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Effects of Dietary Sodium Reduction on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension Eduardo Pimenta, Krishna K. Gaddam, Suzanne Oparil, Inmaculada.

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1 Effects of Dietary Sodium Reduction on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension Eduardo Pimenta, Krishna K. Gaddam, Suzanne Oparil, Inmaculada Aban, Saima Husain, Louis J. Dell’Italia, David A. Calhoun Departamento de Nefrologia Londrina, 2009 Marcos Alfredo de Andrade Pires Sammyr Elias Abrão

2 Introdução Estudos observacionais e ensaios clínicos realizados em populações gerais demonstram que a ingesta elevada de sal está relacionada ao aumento dos níveis pressóricos. Em pacientes previamente hipertensos esta relação parece ser ainda mais evidente. Ensaios clínicos demonstram que 20 a 30% dos pacientes hipertensos podem ser resistentes ao tratamento anti-hipertensivo com várias drogas ( mais que 3 drogas). Demonstrando que a hipertensão resistente é um problema comum. Apesar de estudos prévios, não havia nenhum estudo que examinasse o papel do sódio em pacientes com hipertensão resistente. O objetivo do presente estudo é determinar o efeito da restrição sódica na pressão arterial de pacientes com hipertensão resistente.

3 Métodos Foram selecionados pessoas encaminhadas para a Universidade de Alabama em Birmingham (UAB) na Clínica de Hipertensão ( hipertensão resistente). Os pacientes selecionados assinaram o termo de consentimento informado. Foi definido como hipertensão resistente a hipertensão não controlada (PAS >140mmHg ou PAD > 90mmHg) aferida em 2 ou mais consultas, apesar do uso de 3 ou mais medicações anti-hipertensivas nas doses farmacológicas efetivas. Todos os pacientes estavam em regime terapêutico estável, incluindo um diurético tiazídico, por no mínimo 4 semanas antes de selecionados. Nenhuma medicação foi descontinuada antes da avaliação, Foram realizados 3 medidas, de acordo com as normas do AHA guidelines, em cada consulta sendo utilizado a média das 2 últimas medidas para a analise. Indivíduos

4 Todos foram submetidos a um monitoramento não-invasivo (MAPA) (Suntech). Foram monitoradas e anotadas as PAS e a PAD a cada 20 min durante o dia e a cada 30 min à noite. Os dados ambulatoriais incluídos na análise foram aqueles em que o período de acompanhamento foi maior ou igual a 20 horas e não houve períodos maiores que 2 horas sem aferições. Os indivíduos com história de doença aterosclerótica, ICC, diabéticos insulino-dependentes foram excluídos do estudo. Pacientes que apresentavam PA> 160/100mmHg na triagem foram excluídos e impedidos de participar do trabalho devido o risco de aumento severo da PA durante o período de dieta com ingesta elevada de sal. Métodos

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6 O protocolo consistiu de uma avaliação de 4 semanas, adotado um estudo randomizado e transversal. Na primeira semana os pacientes foram escolhidos aleatoriamente para adotar uma dieta com alta ou baixa ingesta de sal. Nas 2 semanas seguintes, todos eles voltaram à sua dieta habitual, E, na última semana a dieta adotada foi de caráter oposto àquela adotada na primeira semana. Todas as refeições com baixo teor de sal (50 mmol de sódio/dia), inclusive os lanches foram providenciados pela equipe de nutrição da General Clinical Research Center. Dois tipos de refeições com diferentes distribuições calóricas (2000 e 2500) foram oferecidas. Estas continham proporções diferentes de gorduras, carboidratos, proteínas, potássio, cálcio, magnésio e fósforo. Desenho do estudo Métodos

7 A proporção de macronutrientes foi similar à dieta típica americana. A quantidade de calorias foram direcionadas ao biotipo dos participantes. A quantidade de sódio foi levemente menor do que os 65 mmol atualmente recomendados para pessoas consideradas “sensíveis ao sal” (negros, pessoas idosas ou de meia idade, hipertensos, diabéticos e renais crônicos). Quantidades de sal foram adicionadas às refeições daqueles em uso de dieta com alto teor de sódio com intuito de atingir níveis acima de 250 mmol/d. Peso, PA, MAPA, avaliação bioquímica, velocidade da onda de pulso (PWV), foram determinados antes dos pacientes serem randomizados e no final de cada semana após intervenção dietética. Desenho do estudo Métodos

8 Avaliação laboratorial A análise incluiu : potássio sérico, creatinina, peptídeo natriurético cerebral (BNP), concentrações de aldosterona plasmática e atividade de renina plasmática (PRA). Urina de 24h foi estimada pelo valores de aldosterona (Ualdo), sódio, potássio e creatinina.

9 Métodos Análise de onda de pulso A análise da velocidade da onda de pulso (PWV) aórtica e o ECG foram estimados pelo tipo de onda obtido das artérias carótida e femoral. O desenho das ondas emitidas pelas artérias centrais foram obtidos através do formato de onda e pressões encontradas na artéria radial. Cada ponto de elevação da pressão central aórtica reflete um tipo de onda que é reconhecido por um programa de computador, sendo que o grau de aumento é transformado em um índex (Alx), o qual é quantificado em percentis de pulso pressórico aórtico. O PWV e o Alx são marcadores de resistência arterial.

10 Resultados Treze pacientes foram recrutados e matriculados. Um paciente foi retirado devido ao grande aumento de seus níveis pressóricos quando em uso da dieta hipersódica, totalizando 12 pacientes que completaram o estudo. A idade dos homens variou entre 46 e 65 anos. No geral, os pacientes usavam em média 3,4 +ou- 0,5 drogas anti- hipertensivas (dentre elas: tiazídicos, IECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina). A média da OS foi de 145,8 +ou- 10,8 / 83,9 +ou- 11,2 mmHg. Todos os pacientes já haviam sido orientados por outros profissionais anteriormente a diminuir a quantidade de sal na dieta. Nenhum deles chegou a procurar um nutricionista para isso. A excreção de sódio urinário no pacientes em dieta hipossódica foi de 46,1 +ou- 26,8 (72,9-19,3) comparados aos 252,2 +ou- 64,6 (316,8-187,6) mmol em 24h naqueles em dieta hipersódica, confirmando com sucesso as diferenças esperadas com a redução da ingestão de sódio na dieta.

11 Houve uma redução significativa na atividade da renina plasmática, peso corporal e do clearence de creatinina(queda significativa) em contraste com o aumento do peptídeo natriurético cerebral, devido a baixa ingesta de sódio na dieta. Quando as PAS e a PAD foram avaliadas separadamente não houve resultados significativos. Já quando PAS e PAD foram avaliadas em conjunto foram encontrados efeitos significantes com o tratamento. Nas avaliações em consultas fora encontradas reduções nas PAS e PAD de 22,7mmhg e 9,1mmhg, respectivamente em 95% dos pacientes com dieta hipossódica, comparada àqueles em uso de dieta oposta. A diminuição da PA observada ambulatorialmente foi persistente durante todo o período de 24 horas Resultados

12 AIX e PWV diminuíram nos pacientes com baixa ingesta de sódio em relação àqueles com alta ingesta. As reduções do BNP, do peso corporal, e clearance creatinina e os aumentos PRA na dieta hipossódica são indicativos de uma redução no volume intravascular. As reduções no AIX e PWV na dieta hipossódica tendem a apoiar a hipótese de melhoria (redução) da rigidez vascular. Os resultados acima não foram ajustados para múltiplos testes e, portanto, há a probabilidade de cometer algum tipo de erro. Para verificar a veracidade destes resultados, foi realizada uma etapa de correção onde 20 variáveis foram testadas (Tabela 2). Depois da correção o peso corporal, o potássio sérico, PRA, UAldo, K urinário, clearance de creatinina, e a PA diastólica não foram mais significativos. No entanto, a PA sistólica ambulatorial e todos as medições MAPA permaneceram significativos.

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14 Discussão Este é o primeiro estudo a avaliar os efeitos da dieta hipossódica em pacientes com hipertensão resistente. Dieta com restrição de sal reduziu substancialmente a PA, tanto nas consultas como na monitorização durante 24h. O grau de redução da PA induzida por restrição de sal na dieta, neste grupo de indivíduos com hipertensão resistente é consideravelmente maior do que as reduções observadas em populações normotensas ou em coortes de hipertensos em geral. Esses resultados demonstram que o excesso na ingestão de sal contribui significativamente para o aumento dos níveis pressóricos em pacientes com hipertensão resistente.

15 Estudos observacionais de grandes coortes selecionadas indicam uma correlação positiva entre a ingestão de sal na dieta e a PA (INTERSALT Cooperative Study Research). Estudos em populações de hipertensos sugerem uma forte relação entre a gravidade da hipertensão e o sal na dieta. Esta relação é menos evidente em normotensos (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Gavras et al, maior redução da PA foi alcançada com restrição extrema de sal na dieta em combinação terapêutica diurética intensa em indivíduos com PA não-controlada (doses máximas de pelo menos 2 agentes). No estudo atual, observou-se um grau semelhante na redução da PA com restrição menos severa do sódio (50 mmol/24 horas) e com a continuação da hidroclorotiazida na dosagem convencional.

16 Os resultados atuais sugerem que os pacientes com hipertensão arterial resistente são extremamente sensíveis ao sal, manifestando uma redução média na PA da consulta de 22.7/9.1 mmHg em resposta a uma dieta pobre em sal. A magnitude da redução da PA foi confirmada com a demonstração de uma redução da PA pelo MAPA de 20.7/9.6mmHg. Este grau de redução da PA é muito maior do que as reduções observadas anteriormente em indivíduos hipertensos. Ele sugere que os pacientes com hipertensão resistente são particularmente sensíveis ao sal e enfatiza a importância da ingestão de sal na dieta no manejo clínico da hipertensão arterial resistente ( sistema renina- angiotensina-aldosterona?)

17 No presente estudo, os aumentos de PRA e diminuição no BNP, clearance de creatinina e peso corporal durante a restrição de sal na dieta são consistentes com uma redução no volume intravascular. Estes resultados fornecem suporte para a hipótese de que a retenção persistente de líquidos contribui para a resistência ao tratamento com anti-hipertensivos. Retenção de fluido intravascular observada durante o consumo da dieta rica em sal ocorreu em todos os indivíduos que receberam 25 mg de hidroclorotiazida diariamente. Isto sugere que as doses convencionais de hidroclorotiazida, pode não ser suficiente para superar a retenção de líquidos induzida pelo sódio, nesta coorte de pacientes muito sensíveis ao sal.

18 No estudo atual, também foi demonstrado uma tendência para a redução da rigidez vascular na dieta com baixa ingesta de sódio, conforme indicado pela redução da VOP e AIX. Pontos Fortes do presente estudo incluem a utilização da MAPA e confirmação da adesão da dieta através da medição da excreção de sódio na urina de 24h. Pontos Fracos incluem a avaliação de um pequeno número de indivíduos, a administração oculta de sal na dieta e a curta duração dos períodos de tratamento dietético. Houve um aumento discreto na excreção de potássio urinário durante a dieta baixa em sódio em comparação com a dieta rica em sal (diferença de 11,4 mmol / d). A diferença pode ter sido relacionada a up-regulation do sistema renina-angiotensina- aldosterona durante a ingestão de sal.

19 Um importante fator clínico que deve ser levado em consideração é que o atual grau de restrição de sódio das refeições não pode ser alcançado ou mantidos pelos pacientes que consomem refeições prontas de restaurantes (75% da ingestão diária de sódio nos países ocidentalizados é de sal adicionado durante o processamento comercial de alimentos ou durante a preparação dos alimentos por restaurantes). Todos os indivíduos incluídos no estudo relataram ter sido previamente avisados para reduzir o sal na dieta. Todos relataram ter feito isso. No entanto, a excreção de sódio na urina de 24h foi em média de195 mmol/24 horas, correspondendo à ingestão de 11,6 g de sal por dia. Embora a análise atual ter sido limitada a um pequeno número de indivíduos, esta quantidade de ingestão de sal é semelhante ao observado na análise de 274 pacientes com hipertensão resistente, em quem a excreção urinária de sódio durante a ingestão de sua dieta normal é em média 187 mmol/24h ou 11 g de sal. Estes resultados indicam que, apesar de terem relatado uma dieta com restrição de sal, esses pacientes continuavam a ingerir um alto teor de sal.

20 Em resumo, o presente estudo demonstra que a alta ingestão de sal na dieta é uma causa importante de hipertensão resistente. Esse efeito está relacionado ao excesso de retenção de líquidos intravascular, que persiste apesar do uso convencional de tiazídicos. Estes dados enfatizam que a gestão clínica de pacientes com hipertensão resistente deve incluir restrição de sal na dieta intensiva. O grau de restrição de sal necessário para superar a resistência às terapias farmacológicas precisa ser definido, mas é improvável que seja realizado sem consulta dietética.

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22 Perspectiva Estudos observacionais e ensaios clínicos realizados na população em geral indicam que uma maior ingestão de sal está associado com aumento da PA. O presente estudo estende os resultados demonstrando que a ingestão de sal na dieta contribui de forma importante para o desenvolvimento de hipertensão resistente. Estes dados demonstram que pacientes com hipertensão resistente se beneficiam da restrição intensiva de sal na dieta e recomendações específicas em dieta quanto a orientações sobre a ingestão de sal para o tratamento da hipertensão resistente.


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