EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

Apresentação em tema: "EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS"— Transcrição da apresentação:

1 EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
Antonio Carlos Messias – maio / 2010

2 diagnóstico diferencial objetivos abordagem inicial
conceito epidemiologia diagnóstico diferencial objetivos abordagem inicial

3 Definida como alteração grave do pensamento, do comportamento ou do humor que demanda atenção imediata.

4 Grupos de risco: adultos jovens , abaixo dos 40 anos; mulheres; pacientes solitários; minorias e pessoas com baixa condição socioeconômica; Quadros mais comuns: agitação ou ansiedade; ameaças ou comportamentos suicidas ou agressão; psicoses. Transtornos mais frequentes: uso abusivo de álcool; doença física; Transt. Psiquiátrico crônico .

5 CAUSAS MAIS FREQUENTES DE EMERGÊNCIAS:
demanda por parte do paciente; comportamento extravagante, ideias estranhas; violência (contra outrem, contra propriedade, etc); tentativa de suicídio escândalo público; sobrecarga; abandono social

6 Situações Específicas Mais Comuns
1) O Paciente Deprimido Grave 2) A Tentativa de Suicídio 3) O Paciente Psicótico 4) O Paciente Violento 5) O Paciente Ansioso

7 Diagnóstico diferencial:
EMERGÊNCIA: situação de risco grave – intervenções imediatas e inadiáveis (minutos ou horas) ex:violência,tentativa de suicídio.... URGÊNCIA: situação de um risco menor – intervenções a curto prazo (dias ou semanas) ex: comportamento bizarro,qdros de ansiedade..... ELETIVAS: a rapidez da intervenção não é critério essencialmente importante:ansiedade leve,distúrbios de relac. Interpessoal...

8 Pacientes clínicos: logo que se sentem doentes procuram os serviços de atendimento em saúde; Pacientes psiquiátricos (psicóticos em geral): aos sinais de piora fogem dos serviços de atendimento e abandonam o uso de medicamentos. Não se acham doentes ou que necessitem de ajuda. Na maioria das vezes não aceitam tratamento. Pacientes Psiquiátricos precisam de espaço adequado. Colocá-los em pequenas enfermarias é provocar ainda mais a irritabilidade, a agitação e a agressividade dos mesmos.

9 FONTES DE ANSIEDADE (MÉDICO)
CONDUTA DO PACIENTE (violência, suicídio, recusa ao tratamento); FUNCIONAMENTO DOS SEVIÇOS (meios precários, acúmulo de pacientes) TOMADA DE DECISÕES (rapidez,críticas, incerteza, responsabilidade profissional)

10 1)Local: Local de Atendimento da Emergência Psiquiátrica
*Difícil ter situação ou local ideal. 1)Local: Com privacidade possível: facilitar que o paciente fale livremente. evitar exposição física e moral. “seguro”: o paciente não ter acesso a materiais cortantes ou que possam ser utilizados para agredir.

11 2)Paciente com risco de violência:
Facilidade de acesso de outros profissionais de saúde e de segurança. Ficando sozinho: manter a porta do consultório aberta e pemanecer perto dela. prudente avisar os outros funcionários.

12 3)Se possível saber com antecedência que tipo de paciente será atendido:
Preparação do material para contenção mecânica. Medicação – agitação psicomotora. Suporte de pessoal para o atendimento. 4)Serviços diagnósticos e auxílio de outros especialistas.

13 Detalhes da Avaliação na Emergência
Limitação do tempo Quanto mais informações, melhor Relacionamento médico-paciente: Gde parte da entrevista psiquiátrica: saber ouvir e observar Ser franco, honesto, calmo e não ameaçador. Transmitir a idéia de que o médico está no controle e agirá decisivamente para protegê-lo de lesões a si mesmo e aos outros. Erro do psiquiatra de emergência: ignorar uma doença física como causa de uma alteração de comportamento.

14 informar claramente ao paciente o plano terapêutico a ser instituído,
cada conduta tomada deve ser explicada ao paciente ouvir a opinião do paciente a respeito garantir a adesão

15 sempre que possível colher as informações com o próprio paciente
usar todas as fontes de informação disponíveis familiares serviços de referência ou de seguimento policiais prontuários médicos

16 Tempo limitado para a realização da entrevista
características clínicas que exigem intervenção precoce. pressões da demanda expectativas da equipe Entrevista dirigida busca ativa dos sinais e sintomas

17 Quatro questões Compreensão Qual o problema? Quem é a pessoa? Por quê agora? Ação Qual o problema focal?

18 Regra geral: sinais ou sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de: problemas clínicos problemas neurológicos uso ou abstinência de substâncias Transtornos psiquiátricos

19 Avaliação do risco de suicídio
nenhum fator de risco ou combinação de fatores tem uma especificidade e uma sensibilidade suficientes para selecionar aqueles que vão ou não tentar o suicídio o mais importante ainda é o julgamento clínico.

20 PRINCIPAIS OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA
1)Estabilização do quadro 2)Hipóteses Diagnósticas 3)Exclusão de Causa orgânica 4)Encaminhamento

21 1)Estabilização do quadro:
abordagem + controle (verbal, medicamentoso, físico)  simultaneamente – os demais processos do atendimento vão se desenrolando (história, exame do paciente)

22 2)Hipóteses Diagnósticas:
“idéia” do que está acontecendo: quadro orgânico, psicótico, de humor, de ansiedade, de personalidade (hipótese provisória)  referência para a condução do atendimento

23 Exames laboratoriais e de imagem
3)Exclusão de Causa orgânica: Exames laboratoriais e de imagem Indícios de causa orgânica: história do paciente exame físico exame do estado mental (consciência, atenção, sensopercepção, orientação e memória) ↓ Suspeita

24 Algumas características que indicam suspeita de organicidade
1) Início agudo 2) Primeiro episódio 3) Idade avançada 4) Dça ou lesão orgânica atual 5) Abuso significativo de substâncias 6) Alucinações não auditivas 7) Sintomas neurológicos 8) Alterações estado mental sugestivas:  estado de alerta, desorientação, alteração da memória, da atenção, concretismo.

25 4)Encaminhamento Raramente o atendimento de emergência se encerra em si mesmo: estabilização do quadro + controle dos riscos ↓ sequência de tratamento

26 INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
Risco de suicídio Risco de agressão Risco de homicídio Autonegligência grave Refratariedade e patologia de difícil controle em ambulatório Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou coloque o paciente em situação de risco (piora dos sintomas ou efeitos adversos) Paciente sem suporte familiar necessário para o tratamento ideal

27 Parâmetros legais para a internação involuntária no Brasil
A essência das justificativas de uma internação involuntária está na perda da autonomia do indivíduo,decorrente de sua doença mental,que o impede de compreender e entender o caráter desadaptativo de seu estado. Há ainda outros quadros psiquiátricos que, mesmo não apresentando desorganização das funções psíquicas como a consciência e o pensamento, muitas vezes demandam internação contra a vontade do paciente,como nos transtornos alimentares.

28 A Lei Federal 10.216/2001: alguns pontos de destaque:
com relação às internações psiquiátricas,a lei define suas modalidades,bem como suas justificativas; a necessidade de comunicar o Ministério Público da internação e da alta desses pacientes: tal norma tem sido cumprida anexando-se um “Termo de Comunicação de Internação Psiquiátrica Involuntária” aos doc. médicos necessários para proceder a internação.O próprio hospital se encarrega de tranmiti-los ao Ministério Público,geralmente via fax,sendo o Diretor Clínico o responsável técnico referido na lei. .

29 Fica claro na lei que os responsáveis legais têm o direito de retirar os pacientes.
A internação involuntária existe em psiquiatria porque tal capacidade por vezes falta ao paciente. Qdo. Isso ocorre, alguém toma em suas mãos as deliberações sobre a vida dele,analogamente ao caso de pessoas interditadas. E a lei brasileira é clara ao dizer quem assume tal papel, no art do Novo Código Civil. O médico,entretanto, decide nos casos em que não há família no momento ou se o riso da não internação é extremo.

30 Condições que podem justificar internação involuntária e transtornos que ocorrem mais frequentemente: transtornos psicóticos - agressividade,risco suicida,não adesão ao tratamento; mania – agressividade,promiscuidade sexual,gastos excessivos,não adesão ao tratamento; depressão grave – risco suicida,recusa alimentar.

31 Anorexia – risco suicida,recusa alimentar,não adesão ao tratamento;
demência – agressividade,recusa alimentar,não adesão ao tratamento; dependência química – agressividade,intoxicação com risco de morte,não adesão ao tratamento; síndrome de abstinência – agressividade,risco suicida

32 Tópicos Essenciais Só são voluntárias as internações nas quais o paciente assina o termo de consentimento Qualquer internação sem assinatura expressando o consentimento é involuntária As internações determinadas judicialmente são chamadas compulsórias

33 A internação psiquiátrica deve ser sempre feita por um médico (não obrigatoriamente psiquiatra)
A internação involuntária pode ser encerrada por solicitação expressa da família Em casos de risco iminente,a alta pode ser recusada

34 O PACIENTE VIOLENTO

35 Os comportamentos agressivos de pessoas portadoras de transtorno mental tem uma contribuição insignificante no comportamento violento na sociedade como um todo

36 Relação estatisticamente significativa entre entre transtorno mental e violência
Comportamento agressivo 11% das pessoas com transtorno mental (Steinwachs et al, 1992) 24% nos 4 meses após a alta hospitalar (Monahan, 1990)

37 Características demográficas
sexo masculino anos não branco baixo nível sódio-econômico baixa escolaridade pobreza ausência de vínculos valor preditivo questionável

38 Pacientes podem estar violentos por muitas causas e razões... ￬
Tentar determinar a causa (relação direta com o contexto em que se expressou) Tratamento

39 Situações mais comuns:
Trs mentais orgânicos: delirium e intoxicação/abstinência de drogas. Trs cerebrais: epilepsia (ictais, pós-ictais e interictais, sd parciais complexas), alterações dos lobos frontal e temporal. Trs de personalidade: anti-social, paranóide, borderline. Trs psicóticos: esquizofrenia (paranóide, catatônica), TAB (mania e ep misto), psicose pós-parto.

40 Preditores de comportamento violento:
O próprio comportamento do paciente durante a consulta. História de consumo de álcool ou drogas excessivos. História de atos violentos (com detenções legais ou atividade criminosa). História de abuso na infância. Baixa tolerância a frustações, baixa auto-estima, impulsividade. *Diagnóstico psiquiátrico, desemprego e estado civil – não são bons indicadores de violência!!

41 PECULIARIDADES DA SITUAÇÃO
Lidar com os próprios sentimentos Indicativo do potencial de violência Estabelecimento de medidas preventivas Clínicos experientes Sentimentos negativos (medo ou raiva) Evitar condutas punitivas ou excessivamente permissivas

42 Expectativas da equipe
Cont...PECULIARIDADES DA SITUAÇÃO Expectativas da equipe pressões do staff, acompanhantes, serviço social, polícia para que a intervenção seja rápida Implicações legais Documentação minuciosa

43 REDUÇÃO DOS RÍSCOS DE VIOLÊNCIA
Treinamento da equipe Disponibilidade de equipe de segurança Organização do espaço físico Sistema de alarme Checar o porte de armas Afastar pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente

44 Ser observado por outros membros da equipe Evitar fazer anotações
CONT...RED. DOS RISCOS DE VIOLÊNCIA Ser observado por outros membros da equipe Evitar fazer anotações Atenção ao comportamento do paciente: fala provocativa e ameaçadora tensão muscular hiperatividade impaciência desconfiança

45 Fatores que diminuem os riscos de ato violento
experiência da equipe treinamento e reciclagem adequação do comportamento suporte contínuo para membros da equipe que tenham sofrido agressões

46 TÉCNICA DE ENTREVISTA não fazer movimentos bruscos olhar diretamente para o paciente manter uma certa distância física flexibilidade na condução da entrevista definição clara dos papéis empatia estabelecer rapport

47 perguntas claras e diretas, fala pausada;
CONT...TÉC. DE ENTREVISTA perguntas claras e diretas, fala pausada; colocar limites de maneira clara; sem ameaças ou humilhações; não confrontar; estimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras; assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos.

48 diagnóstico diferencial
AVALIAÇÃO diagnóstico diferencial delírios paranóides alucinações de comando Ideação suicida/homicida intoxicação ou abstinência delirium saber se o terapeuta ou membros da equipe foram envolvidos no delírio

49 história passada de violência
AVALIAÇÃO história passada de violência Bom preditor Circunstâncias Frequência Intensidade Problemas legais

50 história familiar de violência
AVALIAÇÃO risco atual prováveis vítimas planos estressor ambiental como chegou ao serviço capacidade de autocontrole história familiar de violência

51 MANEJO Contenção Mecânica:
Instrumento importante para o controle de pacientes violentos – bem indicada e conduzida. Indicações: Prevenir danos físicos iminentes à equipe, aos outros pacientes, a si mesmo e também ao ambiente. Diminuir a quantidade de estímulos que o paciente está recebendo. Atender a solicitação do paciente.

52 1) Equipe de 5 pessoas – apenas 1 conversa com o paciente (médico)
1) Equipe de 5 pessoas – apenas 1 conversa com o paciente (médico). Os outros 4 devem conter os membros. Faixa torácica após a imobilização dos membros. 2) A faixas devem ser de material resistente. 3) O paciente deve ser informado com exatidão sobre o que está acontecendo durante o processo de contenção. 4) Posição: decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada.

53 5) Se a contenção for na sala de admissão – revistar o paciente em busca de drogas ou armas.
6) Monitorização frequente em relação ao nível de consciência e aos sinais vitais. 7) Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados adequadamente no prontuário médico. 8) Assim que o paciente estiver controlado, as faixas devem ser retiradas.

54 MANEJO FARMACOLÓGICO Os princípios da abordagem psicofarmacológica são: rápido inicio de ação,facilidade de administração da medicação,mínimos efeitos colaterais e mínima interação medicamentosa. O objetivo imediato do manejo farmacológico da agitação psicomotora aguda é o controle comportamental,e não diretamente a sedação,que pode ser considerada objetivo secundário. São empregadas três classes de medicação: antipsicóticos típicos,benzodiazepínicos e mais recentemente,antipsicóticos atípicos.

55 A escolha da medicação deve ser guiada, quando possível pela patologia psiquiátrica subjacente. A agitação em paciente psicótico deve ser tratada com antipsicótico,enquanto a agitação de um paciente ansioso deve ser tratada, preferencialmente,com benzodiazepínicos. Se o diagnóstico não estiver claro deve ser guiada pela síndrome delineada. A via de administração dependerá da cooperação do paciente: (IM) - tem a vantagem de ser realizada sem a cooperação do paciente. (VO) – pode ter os mesmos resultados que a IM – nas emerg. a maior parte dos paciente aceita a medicação VO. O uso de medicações parenterais pode ser inviável e arriscado.

56 Antipsicóticos típicos (Ats) - em geral os Ats de alta potência ( HALOPERIDOL) são considerados mais seguros do que os de baixa potência (CLORPROMAZINA). HALOPERIDOL – é utilizado por via oral,intramuscular e endovenosa. A dose média oral é de 7,5 – 10 mg/dia. A via IM é mais viável na situação de emergência .O inicio da ação por via IM ocorre de 30 a 60 min. após a aplicação. É usualmente aplicado 5 mg IM que pode ser repetido em períodos de1 a 4 horas até a dose máxima de 50mg/dia. CLORPROMAZINA – é utilizada em apresentações oral e intramuscular,com dose média oral entre 200 a 600 mg/dia – IM pode-se usar 25-50mg que pode ser repetida de uma a quatro horas. No entanto apresenta importantes efeitos anticolinérgicos, o que deve ser considerado em especial nos casos de delírium e em pacientes idosos.

57 Antipsicóticos atípicos
RISPERIDONA - A risperidona (2mg VO), combinada com o lorazepam (2mg),mostrou-se comparável à combinação de haloperidol (5mg) e lorazepam (2mg) para o manejo agudo da agitação em pacientes psicóticos. Olanzapina, Ziprasidona, Quetiapina, Aripiprazol devido ao seu alto custo não são frequentemente utilizados e, por isso, não serão tratados aqui. Assim como o haloperidol, os antipsicóticos atípicos podem causar aumento do intervalo QTc. Alguns, como a olanzapina e a quetiapina, podem causar hipotensão ortostática, sendo aconselhado o monitoramento dos sinais vitais, em especial se doses repetidas são utilizadas.

58 Benzodiazepínicos - existem evidências que,no contexto da agitação são tão efetivos quanto o haloperidol, ou até mesmo superiores no tratamento de agitação por quadro psicótico e maníaco. O LORAZEPAM é geralmente a escolha mais comum para uso na agitação. É o único com absorção rápida e completa por via IM. Possui um tempo de ação de 8 a 10 horas e tem poucas interações medicamentosas. No entanto apenas a apresentação oral está disponível no Brasil. Com respeito ao DIAZEPAM - não tem sido a primeira escolha no tratamento das agitações com exceção das relacionadas com a abstinência por álcool. É geralmente utilizado por via oral.

59 PROMETAZINA – é um medicamento amplamente utilizado associado a antipsicóticos devido ao seu potencial de sedação e indução de sono e um certo papel na redução dos efeitos colaterais dos antipsicóticos.Disponível em ampolas de 2ml com 50mg por ampola. TRATAMENTOS COMBINADOS - a combinação de fármacos tem como alvos a excitação, a agressividade e a ansiedade. Haloperidol 5 mg e midazolam (esse último podendo ser utilizado de 2,5 a 15 mg. Essa associação tem um baixo perfil de efeitos colaterais, sendo também bastante eficaz . Outra opção de tratamento combinado inclue haloperidol e prometazina – controle dos sintomas psicóticos,maior poder de sedação e controle parcial sobre sintomas extrapiramidais.

60 O PACIENTE ANSIOSO

61 Quase todos os pacientes na sala de emergência têm algum grau de ansiedade.
Quadros de ansiedade patológica: motivo da procura do PS (clínico e PQ). Transtornos somatoformes e conversivos. Ataques de pânico. Reações agudas ao estresse. Quadros de ansiedade de origem orgânica.

62 As causas clínicas de ansiedade devem ser sempre consideradas inicialmente.
Na abordagem inicial mostrar sempre uma postura calma e ter uma atitude de reasseguramento.Importante encorajar o paciente a relatar toda a sintomatologia. Realizar uma entrevista com o objetivo de obter o maior número de informações possíveis.Caso não seja possível, realizar uma entrevista breve inicialmente.Em outro momento, buscar outras informações complementares.

63 Após escutar a descrição dos sintomas do paciente, mapear:
História das manifestações psicológicas e fisiológicas de ansiedade; aguda / crônica. Evento que precedeu essas manifestações. Como ele reagiu a tais sintomas no passado? Doenças ou medicações clínicas ou psiquiátricas associadas. Uso de álcool ou drogas. História familiar de doença mental. Vínculo afetivo, profissional e social. Internação PQ ou clínica.

64 SINTOMAS SOMÁTICOS DE ANSIEDADE
Musculoesqueléticos: aperto nos músculos, espasmos, dor lombar, cefaléia, fraqueza, tremores, hiperatividade, resposta reflexa exagerada. Cardiovasculares:palpitações, taquicardia, sensação de calor e frio, palidez, dor no peito. GI : boca seca, diarréia, sintomas dispépticos, “bola que sobe e desce”, náuseas e vômitos. Urinários: polaciúria. SNC: tontura, parestesias, cefaléia. Respiratórios: hiperventilação, taquipnéia, aperto no peito. Miscelânia: sudorese, mãos apertadas, agitação.

65 No exame físico deve-se considerar o estado geral do paciente,com atenção a estados febris,desidratação,hipóxia,alterações do aparelho cardio respiratório. Em relação ao exame psíquico do paciente ansioso,podemos ter uma aceleração do discurso;parecendo uma hipomania;ou lacônico. O humor pode ser ansioso ou deprimido. Em relação à investigação com exames laboratoriais,devemos realizar hemograma,eletrólitos,glicemia,uréia,creatinina,função tireoidiana e eletrocardiograma para confirmar ou excluir patologias clínicas causadoras dos sintomas. A investigação deverá prosseguir com exames complementares como toxicológicos na urina e/ou sangue,função hepática,tomografia,eletroencéfalograma.

66 Diagnóstico Diferencial dos quadros orgânicos e os de origem psiquiátrica:
História mórbida pregressa. Revisão de sistemas.

67 QUADRO ORGÂNICO - sintomas por:
Uso de substâncias (cocaína e anfetamina). Abstinência de sedativos (BZDs e álcool). Algumas doenças orgânicas (neurológicas, endocrinológicas, circulatórias, reumáticas, etc).

68 Transtornos Somatoformes:
Múltiplos sintomas físicos, não explicados por nenhum transtorno físico detectável. Preocupação com os sintomas  angústia persistente (consultas repetidas). Recusa persistente em aceitar o reasseguramento de que não há nenhuma causa física para os sintomas apresentados. Na emergência: diagnóstico é importante para que não sejam feitas intervenções clínicas desnecessárias.

69 Transtorno Conversivo
“Histeria” - conotação pejorativa. Investigação clínica SEMPRE!! Conhec/o suficiente do ambiente psicológico e social, das relações pessoais – possibilidade de se formular as razões para o aparecimento do transtorno. A incapacidade física – ajuda o paciente a escapar de um conflito desagradável ou da expressão direta de seus sentimentos. Apresentações: incapacidade de mover todo ou parte de um membro ou membros, paralisias, convulsões, analgesias, cegueiras, surdez.

70 Ataques de Pânico: Extremamente comuns nas emergências (cardiologia).
Sensações de palpitação, falta de ar, sudorese, náusea, sensação de morte iminente ou perda do controle. Episódios de intensa ansiedade, abruptos. Tendem a desaparecer em no máx 1 hora.

71 Reação Aguda ao Estresse
Paciente exposto a um estresse mental ou físico excepcional, seguido de um início imediato de sintomas: Estupor dissociativo. Retraimento social inesperado. Diminuição da atenção. Desorientação aparente. Raiva, agressividade verbal. Desespero. Hiperatividade. Pesar incontrolável e excessivo.

72 Melhora relacionada com:
a avaliação e a tranquilização. Medicação – agente ansiolítico ou outro recurso terapêutico. Encaminhamento: Verificar a necessidade de uma avaliação mais detalhada por um especialista. Raramente há a necessidade de uma internação psiquiátrica.

73 Tratamento medicamentoso na Emergência
Os benzodiazepínicos são os psicofármacos mais utilizados para a tranquilização dos pacientes,constituindo o tratamento de escolha na emergência para os transtornos ansiosos. Promovem alívio rápido dos sintomas ,com poucos efeitos colaterais. São considerados seguros,porém são necessários alguns cuidados em relação à idade dos pacientes (idosos e crianças), condições clínicas associadas como: gestantes, puérperas,pacientes com problemas renais,hepáticos cardiológicos e pulmonares. Os benzodiazepínicos podem causar lentificação psicomotora,prejuízo na memória,além de reação paradoxal.

74 A prescrição a longo prazo deve ser realizada com cautela,levando em consideração o tipo de tratamento ansioso, o grau de comprometimento do paciente e até que ele consiga tratamento ambulatorial. Benzodiazepínicos Clonazepam: 0,5 a 2mg por dia: meia vida de 18 a 50h. Diazepam: 5 a 40mg por dia: meia vida de 30 a 100h. Alprazolam: 0,5 a 2mg por dia: meia vida de 6 a 20h. Lorazepam: 2 a 6mg por dia: meia vida de 10 a 20h.

75 O alprazolam tem sido muito utilizado para o transtorno de pânico,podendo ser usado na dose de 0,5mg três vezes ao dia. O clonazepam tem ação mais prolongada que o alprazolam e com maior tempo de início de ação.Em vista de sua meia – vida,tem sido uma alternativa para os pacientes com pânico. Em relação ao tratamento de manutenção temos os antidepressivos de vários perfis de ação.Cada paciente deve ser avaliado com critério para estabelecer as comorbidades psiquiátricas,a fim de eleger o antidepressivo que melhor trate os transtornos.

76 Os antidepressivos apresentam alguns efeitos colaterais,principalmente cardiovasculares;o inicio de sua ação demora em média 15 dias. A psicoterapia cognitivo comportamental deve ser recomendada aos pacientes com transtornos ansiosos,principalmente no pânico com evitação fóbica. Alguns pacientes recorrem com frequencia aos serviços de emergência,mesmo em tratamento de manutenção;nesse caso,deve-se avaliar a terapia farmacológica de manutenção que o paciente está utilizando.