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INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA * Hospital Universitário Walter Cantídeo, Universidade Federal do Ceará. * Hospital Geral de Fortaleza, Serviço de Nefrologia.

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1 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA * Hospital Universitário Walter Cantídeo, Universidade Federal do Ceará. * Hospital Geral de Fortaleza, Serviço de Nefrologia. Elizabeth De Francesco Daher

2 EPIDEMIOLOGIA 5% das internações hospitalares 50% chegam com IRA e 50% desenvolvem no hospital 30% dos pacientes da UTI Mortalidade de 40% na IRA oligúrica e 11% na não oligúrica.

3 CLASSIFICAÇÃO IRA PRÉ-RENAL - Ambulatório: 70%; - Hospital: 35% - 40% IRA RENAL OU PARENQUIMATOSA - Ambulatório: 11%; - Hospital: 55% - 60% IRA PÓS-RENAL - Ambulatório: 17%; - Hospital: 2% - 5% Nash K, Hafeez, A, Hou,S.. Am J. Kidney Dis. 2002; 39: Kaufman M, Dhakal M, Patel B, Hamburger R. Am. J. Kidney Dis. 1991; 17:

4 INSUFICIÊNCIA RENAL NO HGF Período: junho - novembro de n = 319. Idade: 5 a 94 anos (média: 50 ± 20 anos) Procedência: Serviço de Nefrologia do HGF –2002 Sexo:

5 INSUFICIÊNCIA RENAL NO HGF n = 319. Setor do Hospital : Serviço de Nefrologia do HGF -2002

6 INSUFICIÊNCIA RENAL NO HGF 319 casos atendidos pelo Serviço de Nefrologia Serviço de Nefrologia do HGF -2002

7 INSUFICIÊNCIA RENAL NA EMERGÊNCIA DO HGF IRA: 195 (61%) IRC: 124 (39%) Sinais e sintomas na admissão: (%) Serviço de Nefrologia do HGF –2002

8 INSUFICIÊNCIA RENAL NO HGF Tratamento: 159 HD: 76 (24%) HDL: 93 (29%) DP: 4 (1,2%) Sem diálise: 160 (50%) Tempo de internação: 1 a 65 dias (29 ±13dias) Serviço de Nefrologia do HGF –2002

9 ATENDIMENTO DIALÍTICO NO HGF ENFERMARIA X UTI Serviço de Nefrologia do HGF -1999

10 IRA POR PICADAS DE ABELHAS CASO 1 Pt, masc., 17 anos, admitido na emergência do HGF com dispnéia, semi-consciente, edema generalizado, urina acastanhada, PA = 70 x 40mmHg e taquicardia. Marcas de picadas de abelhas (mais de 1500) em todo corpo. O ataque ocorreu 5 horas antes da admissão, tendo o paciente ficado inconsciente no solo, com sol a pino. Realizada hidratação venosa rigorosa e administrados corticóides via EV (hidrocortisona) e anti-histamínicos. Após 24 horas do início do tratamento, a PA era de 140 x 90mmHg. O paciente encontrava-se oligo-anúrico (50mL/24hs), com retenção nitrogenada. Tratamento dialítico foi iniciado. (Daher et al. Rev.Inst. Med. trop S. Paulo/2003)

11 IRA POR PICADAS DE ABELHAS CASO 1 – Exames Laboratoriais durante o internamento: Dia Uréia Creatinina5,99,3107,74,41,5 Potássio5,65,05,15,83,94,1 TGO ––– TGP ––– BI2,41––––– CPK–588–––– LDH–1101–––– (Daher et al. Rev.Inst. Med. trop S. Paulo/2003)

12 IRA POR PICADAS DE ABELHAS CASO 1 – Evolução dos níveis de creatinina séricos e do débito urinário: (Daher et al. Rev.Inst. Med. trop S. Paulo/2003)

13 IRA POR PICADAS DE ABELHAS FISIOPATOLOGIA: Hipotensão (Daher et al. Rev.Inst. Med. trop S. Paulo/2003)

14 IRA POR RABDOMIÓLISE CASO 1 Pt., masc., 39 anos, admitido na emergência do HGF com quadro de edema em MMII, panturrilhas endurecidas, dolorosas à palpação e com sinais de síndrome compartimental. Os pulsos dos MMII não eram palpáveis. Foram detectados oligo-anúra, urina escura, hipertensão arterial (PA = 160 x 100mmHg) e lesões equimóticas em membro superior direito e nádegas. Refere hábito de correr com pesos de ½ Kg amarrados em cada perna, 3 vezes por semana. Após a última corrida, ingeriu uma grande quantidade de vinho tinto, tendo discutido com seu irmão, de 80Kg, que caiu sobre ele. Ficou inconsciente por aproximadamente 10hs. Evoluiu com intensa paresia em MMII, que o impedia de deambular. (Daher et al. São Paul. Med J./2004)

15 IRA POR RABDOMIÓLISE (Daher et al. São Paul. Med J./2004)

16 IRA POR RABDOMIÓLISE (Daher et al. São Paul. Med J./2004)

17 IRA POR RABDOMIÓLISE (Daher et al. São Paul. Med J./2004)

18 IRA POR RABDOMIÓLISE CASO 1 – Exames Laboratoriais durante a hospitalização: Day Uréia (mg/dL) Creatinina (mg/dL) Potássio (mEq/L) Sódio (mEq/L) Cálcio iônico (n: 1.12 a 1.32mEg/L) – Ácido úrico (mg/dL)– –– Hematócrito (%) Hemoglobina (g/dl) Leucócitos (x10 3 / mm 3 ) Plaquetas (x10 3 / mm 3 ) – (Daher et al. São Paul. Med J./2004)

19 IRA POR RABDOMIÓLISE CASO 1 – Exames Laboratoriais durante a hospitalização: Day TAP (controle: 13) 11.0–12.5––14.6– TTPA (controle: 28) 28.1–36.9––22.6– TGO –730–7567–– TGP –480–134––– Bilirrubina Direta ––0.07–––– Bilirrubina Indireta ––0.59–––– LDH – ––– CPK – – Urina Hemácias Leucócitos Proteínas (Daher et al. São Paul. Med J./2004)

20 IRA POR RABDOMIÓLISE FISIOPATOLOGIA:

21 Cilindros de pigmentos na urina Biópsia renal cilindros de mioglobina Rabdomiólise

22 Leptospirose Forma severa (Síndrome de Weil) –Mortalidade varia de 5 a 40% –Fase inicial idêntica a forma anictérica –Pode não ter padrão bifásico –Após 4 a 9 dias surgem: Febre alta (>40 o C) Icterícia Disfunção renal Hemorragias

23 Manifestações Clínicas Síndrome de Weil –Disfunção hepática Icterícia rubínica Transaminases (< 200 U/l), com BD muito elevada IRA = pior prognóstico –Disfunção renal IRA NÃO OLIGÚRICA Nefrite intersticial + NTA Diálise Reversão completa da função renal

24 Manifestações Clínicas Síndrome de Weil –Envolvimento pulmonar Pneumonite hemorrágica Hemoptise Insuficiência respiratória; SARA –Outras manifestações Epistaxe, petéquias, púrpura, equimoses Sangramento digestivo Rabdomiólise Hemólise Miocardite; pericardite; arritmia; ICC

25 LEPTOSPIROSE (Daher E et al. Am J Trop Med Hyg 61: 630, 1999) Estudo retrospectivo, n= 110 Hospital Universitário Walter Cantídio Período: Maio/85 a setembro/ 96 Mortalidade: Fatores de risco *P<0,05

26 1.PLACEBO-CONTROLLED TRIAL OF INTRAVENOUS PENICILLIN FOR SEVERE AND LATE LEPTOSPIROSIS Watt, G. et al, Lancet, 1: , PENICILLIN THERAPY IN ICTERIC LEPTOSPIROSIS (Barbados) Edwards, C.N. et al, Am. J. Trop. Med. Hyg. 39:; , EVALUATION OF PENICILLIN THERAPY IN PATIENTS WITH LEPTOSPIROSIS AND ACUTE RENAL FAILURE (Fortaleza) Daher et al. Rev. Inst. Med. Trop. de S. Paulo, PENICILLIN AT THE LATE STAGE OFLEPTOSPIROSIS: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (Salvador) Costa et al. Rev. Inst. Med. trop. S Paulo, Maio, TRATAR OU NÃO TRATAR COM PENICILINA?

27 DESMOPRESSIN THERAPY FOR MASSIVE HEMOPTYSIS ASSOCIATED WITH SEVERE LEPTOSPIROSIS Case Report Pea et al., Am J. Respir. Crit. Care Med, 167: ,2003 Vasopressin was formely used to treat hemoptysis Arginina vasopressin (desmopressin, DDAVP) Hemophilia A Tipo I doença von Willebrand Sangramento na insuf. Renal Cirrose hepática Alteração plaquetária relacionada a droga E na Leptospirose?

28 PaO 2 (mmHg) PaO 2 / FIO 2 Antes DDAVP PaO 2 /FIO 2 24h após DDAVP *No Infusão DDAVP Tempo Intubação dias Alta Alta Alta Óbito Alta Alta Forma grave de leptospirose com insuf. Renal, hepática e Insuf. Respiratória com sangramento *DDAVP – 0,3 ucg/kg em 30 ml de solução salina EV em 30 minutos de 12/12 horas até 3 doses. (Pea et al., Am J. Respir. Crit. Care Med,2003)

29 Antibióticos Contraste iodado AINH Bloqueadores da ECA Anfotericina B NEFROTOXICIDADE 30% dos casos de IRA são por drogas

30 Alta prevalência de IRA : 10 a 50% Pequeno peso molecular Pequena ligação a proteínas plasmáticas Depuração semelhante a da inulina AMINOGLICOSÍDEOS

31 Dose única Melhor eficácia (bactericida) Nível sérico maior Nefrotoxicidade (25% menor) Sem relevância para ototoxicidade Influência do ritmo circadiano (maior nefrotoxicidade entre 00:00 e 07:00h) AMINOGLICOSÍDEOS: Estudos (Beauchamp et al, Curr Opin Crit Care, 2001)

32 AMINOGLICOSÍDEOS: Manifestações Clínicas Em média 7 dias após tratamento Em média 7 dias após tratamento ocorre diminuição do RFG ocorre diminuição do RFG Enzimúria, aminoacidúria, glicosúria Enzimúria, aminoacidúria, glicosúria Perda de eletrólitos: hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia. Perda de eletrólitos: hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia. Diminuição da concentração urinária e poliúria Diminuição da concentração urinária e poliúria

33 AMINOGLICOSÍDEOS: Fatores de risco IRC IRC Idade avançada Idade avançada Diminuição do VEC Diminuição do VEC Uso prolongado/ repetido Uso prolongado/ repetido Uso de drogas nefrotóxicas concomitante Uso de drogas nefrotóxicas concomitante Hipocalemia,hipomagnesemia Hipocalemia,hipomagnesemia

34 Fatores de Riscos CONTRASTE IODADO: Fatores de Riscos Cr sérica previamente elevada( > 1,5) Cr sérica previamente elevada( > 1,5) Diabetes Diabetes Mieloma Mieloma Desidratação Desidratação IRA por contraste previamente IRA por contraste previamente Quantidade de contraste Quantidade de contraste ICC ICC

35 CONTRASTE IODADO: PREVENÇÃO Usar solução salina (não aumenta Cr) Usar solução salina + manitol (aumenta pouco Cr) Usar solução salina + Furosemida (aumenta muito Cr). (Solomon et al, N Engl. J Med, 1994)

36 CONTRASTE IODADO: CONCLUSÃO Não usar diuréticos em quem vai usar contraste iodado. Melhor método de prevenção de IRA: Solução fisiológica a 0,9% 6 a 8h antes do uso do contraste e até 10 a 12 h depois. (Solomon et al, N Engl. J Med, 1994)

37 CONTRASTE IODADO: Uso de Acetilcisteína+ Solução fisiológica Em modelos de isquemia havia proteção da lesão renal. Diminuição da Cr sérica. Menor nefrotoxicidade. (Tepel et al, N Engl J med, 2000)

38 Drogas mais usadas no mundo. Em alguns países a prevalência de IRA por AINH é igual a por antibióticos. Uso de AINH em pacientes com fatores de risco para IR, aumenta o risco. ANTI-INFLAMATÓRIOS

39 ANTI-INFLAMATÓRIOS: MECANISMO DE AÇÃO Diminuição do FSR arterial Ativação dos sistemas vasoconstrictores Prostaglandinas atuam como moderadores, impedindo que exista grande queda da FG Uso de AINH bloqueia prostaglandina e ocorre perda dessa proteção.

40 ANTI-INFLAMATÓRIOS: FATORES DE RISCO Depleção de volume Uso de diuréticos Hemorragia Hipotensão Cirrose ICC Síndrome nefrótica Sepse pós operatório

41 O AINH é sempre nefrotóxico, mesmo em indivíduos normais há uma diminuição da FG.

42 ANTI-INFLAMATÓRIOS: QUADRO CLÍNICO Oligúria após alguns dias de uso Hipercalemia Menor fração de excreção de sódio Usualmente não há necessidade de diálise, revertendo com a retirada da droga.

43 Observar fatores de risco. Avaliar função renal prévia. Evitar depleção de volume. Evitar uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas. ANTI-INFLAMATÓRIOS:PREVENÇÃO

44 IRA POR INIBIDORES DA ECA E BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II Em estudos de pacientes com disfunção ventricular esquerda, a incidência de IRA foi 33% maior nos pacientes tratados com enalapril. Desenvolvimento de IRA ocorre quando: insuficiência cardíaca avançada, com baixa PA média, depleção de volume devido ao uso de diuréticos, presença de doença renovascular e uso concomitantes de agentes vasoconstritores. Pode ser usado com precaução, após o tratamento das condições predisponentes (reposição volemica, suspensão do uso de diuréticos e agentes vasoconstritores etc). Am Heart J 1999; 138:

45 Fungicida muito eficiente Age aumentando a permeabilidade da membrana celular, mas com isso causa também morte celular Nefro, hepato, neuro e cardiotóxico Acidose, hipocalemia, hipomagnesemia, poliúria, diminuição do RFG e do FSR Nefrotoxicidade: 35 a 59%. ANFOTERICINA B

46 Prevenção Solução salina previne diminuição do RFG mas não o dano tubular. Diluir anfotericina em lípides: não altera RFG e tem poucos episódios de nefrotoxicidade. Diluir em intralípides ( 80% água e 20% lípides): mesma eficácia, menores nefrotoxicidade e hipocalemia.

47 ANFOTERICINA B Problemas com o uso de intralípides Alterações pulmonares Plaquetopenia Precipitação da anfotericina Conclusão Deve-se utilizar a anfotericina B diluída em 250 ml de intralípide a 10%. (Dorea et al., J Am Soc Nephrol, 1997)

48 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA IRA APACHE (Acute Physiology Age and Chronic Health Evaluation) – modelo prognóstico mais aplicado em UTI. A IRA acrescenta um risco adicional de mortalidade em todo tipo de paciente, justificando o desenvolvimento de modelos prognósticos específicos. ATN-ISI (Acute Tubular Necrosis Individual Severity Index) – modelo prognóstico para IRA Nephron 1993; 63:

49 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA IRA ATN-ISI (Acute Tubular Necrosis Individual Severity Index): Fórmula = 0,032 (idade em décadas) – 0,086 (sexo) – 0,109 (IRA nefrotóxica) + 0,109 (oligúria) + 0,116 (hipotensão) + 0,122 (icterícia) + 0,150 (coma) – 0,154 (consciência) + 0,182 (ventilação mecânica) + 0,21 Sexo masculino = 1 IRA nefrotóxica = 1 Oligúria = 1 Hipotensão (PAS<100mmHg) = 1 Icterícia (BT>2mg/dL) = 1 Coma (Glasgow<5) = 1 Consciência normal = 1 Ventilação mecânica = 1 Ausência de quaisquer das variáveis = 0 Pacientes com escore > 0,9 dificilmente sobrevivem. Nephron 1993; 63:

50 OLIGÚRIA É FATOR PROGNÓSTICO DA IRA na UTI? Análise multivariada: fatores de risco para mortalidade: 231 pacientes Sepse Insuficiência hepática Necessidade de diálise Ventilação mecânica Diurese<1000ml/dia Grupo de IRA do HC-FMUSP/2002

51 OLIGÚRIA É FATOR PROGNÓSTICO EM IRA na UTI ? 231 pacientes com IRA na UTI Estudo prospectivo Idade: 61±16 anos Sexo: 156 masc. Diurese<1000 ml/dia Diurese>1000 ml/dia p Necessidade. Diálise 68%53% 0,05 Mortalidade 88%67% 0,001 Grupo de IRA do HC-FMUSP/2002

52 TRATAMENTO DA IRA DOPAMINA: O uso de dopamina melhora o fluxo sangüíneo renal, a taxa de filtração glomerular e a excreção de sódio. A dopamina não previne a mortalidade, não evita o desenvolvimento de IRA e não afasta a necessidade de diálise. (Lancet 2000; 356: / J Am Soc Nephrol 2000; 11: ) Estudo randomizado com dopamina em baixas doses em 328 pacientes com oligúria e Cr. > 1,7mg/dL, a dopamina não exerceu efeito sobre: duração, gravidade da IRA, necessidade de diálise ou mortalidade. (Crit Care Med 2001; 29: ).

53 TRATAMENTO DA IRA USO DE DIURÉTICOS: A conversão de IRA oligúrica em não-oligúrica melhora o prognóstico. O aumento do fluxo urinário faz com que debris celulares intraluminais sejam excretados, desobstruindo os túbulos renais. Os diuréticos de alça, reduzem o transporte ativo de íons na alça ascendente de Henle, diminuindo a necessidade de energia e protegendo as células prejudicadas pela hipoperfusão. Estudos clínicos não comprovaram estas teorias. Crit Care Med 2001; 29:

54 TRATAMENTO DA IRA USO DE DIURÉTICOS: O aumento do fluxo urinário não apresentou nenhum efeito sobre a necessidade de diálise, a recuperação da função renal ou a mortalidade. Comparando o uso de Furosemida com placebo em 92 pacientes com IRA oligúrica, não constataram diferença em relação à necessidade de diálise, a recuperação da função renal ou a sobrevida. ( Nephrol Dial Transplant 1997; 12: ). Estudo prospectivo com 552 pacientes com IRA na UTI, verificaram que o uso de diuréticos esteve associado com aumento do risco de mortalidade e não recuperação da função renal. ( JAMA 2002; 288 (20): ). (Nephron 1976; 17: 51-58)

55 Indicações de Urgência da Terapia Dialítica Absolutas: - Hipercatabolismo: Uremia (SNC, pericardite, TGI) - Hipervolemia refratária - Hipercalemia refratária - Acidose metabólica refratária Relativas: - Alterações eletrolíticas (Na, Ca, Mg) - Hemorragias por distúrbios plaquetários - Hipotermia - Intoxicação exógena

56 Terapias contínuas de reposição da função renal Escolha do método Eficiência, capacidade de UF, vias de acesso e necessidade de anticoagulação. Eficiência, capacidade de UF, vias de acesso e necessidade de anticoagulação. HD, CAVHD e CVVHD produzem maior depuração de uréia – pacientes hipercatabólicos HD, CAVHD e CVVHD produzem maior depuração de uréia – pacientes hipercatabólicos HF e CAVHD para moléculas maiores, drogas etc. HF e CAVHD para moléculas maiores, drogas etc.

57 Schiffl H,et al. N Engl J Med 2002.

58

59 1.4 g de aminoácidos por kg/dia 3.4 g de glicose por kg/dia 700 mg de lípides por kg/dia Total volume infundido de 1250 ml. IRA E NUTRIÇÃO PARENTERAL Schiffl H,et al. N Engl J Med Paciente com 70kg – calorias diárias 35 kcal/kg

60 NTA - PROGNÓSTICO 50% 30% 5% 15% N=500 Grupo IRA-HC-FMUSP

61 Agradecimentos Interno e bolsista PIBIC-CNPq: Geraldo Bezerra da Silva Junior. Residentes do HGF: Sanlio Cirne e Kirla Wagner Poti Gomes. A todos residentes e internos do HUWC e HGF que passaram no Serviço de Nefrologia. Aos colegas médicos, enfermeiras e auxiliares do Serviço de Nefrologia. Em especial aos PACIENTES.


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