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Problemas comuns na doença de Parkinson (disfunções autonômicas) Dr. Pedro Schestatsky Médico neurologista ex-residente do HCPA Mestrando em Clínica Médica.

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1 Problemas comuns na doença de Parkinson (disfunções autonômicas) Dr. Pedro Schestatsky Médico neurologista ex-residente do HCPA Mestrando em Clínica Médica pela UFRGS Consultor técnico em medicações da SES/Ministério da Saúde e ANVISA/OPAS Médico neurologista da Policlínica Militar de Porto Alegre

2 Se persistirem os médicos, consulte os sintomas Tom Zé

3 Introdução A paralisia trêmula, 1817 Prevalência ( parkinsonianos!) Sinais e sintomas clássicos: -Tremor -Rigidez -Lentidão Início somente num lado do corpo e responsivo à DOPA Diagnóstico definitivo: corpúsculos de Lewy

4 Introdução Problemas associados à DP: - Complicações motoras associadas à medicação e tempo de doença -Problemas neuropsiquiátricos -Distúrbios do sono -Quedas -Problemas nutricionais, fonoaudiológicos -Disfunções autonômicas

5 Disfunções autonômicas Definição: alterações do sistema nervoso involuntário Já descritas por James Parkinson, 1817 Leves e tardias na DP, intensa nas DP-plus Pode ser causada pelas próprias drogas utilizadas para DP

6 Manifestações clínicas de disfunção autonômica Dificuldade para evacuar (constipação) Problemas urinários Problemas sexuais Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática) Suor excessivo e má percepção da temperatura corporal Dor, dormência e formigamento Dermatite seborréica e blefarite

7 Dificuldade para evacuar (constipação) Processo normal de defecação Presença de corpúsculos de Lewy no intestino

8 Dificuldade para evacuar (constipação) Medidas não-farmacológicas: Modificação dietética Aumento da atividade física Interrupção de medicação anticolinérgica Medidas farmacológicas: Amolecedores do bolo fecal Lactulose Laxativos leves Enemas Injeção de apomorfina

9 Problemas urinários Noctúria é o problemas mais comum, seguido por urgência urinária e disúria Descartar sempre infecção urinária e, no caso dos homens, hiperplasia benigna de próstata

10 Problemas urinários Medidas não-farmacológicas: -Reduzir a ingestão hídrica durante a janta Medidas farmacológicas: -Anticolinérgicos (cuidado), beta-bloqueadores (cuidado), relaxantes musculares - Considerar avaliação urológica se persistência das queixas à despeito das medidas instituídas

11 Problemas sexuais Fenômeno mais estudado nos homens Queixa mais comum: atingimento e manutenção da ereção Os agonistas dopaminérgicos melhoram a performance do paciente por alívio da discinesia e aumento da libido. Medicações causadoras de impotência: propranolol e congêneres, guanetidina, diuréticos, ansiolíticos, digoxina, cimetidina e alguns antidepressivos

12 Problemas sexuais Medidas não-farmacológicas: -Revisar medicações potenciais causadoras de impotência -Revisar outras doenças: depressão e problemas endócrinos -Considerar avaliação urológica Medidas não-farmacológicas: -Sildenafil, vardenafil, tadalafil -Supositórios de alprostadil -Injeção intracavernosa de alprostadil -Colocação de próteses

13 Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática) Hipotensão de mecanismo complexo: vasoconstrição deficiente e perda de volume dentro do vaso Fatores hipotensores: exercício físico, alimentações copiosas e tempo ou banhos quentes, bebidas alcoólicas, evacuar com dificuldade ou tocar instrumentos de sopro

14 Tontura ao se levantar (hipotensão ortostática) Medidas não-farmacológicas: -Ajuste de medicação antihipertensiva de uso corrente -Modificação de comportamento -Aumento de ingestão de sal e líquidos -Evitar fatores hipotensores já descritos -Elevação da cebeceira da cama Medidas farmacológicas: -Fludrocortisona, midodrina, desmopressina -Eritropoietina

15 Suor excessivo e regulação da temperatura corporal Bases neuroquímicas e neuroanatômicas complexas e pouco compreendidas Sensações anormais de frio ou calor Sudorese excessiva pode ocorrer nas flutuações motoras ou discinesias Cuidado: febre infecciosa ou por retirada da L-DOPA, doença glandular

16 Suor excessivo e regulação da temperatura corporal Manejo no caso de sudorese excessiva: -Reduzir flutuações motoras -Usar beta-bloqueador na sudorese secundária a coréia por pico de dose -Considerar avaliação por clínico geral em busca de outras causas não relacionadas ao DP

17 Dor, dormência e formigamento A dor é presente em até 50% dos pacientes com DP, sendo mais comum nos membros inferiores O ajuste medicamentoso resolve os sintomas na maior parte das vezes. Caso houver refratariedade ao tratamento, considerar outras causas Desafio diagnóstico: identificar outras causas comuns de dor em pacientes idosos

18 Dor, dormência e formigamento Manejo farmacológico: -Tratar o parkinsonismo -Tratar flutuações motoras e distonia -Tratar depressão

19 Dermatite seborréica e blefarite Sinais comuns, antigamente tidos como critérios diagnósticos Trata-se de uma disfunção autonômica? Dermatite seborréica + dimiuição do piscar = blefarite, que pode evoluir para ceratite

20 Dermatite seborréica e blefarite Medidas farmacológicas Dermatite seborréica: -Óleo mineral salicilado de 1 a 3% -Shampoo de cetoconazole ou selênio Blefarite -Lágrimas naturais -Compressas oculares -Hidrocortisona tópica

21 Conclusões A abordagem clínica da doença de Parkinson deve ser multidisciplinar, não devendo ser tratada apenas pelo neurologista. Um exemplo disso são as causas e tratamentos variados das disfunções autonômicas. Para o diagnóstico de disfunção autonômica raramente são necessários exames complementares

22 Conclusões As disfunções autonômicas são comuns e, às vezes, tão incapacitantes quanto os sinais e sintomas clássicos da doença Uma vez que a disfunção autonômica não é específica da DP, fatores não relacionados especificamente a ela devem ser identificados e corrigidos conforme o caso.

23 Conclusões Da mesma forma que os sintomas clássicos da doença, as disfunções autonômicas não têm cura, mas têm tratamento Grande parte das ações terapêuticas das disfunções autonômicas é relativamente simples e facilmente disponível

24 Conclusões Enquanto a cura da doença ainda não é possível, o tratamento das disfunções autonômicas vem sem sendo aprimorado, melhorando a sobrevida e, principalmente a qualidade de vida dos pacientes com a doença de Parkinson

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26 fim Obrigado!

27 Problemas comuns na doença de Parkinson (disfunções autonômicas) Dr. Pedro Schestatsky Médico neurologista ex-residente do HCPA Mestrando em Clínica Médica pela UFRGS Consultor técnico em medicações da SES/Ministério da Saúde e ANVISA/OPAS Médico neurologista da Policlínica Militar de Porto Alegre

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