DESIDRATAÇÃO.

Apresentação em tema: "DESIDRATAÇÃO."— Transcrição da apresentação:

1 DESIDRATAÇÃO

2 DESIDRATAÇÃO definição
Perda de fluido sem perda de tecidos Em geral – contração do volume extracelular (VEC) em relação à massa celular Pode ser prevenida em até 90% dos casos

3 DESIDRATAÇÃO etiologia
redução da ingestão, aumento de perdas: gastrintestinal, urinária, respiratória ou cutânea

4 ciclo da diarréia, desnutrição, desidratação, óbito
Infecção intestinal óbito Septicemia Fatores de Risco Crianças < 1 ano – 4.0 x Com desnutrição – 4.5 x Sem aleitamento materno Etiologia da diarréia – 3.3 (E coli) 2.5 x Pode ser prevenida em até 90% dos casos

5 Da diarréia à desidratação do óbito – risco relativo
Idade < 6 meses Ecoli enteropatogênica DPC 3o grau Intolerância alimentar Andrade JA et al, 1999

6 19% AMJ Public Heath 1993; 83:

7 % mortalidade em Campinas e Fortaleza
Fonte Ministério da Saúde, 1998

8 70% > cobertura rede saúde ? > cobertura rede esgotos? > Nível educacional ? Conduta na desidratação ? Antunes JLF & Waldman, EA, Bulletin of WHO, 2002

9 Redução de óbitos em diarréia / desidratação, IVAI, desnutrição
OMS / OPAS / UNICEF –1996 (AIDPI) Padronizar ações integradas de avaliação e condutas Diarréia Abordagem dos fatores sócio-econômicos determinantes educação da família para a saúde, aleitamento materno, imunizações, saneamento básico, práticas de higiene pessoal, de conservação de alimentos Diagnóstico e conduta rápidos e eficientes dos distúrbios metabólicos

10 Conduta na desidratação
Conhecimento da composição do LEC Fisiologia do trato gastrintestinal Patogênese da Síndrome diarréica Experiências clínicas

11 Conhecimento da composição do LEC
James Gamble ( ) – início da aplicação da fisiologia à pratica clínica 1912 – mortalidade em diarréia ~80% Métodos quantitativos 7 anos – “Estudo das modificações do LEC no jejum” Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

12 Conhecimento da composição do LEC Dan Darrow (1985 – 1965)
Descreveu a redistribuição da água - modificações dos eletrólitos Definiu a Síndrome da depleção experimental de potássio, início da TRO Adicionou K às soluções de hidratação parenteral fases mais longas de reidratação** Ajustou os requerimentos de água à taxa metabólica (febre e hiperventilação) Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

13 Conhecimento da composição do LEC
Observação no leito Pesquisa experimental Estudos de balanço hidro-eletrolítico Solução de Darrow –Na –122; K – 35; Cl – 104; lactato – 53; Osmol. 314 Médicos devem usar os princípios fisiológicos para guiar a terapêutica Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

14 Conhecimento da composição do LEC
A partir da década de 60 a incidência de diarréia diminui significativamente nos EUA e na Europa Reidratação em 24 a 48 hs, acrescida de líquidos para manutenção Epidemias de cólera e alta letalidade da S. diarréica em países em desenvolvimento

15 DESIDRATAÇÃO fisiologia
Ingestão de 2 litros de líquidos Secreção (gástrica + pancreática + biliar +intestinal)= ~ 7.0 litros Total = 9.0 litros Fezes – 100 a 200 ml (80% absorvido no ID e 20% no IG)

16 Fisiologia - TGI

17 Patogenese Diarréia secretora ativa
- - - Vilosidade Patogenese Diarréia secretora ativa água Luz intestinal Cl Na 3 Na 2 K ATP ADP H+ HCO3 20% AMPc H20 Sangue Ativadores da adenil ciclase: Toxina cólera, E.coli enteropatogênica, Shigella, Salmonela, Campilobacter, sais biliares di-hidroxilados, ácidos graxos hidroxilados K+ 2 CL- Na+ Canal de Cl AMPc, “GMPc”, Ca Cl- 2Na 1GL cripta

18 H2, CO2, ácidos graxos de cadeia curta voláteis e lactato
Patogenese diarréia osmótica Acúmulo de solutos não absorvidos, com poder osmótico, na luz intestinal: Cloro, Carboidratos (CH) CH cólon fermentação H2, CO2, ácidos graxos de cadeia curta voláteis e lactato Pulmões Absorvidos pelo cólon

19 Patogenese diminuição absortiva
Rotavirus – células da placa de Peyer e do topo das vilosidades > velocidade de renovação Elimina o virus mas o epitélio tem < capacidade absortiva

20 Diarréia à desidratação
< absorção de sódio, cloro e água > secreção de cloro e secundariamente de sódio e água Componente osmótico Mecanismos coexistentes

21 Delineamento da solução oral
Estudos de balanço Estudos fisiologia TGI Perdas fecais de água e eletrólitos Papel do transporte acoplado glicose-Na Experiências clínicas em cólera Delineamento da solução oral 1a recomendação OMS -1971 Na – 90 mEq/L K mEq/L Cl – 90 mEq/L HCO3 – 30 mEq/L Glicose - 111mMol/L

22 DESIDRATAÇÃO Prevenção
> ingestão hídrica; - Manutenção da dieta (LM); - Orientação quanto aos sinais de desidratação; - Oferecer SRO a cada evacuação

23 Efeito da TRO – óbitos por diarréia
1980 – principal causa de mortalidade infantil (4.6 milhões / ano) Múltiplas intervenções – TRO – 1979 Década de 80 e até metade da década de 90 – raros estudos com dados específicos 4.6 milhões milhões Brasil, Egito, México, Filipinas

24 TRO - < mortalidade Acessabilidade da solução (OMS / UNICEF)
Prevenção da desidratação Conceito da manutenção da alimentação durante a reidratação (1988) Liberação do volume da solução (1991) Estimativas regionais e globais –1980, 1990 e 1999 Victora CG et al, 2000 Bulletinof WHO

25 DESIDRATAÇÃO Classificação
Hidratado Algum grau Grave Aspecto* Alerta Irritada, com sede Deprimida, comatosa Circulação < 3 s 3 a 10 s >10 s Pulso Cheio Fino Impalpável Elasticidade* Normal Diminuída Idem Olhos* Normais Fundos Fontanela Funda Mucosas Úmidas Secas Sede* Sem sede Ávido Aceita mal Recomendações da AIDPI, 2000

26 Terapêutica da desidratação TRO
Prevenção: - preferir soro comercializado - SAL AÇÚCAR 1 COPO CHEIO DE ÁGUA

27 Terapêutica da desidratação - TRO
Paciente desidratado: - diagnóstico * - usar a SRO recomendada pela OMS - preparo – diluição de 1 pacote dos sais em 1L de água - volume – “ad libitum”, com colher, copo ou seringa (20 a 30 ml/Kg/h ou conforme a tabela)

28 DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO
Idade Até 4 m 4 a 11 m 12 a 23 m 2 a 4 anos Peso (Kg) < 6 6 a < 10 10 a <12 12 – 19 SRO (ml) 400 – 700 700 – 900 SRO Ml/Kg/h 8 a 15 15 a 30 15 a 25 20 a 30 20 a 30 ml/Kg/h Recomendações da AIDPI, 2000

29 Terapêutica da desidratação - TRO
Paciente desidratado: Obs 1- não suspender leite materno 2- outras ofertas –suspensas durante a fase da reidratação (< 8 hs) 3- vômitos são frequentes na primeira hora 4- reavaliação, com peso, a cada 2 hs 5- cálculo da retenção de líquido = [(peso atual-peso inicial)/volume ingerido] x 100 >20%

30 DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO
Alta da TRO Sinais clínicos, ganho de peso esperado Em geral, após 4 a 5 hs Alta com SRO + orientações Retorno em 24 h

31 Terapêutica da desidratação - TRO
2. Paciente desidratado: -falta de ganho ou perda de peso em 2 hs -vômitos persistentes -distensão abdominal intensa -recusa persistente da solução sonda nasogástrica hidratação parenteral Sucesso – 90% dos casos

32 DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO
Contra-indicações iniciais Desidratação grave Crises convulsivas Alteração do nível de consciência Íleo paralítico

33 Hidratação parenteral (HP)
1650 – injeções endovenosas 1832 – Thomas Latta – (50 mEq/l de NaCl e 6 mmol/L bicarbonato) em cólera L / 12 horas!! 1910 –Sellards AW

34 Hidratação parenteral (HP) Hidratação parenteral (HP)
1940 – EUA – método com padronização 1947 a 1962 – médicos americanos da Marinha – Ásia: 3 SF/ 1NaHCO3 2%, com acréscimo de K após 24 hs. Após 1962 se adicionou KCl á fase rápida (Fórmula 5:4:1) 1962 a 1947 – solução de Darrow – crianças

35 1977 – Sperotto G & Carrazza FR – Am J Clin Nutr 30:1447-1456 Treatment of diarrheal dehydration

36 OBJETIVOS Reparar o déficit de água e eletrólitos
Prevenir novo episódio de desidratação Possibilitar alimentação precoce Definir mais precisamente intensidade da desidratação Fase rápida – restauração da perfusão Fase de manutenção – reposição das perdas fisiológicas Fase de reposição – reposição das perdas anormais

37 Definição da intensidade da desidratação
Perda de peso < 5% 5 a <10% >10% Turgor Normal Sinal da prega Idem Mucosa Pouco úmida Seca Ressecada Fontanela Pouco funda Deprimida Muito deprimida Olhos Pouco encovados Encovados Pulso Fino Impalpável Diurese < << Oligo/anúria PAS Perfusão >

38 Fase rápida Intensidade da desidratação – volume e tempo de infusão
Perdas Volume (ml/Kg) Ml/Kg/h 5% 50 25 10% 100 15% 150 >50 Reavaliação clínica a cada hora !

39 Fase rápida Solução de infusão independe do tipo de desidratação, do estado nutricional SF / SG 5% - concentração final do sódio 77mEq/L e a da glicose = 2,5% Exceções: Na < 120 mEq/L; pH <7,1 É possível acrescentar K à fase rápida, na concentração de 1,5 mEq/ 100ml de solução, mesmo com infusão a 50 ml/Kg/h

40 Fase rápida Hiponatremia grave
Suspeita clínica : sinais evidentes de contração de volume, desnutrição grave, hipoatividade – dosar natremia ? Solução de NaCl a 3% = 0.5 mEq/ml Volume – sem natremia – 6 a 12ml/Kg em 1 hora = correção de a 10 mEq Ou (Naf – Nai)x0.6.Peso (Kg)

41 Fase rápida Acidose grave - Hiperventilação evidente
Substituir 1/3 da oferta de SF, na fase rápida, por bicarbonato*: Exemplo - Fase rápida de 60 ml/Kg- 30 SF/ 30 SG 5% 1/3 de 30 = 10 ml/Kg com solução de bicarbonato de sódio a 1.4% (330mOsm/L; 0.15 mEq/L)! Soluções comumente disponíveis: 8.4% e 10% (com 1.0 ou 1.2 mEq/ml, respectivamente). Portanto necessitam de diluição prévia!

42 Fase rápida Fim da fase rápida: Melhora clínica Diurese abundante

43 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA
FASE DE REPARAÇÃO ESQUEMA RÁPIDO X ESQUEMA LENTO HIDRATAÇÃO EM HIDRATAÇÃO EM h h REALIMENTAÇÃO JEJUM DE PRECOCE ( 8h ) h MORBIDADE E MORTALIDADE MAIORES SPEROTTO , 1981 HOLLIDAY et al, 1999

44 Fase manutenção HOLLIDAY & SEGAR, 1957 PESO ATIVIDADE METABÓLICA ATÉ 10 kg cal/kg/ dia kg cal cal/kg/dia ( > 10 kg) > 20 kg cal cal/kg/dia ( > 20 kg) Eletrólitos: Na mEq/100 ml K ,5 mEq/ 100 ml Soro glicosado a 10 %: máximo de infusão de glicose 0,5 g/kg/hora Esta fase deve ser calculada junto com a de perdas anormais

45 Fase reposição Avaliar no final a taxa de infusão de glicose
ESTIMAR PERDAS DIARRÉIA: leve, moderada ou grave 2O, 40 ou 60 ml/kg/dia - SF / SG5% (1:1) há casos com perdas de até ml/kg/dia (SF/SG a 2:1 pode ser necessário) PESO SERIADO SINAIS CLÍNICOS Perspiração insensível FEBRE: cada grau > 37,5 0C ;  10ml/Kg/dia TAQUIPNÉIA – SF/SG Avaliar no final a taxa de infusão de glicose que não deve exceder a 0.5 g/Kg/hora