01/2009

17 FLUXO S F E V A L I D O XML R Software de Gestão do Prestador ARQUIVO
DADOS HISTÓRICOS DOS ARQUIVOS DE REMESSA XML ARQUIVO XML SFE Para os prestadores que não possuem software próprio PRODUÇÃO DO PRESTADOR

18 PROJETO

19 CERTIFICAÇÃO DIGITAL CERTIFICAÇÃO DIGITAL

20 CERTIFICAÇÃO DIGITAL A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou a certificação digital em seu projeto de padronização de documentos, o TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar). Com isso, todas as operadoras de saúde, tais como clínicas, laboratórios, consultórios médicos, odontológicos, planos de saúde e hospitais, terão de usar o certificado digital para a transferência de arquivos padrão TISS/XML.

21 CERTIFICAÇÃO DIGITAL Certificado digital é um documento eletrônico assinado digitalmente, e cumpre a função de associar uma pessoa ou entidade a uma chave pública.

22 Os certificados aplicáveis no caso são:
CERTIFICAÇÃO DIGITAL Os certificados aplicáveis no caso são: eCNPJ eCPF No caso de pessoa jurídica, onde trabalhem vários prestadores pessoa física, todos os dados poderão trafegar sob o certificado da pessoa jurídica, devendo as operadoras manter registro do vínculo entre estes prestadores.

23 LITERATURA Todo o material de consulta referente aos assuntos abordados durante este workshop, estará disponível para download na Intranet da Unimed SJC a partir do dia 01/12/08. Contato:

24 ENCERRAMENTO Adilson Ss. Novello Gestor de T.I
(12)

25 ANÁLISE DAS REMESSAS Devido a falta de informações nos arquivos eletrônicos e/ou informações incorretas, quando chegam as guias físicas os analistas fazem os lançamentos manualmente para correção. Ex.: - Número de Guias; - Relacionamento Guias; - Horário de Realização; - Descrição dos Procedimentos; - Código do Executante; - Motivo de Alta; - Código da Tabela; - Código dos Pacotes. - CID; Voltar

26 ARQUIVOS FISCAIS As entregas fiscais são prestações de contas referente aos atendimentos assistenciais para a ANS. Ex.: DIOPS SIP LIVROS AUXILIARES etc Voltar

27 PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Voltar

28 DESPESAS Voltar


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