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EXAMES DE IMAGEM EM DOENÇAS VASCULARES CEREBRAIS Pós graduação de Neurologia Unigranrio Rafaella Abbott.

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1 EXAMES DE IMAGEM EM DOENÇAS VASCULARES CEREBRAIS Pós graduação de Neurologia Unigranrio Rafaella Abbott

2 Neuroimagem desempenha um papel vital nas doenças vasculares do encéfalo: Definir isquemia ou hemorragia; Estimar o risco de infarto no tecido cerebral; Excluir patologias que simulem AVC, como tumores; Auxilia no diagnóstico em geral, com consequente conduta como na avaliação de pacientes elegíveis para tratamento com trombolíticos; ou no planejamento da cirurgia, quando indicada.

3 EXAMES: Radiografia Simples (RX) US com doppler de Carótidas (UDC) Doppler transcraniano (DTC) Angiografia convencional (ANGIO) Tomografia Computadorizada de crânio (TCC) –Sem contraste –Com contraste Angiografia por TCC (ANGIO – TCC) SPECT (Cintigrafia cerebral) Ressonância Magnética de crânio (RM) Angiografia por RM (ANGIO – RM) Ressonância por difusão (DWI)

4 RX – UDS – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI Angiografia -Mal formações vasculares tumores aneurismas Mal formação vascular - Doença de Moya-Moya Calcificação - Meningioma

5 Quando solicitar? Ataque isquêmico transitório (AIT), AVC isq., Pré- op em pacientes arteriopatas com alto risco, Pós-endarterectomia, Massas pulsáteis de pescoço. Principalmente quando suspeita de AVC de origem cardio- embólica. US com doppler de carótidas - estenose - placa ateromatosa Estenose de ACI esq RX – UDS – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI

6 DTC contribui principalmente para avaliação e conduta nos pacientes com doenças cerebrovasculares. Muito utilizado para diagnóstico e segmento do vasoespasmo. Indicado também para detectar: estenose intracraniana, identificar vias colaterais, detectar êmbolos e acompanhar reperfusão após trombólise. Exame não invasivo, pode ser realizado à beira do leito; diariamente, sendo de extrema utilidade no manuseio do paciente. Limitações: impossibilidade de acessar estreitamentos em ramos arteriais distais e a não-obtenção de adequada janela óssea (calota craniana espessa) em aproximadamente 10% dos pacientes. Além de ser examinador-dependente,e a baixa sensibilidade do sistema vertebrobasilar.

7 RX – UDS – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI Principais indicações: Doenças arteriais extracranianas Doenças arteriais intracranianas Embolia de origem cardíaca Doença arterial não aterosclerótica Fase aguda do AVC isq HSA Acompanhar resposta após trombólise Morte encefálica (recomendação B; nível de evidencia II) (Babikian, 2000) Parada circulatória intracraniana: fluxo oscilatório

8 RX – UDS – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI Realizado através de um sistema Doppler de baixa freqüência (2 MHz); Avalia e mede as velocidades do fluxo sangüíneo nas principais artérias extra e intracranianas. O transdutor é colocado em uma região craniana de baixa densidade óssea ou em um forame ósseo que permita o acesso, como via temporal, que está localizada acima do arco zigomático (figura 1A), vias trans-orbitária (Figura 1B) e suboccipital (Figura 1C). Monitorização do fluxo da ACM: transdutor (A) e detecção de êmbolo (B).

9 RX – UDS – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI O DTC é o método de escolha para acompanhar os pacientes com estenose intracraniana que foram submetidos a tratamento endovascular (stent). Estenose do segmento proximal da artéria basilar: angiografia (A) e DTC (B). Recanalização da artéria cerebral média após uso de trombolítico endovenoso.

10 RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI Angiografia convencional atualmente é pouco utilizada, devido à disponibilidade de técnicas novas menos invasivas, como angioTC ou angioRM; As principais indicações são suspeita de grande oclusão, já imaginando realizar tratamento in situ, principalmente quando combinado com técnicas de neurointervenção; ou quando o doppler e angioRM /TC são discordantes ou se esses não estão acessíveis.

11 RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI

12 Mal formação arterio-venosa.

13 TC sem contraste - 1º exame na suspeita de AVC!! TC com contraste RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI

14 Masc. 8 a. Há 2 anos dor cervical e no ombro. Ortopedista observou escoliose e atrofia dos músculos trapézio e ECOM. Usou colete por 6 meses. Paralisia facial E aos 3 anos, que regrediu. Operado de estrabismo aos 5 anos. Apresenta lesões nodulares (neurofibromas) no tronco e manchas café com leite na perna. Exame físico à época da RM (2000): atrofia da musculatura do pescoço e dorso, ptose palpebral, nistagmo, redução da força muscular do membro superior E. Escoliose. Sem contraste RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI

15 com contraste RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI

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17 As imagens de angio-TC ( e de angio-RM) têm aumentado muito sua indicação, devido a maior disponibilidade, menor custo e maior rapidez do exame; Sensibilidade 89% maior que a angiografia convencional; A angio-TC atualmente pode ser obtida com equipamento helicoidal ou preferencialmente com aqueles multi-slice, para obtenção de imagens seqüenciais na região de interesse, utilizando-se o contraste iodado endovenoso; As contra-indicações da angio-TC são as mesmas do uso de radiação ionizante e/ou de contraste iodado. RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI

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19 Diagnóstico de morte encefálica por AngioTC - Medicina Intensiva Vol.31 Núm. 06

20 SPECT – cintigrafia cerebral (tomografia por emissão de fóton único ) Reproduz a perfusão do encéfalo e conseqüentemente as zonas que estão providas de metabolismo; Radiofármaco mais utilizado é o tecnécio 99m ; Principais indicações do "SPECT" cerebral em neurologia: - Doenças Vasculares - Demências Neoplasias - Cerebrais Epilepsia - Doença de Parkinson - Anóxia Cerebral - Morte Cerebral - Avaliação da perfusão cerebral na investigação de resíduos de tecido tumoral, pós - químio ou radioterapia. RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI

21 SPECT cerebral utilizando como radiofármaco o ECD-Tc99m para a avaliação da perfusão sangüínea. Observa-se distribuição homogênea do radiofármaco por todo o córtex cerebral, núcleos da base e cerebelo. Cortes transversais de SPECT cerebral com ECD-Tc99m mostrando distribuição heterogênea do radiofármaco no córtex cerebral, com áreas de hipocaptação acentuada em regiões temporal e parietal direitas, e núcleos da base ipsilateral (ver ponta de seta). O padrão observado é sugestivo de lesão isquêmica nestas regiões.

22 RM oferece outras ferramentas diagnósticas, nas avaliações estruturais (resolução espacial, avaliação em 3 planos, estudo do parênquima encefálico) além do uso concomitante de técnicas funcionais como difusão, perfusão, ativação cerebral, espectroscopia. RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI sem contraste com contraste Infarto de origem embólica

23 sem contraste com contraste

24 A angio-RM é realizada quando há tempo e indicação para melhor caracterização da lesão. A maior indicação da angio-RM é o estudo dos sistemas arterial ou venoso intracranianos. RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI

25 Angiorressonância magnética do crânio: revisão de 100 casos - Radiol Bras vol.37 no.3 São Paulo Maio/Junho 2004

26 RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI Angio-RM arterial do encéfalo. Os estudos com angio-RM do encéfalo permitem a adequada caracaterização dos vasos do polígono de Willis e oferecem a possibilidade de estudar esses vasos de forma não invasiva. Os diagnósticos de aneurismas, principamente aqueles pequenos, devem ser sempre confirmados com estudos angiográficos digitais. Angio-RM venosa do encéfalo. Os estudos com contraste (gadolínio) constituem uma ótima opção de estudo da drenagem venosa do encéfalo e permitem o diagnóstico correto de alterações anatômicas e de fluxo, com a vantagem de demonstrar a luz das veias corticais e dos seios venosos, bem como as estruturas adjacentes.

27 RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI

28 Diagnosticar Infarto cerebral recente com TC e RM normal; Esta técnica pode detectar anormalidades devido à isquemia dentro de 3 a 30 minutos do início da lesão; Em um estudo comparando CT, DWI e RM, apresentou DWI anormal como indicador sensível e específico do AVC isquêmico em pacientes dentro de seis horas de início dos sintomas, confirmado por outros estudos. Apenas casos com infarto lacunar em tronco cerebral fugiram ao padrão, apresentando imagem alterada em inicialmente em RM.

29 RX – US – DTC – ANGIO - TCC – ANGIO TC SPECT - RM – ANGIO RM – DWI A TC e RM foram normais, e a sequência pesada em difusão (DWI) já mostra infarto agudo em coroa radiada e centro semioval.

30 DEFICIT NEUROLÓGICO FOCAL TCC sem contraste SEM EVIDÊNCIA DE HEMORRAGIA USC + DTCCTA USC + DTC ou CTA ou RMADWI RMA ou DWI Oclusão proximal / ACM Trombólise IA / IV Oclusão distal / ACI Trombólise combinada com Trombectomia mecânica AVC HEMORRÁGICO ANGIOGRAFIA CTA CTA (89% sens.) RMA DESCARTATROMBÓLISE RESUMO : CTA – mais utilizada devido a alta sensibilidade e maior disponibilidade, RMA – maior sensibilidade e especificidade, define bem estruturas adjacentes à lesão. à lesão.

31 RELEMBRAR: Novas técnicas de imagem são importantes na seleção de paciente elegíveis para tratamento com trombolíticos! CT de crânio é o exame preferido na maioria dos centros porque possui maior disponibilidade, menor custo e maior rapidez, inclusive a angio-TC. DWI é mais sensível que a TC e RM para a detecção precoce de isquemia aguda. RMA, CTA, ou a combinação de métodos de ultra-som (Duplex e DTC) podem ser utilizados para diagnóstico de doenças vasculares. Disponibilidade e conhecimentos especializados em diferentes centros é um fator importante na escolha dos estudos iniciais. No entanto, não deverá atrasar o tratamento trombolítico com tPA (alteplase), da fase aguda do AVC isquêmico de pacientes elegíveis.

32 REFERÊNCIAS: Neuroimaging of acute ischemic stroke - Up To Date, Jan.2009 Treatment of intracerebral haemorrhage - Lancet Neurol 2005 Cerebral Aneurysms - N Engl J Med Vol 5 September 2006 Angiorressonância magnética do crânio: revisão de 100 casos - Radiol Bras vol.37 no.3 São Paulo Maio/Junho 2004


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