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DESIDRATAÇÃO. DESIDRATAÇÃO definição Perda de fluido sem perda de tecidos Em geral – contração do volume extracelular (VEC) em relação à massa celular.

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1 DESIDRATAÇÃO

2 DESIDRATAÇÃO definição Perda de fluido sem perda de tecidos Em geral – contração do volume extracelular (VEC) em relação à massa celular Pode ser prevenida em até 90% dos casos

3 DESIDRATAÇÃO etiologia redução da ingestão, aumento de perdas: gastrintestinal, urinária, respiratória ou cutânea

4 ciclo da diarréia, desnutrição, desidratação, óbito Desnutrição Desidratação Infecção intestinal óbito Septicemia Crianças < 1 ano – 4.0 x Com desnutrição – 4.5 x Sem aleitamento materno Etiologia da diarréia – 3.3 (E coli) 2.5 x Pode ser prevenida em até 90% dos casos Fatores de Risco

5 Da diarréia à desidratação do óbito – risco relativo Idade < 6 meses Idade < 6 meses Ecoli enteropatogênica Ecoli enteropatogênica DPC 3o grau DPC 3o grau Intolerância alimentar Intolerância alimentar Andrade JA et al, 1999

6 19% AMJ Public Heath 1993; 83:

7 % mortalidade em Campinas e Fortaleza Fonte Ministério da Saúde, 1998

8 70% > cobertura rede saúde ? > cobertura rede esgotos? > Nível educacional ? Conduta na desidratação ? Antunes JLF & Waldman, EA, Bulletin of WHO, 2002

9 Redução de óbitos em diarréia / desidratação, IVAI, desnutrição OMS / OPAS / UNICEF –1996 (AIDPI) OMS / OPAS / UNICEF –1996 (AIDPI) Padronizar ações integradas de avaliação e condutas Padronizar ações integradas de avaliação e condutas Diarréia Abordagem dos fatores sócio-econômicos determinantes Abordagem dos fatores sócio-econômicos determinantes educação da família para a saúde, aleitamento materno, imunizações, saneamento básico, práticas de higiene pessoal, de conservação de alimentos Diagnóstico e conduta rápidos e eficientes dos distúrbios metabólicos Diagnóstico e conduta rápidos e eficientes dos distúrbios metabólicos

10 Conduta na desidratação Conhecimento da composição do LEC Conhecimento da composição do LEC Fisiologia do trato gastrintestinal Fisiologia do trato gastrintestinal Patogênese da Síndrome diarréica Patogênese da Síndrome diarréica Experiências clínicas Experiências clínicas

11 Conhecimento da composição do LEC James Gamble ( ) – início da aplicação da fisiologia à pratica clínica James Gamble ( ) – início da aplicação da fisiologia à pratica clínica 1912 – mortalidade em diarréia ~80% 1912 – mortalidade em diarréia ~80% Métodos quantitativos Métodos quantitativos 7 anos – Estudo das modificações do LEC no jejum 7 anos – Estudo das modificações do LEC no jejum Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

12 Conhecimento da composição do LEC Dan Darrow (1985 – 1965) Descreveu a redistribuição da água - modificações dos eletrólitos Descreveu a redistribuição da água - modificações dos eletrólitos Definiu a Síndrome da depleção experimental de potássio, início da TRO Definiu a Síndrome da depleção experimental de potássio, início da TRO Adicionou K às soluções de hidratação parenteral fases mais longas de reidratação** Adicionou K às soluções de hidratação parenteral fases mais longas de reidratação** Ajustou os requerimentos de água à taxa metabólica (febre e hiperventilação) Ajustou os requerimentos de água à taxa metabólica (febre e hiperventilação) Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

13 Conhecimento da composição do LEC Observação no leito Pesquisa experimental Estudos de balanço hidro-eletrolítico Solução de Darrow –Na –122; K – 35; Cl – 104; lactato – 53; Osmol. 314 Médicos devem usar os princípios fisiológicos para guiar a terapêutica Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

14 Conhecimento da composição do LEC A partir da década de 60 a incidência de diarréia diminui significativamente nos EUA e na Europa A partir da década de 60 a incidência de diarréia diminui significativamente nos EUA e na Europa Reidratação em 24 a 48 hs, acrescida de líquidos para manutenção Reidratação em 24 a 48 hs, acrescida de líquidos para manutenção Epidemias de cólera e alta letalidade da S. diarréica em países em desenvolvimento Epidemias de cólera e alta letalidade da S. diarréica em países em desenvolvimento

15 DESIDRATAÇÃO fisiologia Ingestão de 2 litros de líquidos Secreção (gástrica + pancreática + biliar +intestinal)= ~ 7.0 litros Total = 9.0 litros Fezes – 100 a 200 ml (80% absorvido no ID e 20% no IG)

16 Fisiologia - TGI

17 - - - Vilosidade Patogenese Diarréia secretora ativa água Luz intestinal Cl Na 3 Na 2 K ATP ADP H+ HCO 3 20% AMPc Na Cl H20 Sangue Ativadores da adenil ciclase: Toxina cólera, E.coli enteropatogênica, Shigella, Salmonela, Campilobacter, sais biliares di-hidroxilados, ácidos graxos hidroxilados K+ 2 CL- Na+ Canal de Cl AMPc, GMPc, Ca Cl- 3 Na 2 K 2Na 1GL cripta

18 Patogenese diarréia osmótica Acúmulo de solutos não absorvidos, com poder osmótico, na luz intestinal: Cloro, Carboidratos (CH) CH cólon fermentação H2, CO2, ácidos graxos de cadeia curta voláteis e lactato Pulmões Absorvidos pelo cólon

19 Patogenese diminuição absortiva Rotavirus – células da placa de Peyer e do topo das vilosidades > velocidade de renovação Elimina o virus mas o epitélio tem < capacidade absortiva

20 Diarréia à desidratação < absorção de sódio, cloro e água < absorção de sódio, cloro e água > secreção de cloro e secundariamente de sódio e água > secreção de cloro e secundariamente de sódio e água Componente osmótico Componente osmótico Mecanismos coexistentes Mecanismos coexistentes

21 Estudos de balançoEstudos fisiologia TGI Perdas fecais de água e eletrólitos Papel do transporte acoplado glicose-Na Experiências clínicas em cólera Delineamento da solução oral 1 a recomendação OMS Na – 90 mEq/L K - 20 mEq/L Cl – 90 mEq/L HCO 3 – 30 mEq/L Glicose - 111mMol/L

22 DESIDRATAÇÃO Prevenção > ingestão hídrica; > ingestão hídrica; - Manutenção da dieta (LM); - Manutenção da dieta (LM); - Orientação quanto aos sinais de desidratação; - Orientação quanto aos sinais de desidratação; - Oferecer SRO a cada evacuação - Oferecer SRO a cada evacuação

23 Efeito da TRO – óbitos por diarréia 1980 – principal causa de mortalidade infantil 1980 – principal causa de mortalidade infantil (4.6 milhões / ano) Múltiplas intervenções – TRO – 1979 Múltiplas intervenções – TRO – 1979 Década de 80 e até metade da década de 90 – raros estudos com dados específicos Década de 80 e até metade da década de 90 – raros estudos com dados específicos 4.6 milhões 1.5 milhões 4.6 milhões 1.5 milhões Brasil, Egito, México, Filipinas Brasil, Egito, México, Filipinas

24 TRO - < mortalidade Acessabilidade da solução (OMS / UNICEF) Acessabilidade da solução (OMS / UNICEF) Prevenção da desidratação Prevenção da desidratação Conceito da manutenção da alimentação durante a reidratação (1988) Conceito da manutenção da alimentação durante a reidratação (1988) Liberação do volume da solução (1991) Liberação do volume da solução (1991) Estimativas regionais e globais –1980, 1990 e 1999 Estimativas regionais e globais –1980, 1990 e 1999 Victora CG et al, 2000 Bulletinof WHO

25 DESIDRATAÇÃO Classificação Hidratado Algum grau Grave Aspecto*Alerta Irritada, com sede Deprimida, comatosa Circulação < 3 s 3 a 10 s >10 s PulsoCheioFinoImpalpável Elasticidade*NormalDiminuídaIdem Olhos*NormaisFundosIdem FontanelaNormalFundaIdem MucosasÚmidasSecasIdem Sede* Sem sede Ávido Aceita mal Recomendações da AIDPI, 2000

26 Terapêutica da desidratação TRO 1. Prevenção: - preferir soro comercializado - preferir soro comercializado - SAL AÇÚCAR 1 COPO CHEIO DE ÁGUA

27 Terapêutica da desidratação - TRO Paciente desidratado: - diagnóstico * - diagnóstico * - usar a SRO recomendada pela OMS - usar a SRO recomendada pela OMS - preparo – diluição de 1 pacote dos sais em 1L de água - preparo – diluição de 1 pacote dos sais em 1L de água - volume – ad libitum, com colher, copo ou seringa (20 a 30 ml/Kg/h ou conforme a tabela) - volume – ad libitum, com colher, copo ou seringa (20 a 30 ml/Kg/h ou conforme a tabela)

28 DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO Recomendações da AIDPI, 2000 Idade Até 4 m 4 a 11 m 12 a 23 m 2 a 4 anos Peso (Kg) < 6 6 a < a <12 12 – 19 SRO (ml) – – SRO Ml/Kg/h 8 a a a a a 30 ml/Kg/h

29 Terapêutica da desidratação - TRO Paciente desidratado: Obs 1- não suspender leite materno Obs 1- não suspender leite materno 2- outras ofertas –suspensas durante a fase da reidratação (< 8 hs) 2- outras ofertas –suspensas durante a fase da reidratação (< 8 hs) 3- vômitos são frequentes na primeira hora 3- vômitos são frequentes na primeira hora 4- reavaliação, com peso, a cada 2 hs 4- reavaliação, com peso, a cada 2 hs 5- cálculo da retenção de líquido = [(peso atual- peso inicial)/volume ingerido] x cálculo da retenção de líquido = [(peso atual- peso inicial)/volume ingerido] x 100 >20%

30 DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO Alta da TRO - - Sinais clínicos, ganho de peso esperado - - Em geral, após 4 a 5 hs - - Alta com SRO + orientações - - Retorno em 24 h

31 Terapêutica da desidratação - TRO 2. Paciente desidratado: -falta de ganho ou perda de peso em 2 hs -falta de ganho ou perda de peso em 2 hs -vômitos persistentes -vômitos persistentes -distensão abdominal intensa -distensão abdominal intensa -recusa persistente da solução -recusa persistente da solução sonda nasogástrica hidratação parenteral sonda nasogástrica hidratação parenteral Sucesso – 90% dos casos

32 DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO Contra-indicações iniciais Desidratação grave - -Crises convulsivas - -Alteração do nível de consciência - -Íleo paralítico

33 Hidratação parenteral (HP) 1650 – injeções endovenosas 1650 – injeções endovenosas 1832 – Thomas Latta – (50 mEq/l de NaCl e 6 mmol/L bicarbonato) em cólera - 10L / 12 horas!! 1832 – Thomas Latta – (50 mEq/l de NaCl e 6 mmol/L bicarbonato) em cólera - 10L / 12 horas!! 1910 –Sellards AW 1910 –Sellards AW

34 Hidratação parenteral (HP) 1940 – EUA – método com padronização 1940 – EUA – método com padronização 1947 a 1962 – médicos americanos da Marinha – Ásia: 1947 a 1962 – médicos americanos da Marinha – Ásia: 3 SF/ 1NaHCO 3 2%, com acréscimo de K após 24 hs. 3 SF/ 1NaHCO 3 2%, com acréscimo de K após 24 hs. Após 1962 se adicionou KCl á fase rápida (Fórmula 5:4:1) Após 1962 se adicionou KCl á fase rápida (Fórmula 5:4:1) 1962 a 1947 – solução de Darrow – crianças 1962 a 1947 – solução de Darrow – crianças

35 1977 – Sperotto G & Carrazza FR – Am J Clin Nutr 30: Treatment of diarrheal dehydration

36 OBJETIVOS Reparar o déficit de água e eletrólitos Prevenir novo episódio de desidratação Possibilitar alimentação precoce Definir mais precisamente intensidade da desidratação Fase rápida – restauração da perfusão Fase de manutenção – reposição das perdas fisiológicas Fase de reposição – reposição das perdas anormais

37 Definição da intensidade da desidratação1o2o3o Perda de peso < 5% 5 a <10% >10% TurgorNormal Sinal da prega Idem Mucosa Pouco úmida SecaRessecada Fontanela Pouco funda Deprimida Muito deprimida Olhos Pouco encovados EncovadosIdem PulsoNormalFinoImpalpável Diurese<<

38 Fase rápida Intensidade da desidratação – volume e tempo de infusão Perdas Volume (ml/Kg) Ml/Kg/h 5% % %150>50 Reavaliação clínica a cada hora !

39 Fase rápida Solução de infusão independe do tipo de desidratação, do estado nutricional SF / SG 5% - concentração final do sódio 77mEq/L e a da glicose = 2,5% Exceções: Na < 120 mEq/L; pH <7,1 É possível acrescentar K à fase rápida, na concentração de 1,5 mEq/ 100ml de solução, mesmo com infusão a 50 ml/Kg/h

40 Fase rápida Hiponatremia grave Hiponatremia grave Suspeita clínica : sinais evidentes de contração de volume, desnutrição grave, hipoatividade – dosar natremia ? Suspeita clínica : sinais evidentes de contração de volume, desnutrição grave, hipoatividade – dosar natremia ? Solução de NaCl a 3% = 0.5 mEq/ml Solução de NaCl a 3% = 0.5 mEq/ml Volume – sem natremia – 6 a 12ml/Kg em 1 hora Volume – sem natremia – 6 a 12ml/Kg em 1 hora = correção de 5 a 10 mEq = correção de 5 a 10 mEq Ou (Naf – Nai)x0.6.Peso (Kg) Ou (Naf – Nai)x0.6.Peso (Kg)

41 Fase rápida Acidose grave - Hiperventilação evidente Acidose grave - Hiperventilação evidente Substituir 1/3 da oferta de SF, na fase rápida, por bicarbonato*: Substituir 1/3 da oferta de SF, na fase rápida, por bicarbonato*: Exemplo - Fase rápida de 60 ml/Kg- 30 SF/ 30 SG 5% Exemplo - Fase rápida de 60 ml/Kg- 30 SF/ 30 SG 5% 1/3 de 30 = 10 ml/Kg com solução de bicarbonato de sódio a 1.4% (330mOsm/L; 0.15 mEq/L)! Soluções comumente disponíveis: 8.4% e 10% (com 1.0 ou 1.2 mEq/ml, respectivamente). Portanto necessitam de diluição prévia! Portanto necessitam de diluição prévia!

42 Fase rápida Fim da fase rápida: Melhora clínica Diurese abundante

43 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA FASE DE REPARAÇÃO ESQUEMA RÁPIDO X ESQUEMA LENTO HIDRATAÇÃO EM h h REALIMENTAÇÃO JEJUM DE PRECOCE ( 8h ) h MORBIDADE E MORTALIDADE MAIORES SPEROTTO, 1981 HOLLIDAY et al, 1999

44 Fase manutenção HOLLIDAY & SEGAR, 1957 PESO ATIVIDADE METABÓLICA ATÉ 10 kg cal/kg/ dia kg cal + 50 cal/kg/dia ( > 10 kg) > 20 kg cal + 20 cal/kg/dia ( > 20 kg) Eletrólitos: Na mEq/100 ml K ,5 mEq/ 100 ml Soro glicosado a 10 %: máximo de infusão de glicose 0,5 g/kg/hora Esta fase deve ser calculada junto com a de perdas anormais

45 Fase reposição ESTIMAR PERDAS DIARRÉIA: leve, moderada ou grave 2O, 40 ou 60 ml/kg/dia - SF / SG5% (1:1) há casos com perdas de até ml/kg/dia (SF/SG a 2:1 pode ser necessário) PESO SERIADO SINAIS CLÍNICOS Perspiração insensível FEBRE: cada grau > 37,5 0 C ; 10ml/Kg/dia TAQUIPNÉIA – SF/SG Avaliar no final a taxa de infusão de glicose que não deve exceder a 0.5 g/Kg/hora


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