Doenças inflamatórias intestinais

Apresentação em tema: "Doenças inflamatórias intestinais"— Transcrição da apresentação:

1 Doenças inflamatórias intestinais

2 Reto

3 Ângulo esplênico

4 Cólon transverso

5 Válvula ileocecal

6 Doenças inflamatórias intestinais
RETOCOLITE ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN

7 Retocolite Ulcerativa

8 Reto

9 Colite ulcerativa

10 Retocolite ulcerativa
Definição: Doença crônica de etiologia desconhecida multifatorial Inflamação da mucosa e submucosa do cólon esquerdo e reto: eventualmente todo cólon Doença crônica, com surtos de exacerbação e remissão Principais sintomas : hematoquesia e diarréia

11 Epidemiologia Ocorrência mundial
Incidência: 3 – 20 novos ano : habitantes Prevalência: : habitantes Acomete ambos os sexos, predomina nas mulheres Homens: bimodal anos e anos Mulheres: anos Brancos e jovens

12 Quadro Clínico Depende da extensão e da intensidade das lesões
Inicio: pode ser insidioso ou abrupto Evolução: crônica com exacerbações e acalmia Sintoma predominante: diarréia, muco, pus e sangue Fase aguda: febre, perda de peso, cólicas

13 CLASSIFICAÇÃO: Truelove e Witts: (1 ) Leve ( 2) Moderada. ( 3 ) Grave

14 Classificação Leve: Diarréia de fezes formadas ou pastosas, com até 5 evacuações por dia, com períodos de acalmia espontâneos ou induzidos, anemia discreta, lesões endoscópicas ou radiológicas pouco extensas, resposta favorável ao tratamento clínico. Capacidade laborativa: preservada ( estado geral sem alterações)

15 Classificação Moderada:
Evacuações liquidas ou pastosas com sangue muco ou pus, evacuações dia. Períodos de acalmia: raros. Extensão ou intensidade: média (Endoscopia ou radiologia). Resposta ao tratamento: favorável. Capacidade laborativa: diminuída

16 Classificação Grave: Estado geral: comprometido
Evacuações ao dia: incontáveis, muco, pus e sangue, Febre, dor abdominal, tenesmo, astenia, anemia, Emagrecimento, proteinopenia e desidratação. Extensão e intensidade das lesões: acentuada (Rx e endoscopia). Resposta ao tratamento clínico: baixa Pode surgir complicações – Estenoses, hemorragias maciças, megacolon toxico,perfuração e complicações sistêmicas graves.

17 Forma leve ou moderada: pode ser normal
Exame físico Deverá ser cuidadoso nas pesquisas de manifestações extra-intestinais (aftas, pioderma, artrite, uveite, etc). Forma leve ou moderada: pode ser normal Doença grave: Febre, taquicardia e desidratação, pensar nas complicações como: megacolon tóxico, perfuração intestinal, etc

18 Manifestações Extra-Intestinais
Artrites e artralgias: mais freqüentes (10 a 20%) joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos Pele e mucosa oral: (4 a 20%): aftas oculares: (1 a 10%): uveítes e irites. Geral: pioderma gangrenoso Alterações sistêmicas: febre, taquicardia, desidratação

19 Laboratório Objetivo: grau de atividade e resposta terapêutica
Hemograma: anemia ferropriva, leucocitose, aumento das plaquetas, hipoalbuminemia, aumento do VHS, PCR e mucoproteinas Distúrbios eletrolíticos: sobretudo nas formas graves

20 Diagnóstico História clássica , achados laboratoriais,
radiológicos, endoscópicos e anatomopatológicos

21 Diagnóstico radiológico
Raio X simples Enema Opaco com duplo contraste

22 Diagnóstico Radiológico
Rx simples :deverá sempre ser realizado nos pacientes nas formas graves da doença. Achados = encurtamento do órgão, perda das haustrações e ocasionalmente alterações grosseiras do relevo mucoso. Complicações = dilatação no megacolon tóxico, pneumoperitônio.

23 RCUI

24 Diagnostico Radiológico
Enema opaco de duplo contraste = Estabelecer o diagnóstico, avaliar a extensão da lesão Achados = Aspecto granuloso da mucosa, erosões, ulcerações (imagens de papel rasgado )

25 Diagnóstico Endoscopico
Retossigmoidoscopia Colonoscopia

26 ACHADOS ENDOSCÓPICOS Lesões precoces: Edema e apagamento do padrão vascular Fase avançada: Friabilidade da mucosa, sangramento fácil, exudato mucopurulento, sangue, erosões, ulcerações superficiais e pesudopolipos Reto

27 Diagnóstico Endoscópico
:Fase avançada: Cólon rígido, encurtado, ausência de haustrações(tubular) e das flexuras hepáticas e esplenicas Cólon transverso

28 Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn, 15% indiferenciados Síndrome de má absorção Doenças infecciosas e parasitárias Colite isquêmica Colite actínica Síndrome do cólon irritável Outras

29 Fatores Imunológicos 1. Doenças imunológicas associadas: lúpus, anemia hemolítica auto-imune, uveite, hepatite crônica ativa, tireoidite. 2. Resposta positiva aos corticóides. 3. Principais elementos imunológicos encontrados: Anticorpos contra células epiteliais( anticólon). Anticorpos contra antígenos específicos do cólon. anticorpos contra antígenos epiteliais purificados. Anticorpos contra linfócitos. Citotoxicidade contra células epiteliais colonicas

30 Anatomopatológico Microscopia: Fase ativa. Infiltrado inflamatório agudo e crônico da mucosa. Perda da arquitetura das criptas, abscessos. Depleção de células caliciformes com congestão, edema e hemorragias focais e ulcerações. Casos graves: úlceras profundas, dilatação vascular.

31 Anatomopatológico Microscopia: Fase em resolução.
Diminuição do infiltrado inflamatorio. Restauração das células caliciformes e do epitelio.

32 Anatomopatologia Microscopia: Fase quiescente :
1) Encurtamento e ramificações das criptas. 2)Atrofia da mucosa. 3) Espessamento da muscular mucosa. Macroscopia : mucosa normal ou atrófica

33 Risco de Câncer Doença pré-maligna:
Fatores: duração e extensão da doença Displasias intraepiteliais que evoluem para carcinoma Monitoramento com endoscopia e biópsia Distinção com alterações regenerativas: difícil

34 Risco de câncer Biópsia distante das úlceras: cada 2 anos
Risco após 10 anos: indicação cirúrgica 34% se malignizam após 25 anos 43% se iniciou antes de 25 anos de idade Prognóstico do câncer é sombrio = taxa de sobrevida em 5 anos: 41,7%

35 Tratamento clínico medidas gerais
Dieta: Obsti.ante, Evitar alimentos irritantes ou apimentados, frutas laxativas, raízes vegetais, e carboidratos produtores de gás (leite e grãos em geral)

36 Medidas gerais Antidiarréicos e antiespasmódicos:
intensidade moderada (com cautela) Evitar nos casos graves Contra- indicados : AAS e AINS: Antibióticos: casos moderados e graves (ciprofloxacina)

37 Medidas gerais Tranqüilizantes e Antidepressivos:
Manifestações ansiedade: benzodiazepínicos Depressão: antidepressivos (tricíclicos)

38 Manutenção e remissão SULFASSALAZINA:
Sulfapiridina + ácido- 5-aminossalicílico (5-ASA). Dose inicial: até 2- 4 gramas/dia Manutenção: 1 –2 gramas/dia Tempo de uso: 3 – 4 anos após a última crise Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, desconforto abdominal e cefaléia ( sulfa) Usa-se muito mais a MESALAZINA

39 Corticóides Mais efetiva na fase aguda
Não pode ser usada para manutenção – efeitos colaterais Prednisona: mg Dilatação tóxica: mg Dose mínima de manutenção : 10 mg Proctosigmóidite: Enema de retenção

40 Imunomoduladores Azatioprina / 6-mercaptopurina:
Casos refratários aos corticóides, Inibe função dos linfícitos T, Podem induzir pancreatite em 3-15% casos Ciclosporina: EV nos casos agudos graves Metrotrexate: em teste Tacrolimus e micofenolato mofertil = Ñão tem ainda resultados conclusivos

41 Complicações: Colite Fulminante
Quadro agudo e grave: com febre, sangramento, perda de peso , dor abdominal e distensão Diagnóstico: clínico e raio X simples do abdômen Tratamento é clínico: controlar a colite, prevenir perfuração, e dilatação tóxica , hemotransfusão, rehidratação, antibióticos, corticóides

42 Colite Fulminante Indicação cirúrgica:
Deterioração evidente do estado geral Choque endotóxico Dor abdominal severa e localizada Perfuração livre ou peritonite localizada Estado tóxico associado com hemorragia maciça Conduta: COLECTOMIA TOTAL

43 Tratamento cirúrgico: indicações
Intratabilidade clínica: risco vida, apesar do tratamento Complicações agudas: sangramento, megacólon e perfuração Risco de Câncer: inicio na juventude, extensa e mais de 10 anos Retardo de desenvolvimento somático nas crianças Complicações extra-intestinais: reforço às indicações

44 Doença de Crohn

45 Reto

46 Doença de Crohn

47 Doença de Crohn

48 Definição A doença de Crohn é caracterizada por processo inflamatório crônico de natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo não só a mucosa como também a parede intestinal, o mesentério e os gânglios linfáticos. Ocorre de forma descontinua, em qualquer região do trato gastrointestinal, desde a boca até o anus.

49 Epidemiologia Incidência aumentou nos últimos 20 anos
pico: 20 anos e 40 anos e menor 60-80anos Não existe diferença nos sexos Maior em judeus, brancos Pessoas da mesma família: irmãos é 30X maior Incidência elevada: EUA, Europa Brasil, sem dados estatísticos

50 Patologia Ulcerações (lineares):
submucosa e muscular, podem formar canais intramurais Serosite: inflamação da serosa com aderências as alças vizinhas com formação de fístulas com : intestino, bexiga, reto, pele, perineo e intraperitoneal

51 Anatomopatologia Todas as camadas:
processo inflamatório mais intenso na submucosa, leucócitos, histiócitos e plasmócitos Granulomas com células gigantes sem caseificação (caracteristico da DC). Lesões descontínuas: segmentos sãos / doentes

52 Quadro Clínico É muito variável, depende da duração, localização, extensão, atividade da doença e presença ou ausência de complicações.

53 Dor Dor abdominal: o mais importante sintoma.
FID , contínua, noturna, piora com a alimentação, alívio com a defecação pode estar associada a vômitos i Dor periumbilical aliviada com defecação: sugere obstrução parcial

54 Febre 20 a 50% pode ser a única manifestação inicial
Decorrente do processo inflamatório ou complicações (abcessos, fístulas) Temp: < 38,9oC Diagnostico diferencial: febre de origem indeterminada

55 Perda de peso Causas: Redução ingesta pelo temor da dor (casos de estenose), Perda protéica pela mucosa lesada, Estado de catabolismo: febre, atividade mantida da doença Crianças: maiores repercussões, déficit pondero esta- tural, retardo da maturação sexual

56 Quadro Clínico Ileite aguda: semelhante a apendicite
Obstrução, abcesso, megacólon tóxico, fístulas e hemorragia digestiva baixa (rara) Perfuração (3%) Manifestações perianais: fístulas, abcessos, fissuras, estenose e incontinência

57 Manifestações extra-intestinais
Pode acometer todos os sistemas e órgãos Podem preceder, acompanhar ou seguir os sintomas intestinais Etiologia das manifestações extra- intestinais: complexos imunológicos circulantes Órgãos alvo: articulações, pele, mucosas, olhos, fígado e rins

58 Manifestações ósteo-articulares
artralgias, artrite, sinovite, espondilite, sacroileite, osteoartropatia hipertrofica monoartrite ou poliartrite migratória, não destrutivas Redução da densidade óssea: osteopenia, osteoporose, osteomalácia e osteonecrose: dieta inadequada de Ca+, dificiência de vitamina D, excessiva produção de citocinas e uso dos corticóides

59 Manifestações extra-intestinais
Cutâneo-mucosas: eritema nodoso ( mais comum e reflete atividade), úlcera aftosa, eritema multiforme, acne, alopécia, vasculite cutânea, psoríase e pelagra Fígado e vias biliares: 15% alterações das aminotransferase. cirrose biliar, câncer, litíase, hepatite crônica ativa e colangite esclerosante Pâncreas: pancreatite

60 Manifestações extra-intestinais
Renal: GNDA, cálculos, fístulas, hidronefrose Olhos: conjuntivite, episclerite, uveite, irite, etc. Vascular : trombose, embolia,etc. Hematológica: anemia

61 Exame Físico Variável dependente da apresentação, intensidade e
localização Dor a palpação na FID, massa palpável ou não Oclusão ou suboclusão: distensão abdominal Exame anal: lesões perianais:

62 Laboratório Atividade doença e grau de desnutrição
Anemia ferropriva ou megaloblástica leucocitose, linfopenia, bastonetose e trombocitose aumento VHS, PCR e mucoproteínas distúrbios hidroeletrolítcos: Na, K, Ca, Mg, Zn hipoalbuminemia hipovitaminose

63 Raio X Raio X Simples: dilatação intestinal (megacólon) e efeito de massa: oclusão, suboclusão ou abcesso Trânsito intestinal; confirma o local da doença ( jejuno e íleo): mucosa em “paralelepípedo”, estenose, ulcerações e fistulas

64 Raio X Enema com duplo contraste:
Perda das haustrações, ulcerações e encurtamentos, estenoses e lesões em “salto” Ultra-som abdominal e transretal: pode delinear e descriminar massas e abcessos

65 CROHN

66 Endoscopia Colonoscopia Cápsula endoscópica

67 Endoscopia realizada para confirmar o diagnóstico
determinar o local da afecção obter material para anatomopatológico da submucosa (colonoscopia):

68 Endoscopia Colonoscopia : Até o ìleo terminal.
Edema e espessamento da mucosa, úlceras de tamanhos variados e estenose Caracteristica principal: Alterações da mucosa intercaladas com áreas normais

69 Tomografia e ressonância
TC: superior, mostra inflamação do mesentério e abcessos, não faz muita distinção entre os planos musculares RM: Informação mais precisa de fístula e abscesso Laparotomia: Se diagnostico diferencial difícil ou possibilidade de linfoma

70 Diagnóstico diferencial
Afecções íleo-cecais: ileites agudas, adenites mesenté- ricas, hiperplasia nodular linfóide, linfossarcoma, TB e apendicite aguda Doenças colônicas: RCUI, disenteria bacilar ou parasitó- ria, tuberculose e SII Afecções psicogênicas: anorexia nervosa

71 Diagnóstico diferencial
Doenças febris: , brucelose, colagenoses Doenças endócrinas: hipotireoidismo Distúrbios do TGI: gastrenterite, doença celíaca, insuficiência pancreática, úlcera péptica, ileo- duodenites agudas Afecções geniturinárias: infecção urinária Obstrução intestinal

72 Tratamento Não cura, nem altera a história natural ! Objetivos:
Aliviar os sintomas e induzir remissão clínica. Promover a cicatrização da mucosa. Prevenir recaídas. Corrigir deficiências nutricionais. Promoção da qualidade de vida. Diminuição das intervenções cirurgicas. Profilaxia e tratamento do déficit de crescimento na infância e adolescência, garantindo o aporte nutricional

73 Tratamento Nutricional: Corrigir déficit nutricional
Proporcionar fontes energética e protéica Reduzir antígenos dietéticos Aumentar a oferta de glutamina Baixo teor gorduras – inibir síntese de Prostaglandinas

74 Corticóides Age sobre o sistema imune e resposta inflamatória
Induzem a remissão na fase aguda Manutenção: ineficazes Prednisona : 40 –60 mg Deflazacort : 6 a 9 mg Budesonida: 3 mg

75 Aminossalicilatos Sulfasalazina:
( 5-ASA), mais efetivo nas exacerbações agudas. Inicio gradual, atingindo 2 a 4 gramas/dia Mesalazina: sem a sulfa, diminuindo os efeitos colaterais. Dose minima de 2,4 gramas, chegando a 4,8gramas.

76 Antibióticos Usados na doença dos cólons e perianal. Algum efeito
na doença intestinal Alteram a flora e reduzem a estimulação antigênica Metronidazol: 10 a 15 mg/dia Ciprofloxacina: 500 a 750 mg/dia Claritromocina: parece ter efeito promissor

77 Tratamento Probióticos: Lactobacilli, papel imunomodulador
Imunomoduladores: 1 - Azatiprina (6-mercaptopurina) 2 - Ciclosporina A 3 - Interferon 4 - Vacina BCG

78 Novos Agentes Anticorpos Monoclonais Quiméricos:
Anti-TNF – alfa (Infliximabe) : Infusão venosa e regime hospitalar. Melhor resposta em 8 semanas Pode facilita o aparecimento de linfomas Aplicação: 5mg/Kg na semana zero repetir após 2 semanas 4 semanas após a segunda aplicação. Outras aplicações serão realizadas conforme a evolução da doença.

79 Tratamento Cirúrgico:
Reservada para os casos de complicações mecânicas da doença, especialmente obstrução intestinal

80 Doença inflamatória intestinal RCUI CROHN
Diferenciação Distribuição Simétrico Assimétrico Envolvimento Continuo Sempre Excepcional Envolvimento Retal Freqüente Pouco freqüente Padrão Vascular Apagamento Normal Sangramento Comum Raro

81 Doença inflamatória intestinal RCUI CROH N
Diferenciação Granulação Comum Raro Eritema Freqüente Pouco freqüente Edema Presente Friabilidade Incomum Petequias

82 Doença inflamatória intestinal RCUI CROHN
Diferenciação Úlceras superficiais Ocasional Freqüente Úlceras grandes Raro Úlceras profundas Comum Pseudopólipos Paralelepipedo Ausente