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Internal use statement goes here. Biotherapeutics Curso de Novos – Púrpura Trombocitopênica Imune.

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1 Internal use statement goes here. Biotherapeutics Curso de Novos – Púrpura Trombocitopênica Imune

2 Internal use statement goes here. PTI – Púrpura Trombocitopênica Imune Distúrbio hemorrágico adquirido mais frequente na criança Doença auto-limitada Completa resolução em semanas ou meses com ou sem tratamento 30% das PTI agudas evoluem com trombocitopenia persistente Faixa etaria: Mais comum: 18 meses até 6 anos Pode ocorrer em lactentes com 2 a 3 meses e adolescentes Antes dos 2 meses: A c antiplaquetas adquiridos passivamente da mãe com PTI Se sensibilizado por antígeno plaquetário da criança (trombocitopenia aloimune neonatal) PTI clássica não é vista em neonatos. INTRODUÇÃO

3 Internal use statement goes here. Incidência anual: 1 casos por crianças/ano 1 casos por adultos/ano Predomínio de incidência no sexo feminino durante a adolescência Raramente devido exposição a drogas INCIDÊNCIA

4 Internal use statement goes here. QUADRO CLÍNICO Bom estado geral, previamente saudável Subitamente apresenta equimoses e petéquias Às vezes acompanhada de epistaxes e sangramento em mucosa oral Ao exame fisico: S em linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, ou outro sinal sistêmico No hemograma contagem da série branca e vermelha normal para a idade.

5 Internal use statement goes here. História de infecção viral recente ou imunização com vacina de vírus vivo Alguns vírus são associados com PTI Rubéola, varicela, caxumba, citomegalovirus, Epstein-Bar e hepatites. Maioria dos casos: infecção não específica Idade de pico de incidência é de 5 anos Resolução em 6 meses em cerca de 80% dos casos ANAMNESE

6 Internal use statement goes here. PTI aguda: Destruição de plaquetas deriva de anticorpos gerados durante resposta imune à infecção viral ou bacteriana que fariam reação cruzada com antígenos plaquetários. PTI crônica: Consequência de defeito na regulação imune, resultando na geração de anticorpos plaqueta específico, como nas doenças auto-imune. FISIOPATOGENIA Diferenças clínicas e epidemiológicas entre PTI aguda e crônica sugerem mecanismos fisiopatológicos diferentes

7 Internal use statement goes here. PTI- patogênese Defeitos imunes 3 categorias: Defeitos da tolerância central (sistema imune precoce) Bloqueios na diferenciação com anormalidades de linfócitos T e B Defeitos na tolerância periférica resultantes da estimulação imune

8 Internal use statement goes here. Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) Crônica Duração > 6 meses 1 –Mais comum em adultos do que em crianças 2 –Idade Mediana - 56 anos 3 – Mulheres 2x > homens 2 –Remissão espontânea – 2% 1. Shad AT, et al. Pediatr Drugs. 2005;7: Cines DB and Blanchette VS. N Engl J Med. 2002;346: Sandler SG and Tutuncuoglu SO. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:

9 Internal use statement goes here. PTI - Diagnóstico Diagnóstico Clínico PTI Clássica –Esfregaço de sangue periférico revela trombocitopenia, plaquetas de dimensão normal ou grande, glóbulos vermelhos e leucócitos glóbulos brancos com morfologia normal 1 –hemograma completo tipicamente normal 2 Anticorpos antiplaquetas geralmente positivo 2 Aspirado de medula óssea –Aumento do número de megacariócitos 3 1. George JN, et al. Blood. 1996;88: Cines DB and Blanchette VS. N Engl J Med. 2002;346: Karpatkin S. Lancet. 1997;349:

10 Internal use statement goes here. Diagnóstico Diferencial Trombocitopenia induzida por drogas 1 Infecção* 2 Infiltração metastática da medula óssea 2 Síndrome hemolítico-urêmica 2 Púrpura trombocitopênica trombótica 2 Pré-eclâmpsia 3 HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas, baixa contagem de plaquetas), síndrome 3 Anemia aplástica 2 Linfoma 1 Leucemia 1 1. Cines DB and Blanchette VS. N Engl J Med. 2002;346: Shad AT, et al. Pediatr Drugs. 2005;7: George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40. * Mais comum em crianças Associadas à gravidez

11 Internal use statement goes here. Tratamento de Emergência Objetivo: cessação imediata do sangramento IVIG Anti-D Corticosteróide Intravenoso (IV) Terapia combinada Transfusão de plaquetas Trombopoietinas Intervenções Auxiliares 2 Interromper agentes anti -plaquetários Controle da pressão arterial Terapia antifibrinolítica Transfusões 1. George JN, et al. Blood. 1996;88: Cines DB and Bussel JB. Blood. 2005;106:

12 Internal use statement goes here. Imunoglobulina humana Intravenosa em PTI vs. corticosteróides Vantagens IVIG Elevação das plaquetas dentro de 24 horas de tratamento. < risco de cronicidade A alta dosem de IVIg foi comparada com os corticosteroides sistêmicos em estudos multicêntricos randomizados e descobriu-se que oferece uma vantagem clinicamente relevante Episódio agudo- 0,8 a 1 g/ kg de peso no 1º dia e pode ser repetido uma vez no dia 3º ou 0,4 g/ kg de peso (2 a 5 dias). Pré-IVIG Pós-IVIG

13 Internal use statement goes here. Bloqueia destruição das plaquetas cobertas por Ac pelos macrófagos/monócitos Bloqueia receptores Fcg II/III Satura os receptores FcRn aumentando a degradação de auto/aloanticorpos Induz apoptose de células B in vitro Inibe ativação do Complemento e inflamação mediada pelo complemento Inibe a maturação de Células dendríticas Alteração de citoquinas aumentam: IL-10, TGF-B, inibe Il-2, Il-6, IL-1 Neutraliza Ac anti-HLA Ação em células T- modificando a resposta imune IVIG em PTI Mecanismo de Ação

14 Internal use statement goes here. Corticosteróides Mecanismo de ação –Suprime o sistema imune Reduz a destruição de plaquetas recobertas com anticorpos na medula óssea e periférica 1 Inibe a produção de anticorpos 1 Eficácia –Aumenta o número de plaquetas em adultos 2 e crianças 3 Complicações: ulcera peptica, hiperglicemia, insonia, retenção hídrica, alteração humor,hipertensão,aumento risco infecção 1. Stasi R and Provan D. Mayo Clin Proc. 2004;79: Sandler SG and Tutuncuoglu SO. Expert Opin Pharmacother. 2004;5: Shad AT, et al. Pediatr Drugs. 2005;7:

15 Internal use statement goes here. Imunoglobulina anti D Anti-soro policlonal contra o antígeno Rh (D) dos eritrócitos Anticorpos aderidos a eritrócitos Rh(D) + levam a decréscimo na destruição de plaquetas, com pouco ou nenhum efeito no sistema imune Efetividade dependente de baço funcionante em pacientes Rh(D) + Anti D50 mcg/kg/dose única 25 mdg/kg/dia por 2 dias

16 Internal use statement goes here. Anti-D-coated RBC Macrophage Antibody Platelet Fc Receptor Nucleus Granules Anti-D liga-se ao antigeno D dos leucócitos 1 Anti-D–revestido dos leucócitos compete com plaquetas recobertas com anticorpos para remoção pelos macrófagos 1 Eficácia c omparável ao IVIG e aos corticosteróides 2,3 1. Stasi R and Provan D. Mayo Clin Proc. 2004;79: Newman GC, et al. Br J Haematol. 2001;112: Tarantino MD, et al. J Pediatr. 2006;148: Imunoglobulina anti D Mecanismo de ação

17 Internal use statement goes here. Resumo do Tratamento de Primeira Linha Regime de Dose TerapiaAdultosCrianças IVIG g/kg por dia em 4-5 horas x 1-3 dias 0,8 g/kg em 4-5 horas, dose única Anti-D * mcg/kg em 3-5 minutos * mcg/kg em 3-5 minutos Prednisona, Oral mg/kg por dia x dias 1-2 mg/kg por dia x dias 1. Cines DB and Bussel JB. Blood. 2005;106: Stasi R and Provan D. Mayo Clin Proc. 2004;79: Cines DB and Blanchette VS. N Engl J Med. 2002;346: Shad AT, et al. Pediatr Drugs. 2005;7: George JN, et al. Blood. 1996;88:3-40.

18 Internal use statement goes here. Outras modalidades terapêuticas RITUXIMABE Anticorpo monoclonal, anti CD20. Elimina célula B circulante. Normalização 6-12 meses. resposta em adulto – 50%. Efeitos colaterais: raros, relacionados com velocidade de infusão. AZATIOPRINA/6MP Agente imunossupressor citotóxico. Antimetabólico da tiopurina. Pouco usado em criança.

19 Internal use statement goes here. MICOFENOLATO Agente imunossupressor usado para diminuir rejeição em transplantes de órgão sólido. Experiência limitada com crianças com PTI crônica. VINCRISTINA Doses baixas semanais. Experiência em adulto. Outras modalidades terapêuticas


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