A PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS CONCEITO DE EVIDÊNCIA HISTÓRICO DA METODOLOGIA DA PRÁTICA BASEADA EM EIDÊNCIAS CONCEITO DE PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS.

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1 A PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS CONCEITO DE EVIDÊNCIA HISTÓRICO DA METODOLOGIA DA PRÁTICA BASEADA EM EIDÊNCIAS CONCEITO DE PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: VANTAGENS E DESVANTAGENS COMPETÊNCIAS DO PROFISSIONAL ETAPAS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CLASSIFICAÇÃO DA FORÇA DA EVIDÊNCIA TIPOS DE ESTUDOS PESQUISAS QUANTITATIVAS E QUALITATIVAS

2 A PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS CONCEITO DE EVIDENCIA Qualidade do que é evidente, certeza manifesta, caráter do objeto de conhecimento que não comporta nenhuma dúvida quanto à sua verdade ou falsidade ( AURÉLIO). Evidência Certeza Não existe certeza absoluta sob o ponto de vista científico: experimentação, observações. Verdade é a realidade percebida É uma observação, fato ou corpo organizado de informações para apoiar ou justificar uma conclusão a respeito de um assunto em questão.

3 O termo baseado em evidência implica o uso e aplicação de pesquisas como base para a tomada de decisões sobre a assistência de saúde (HUMPHRIS, 1999). Em Pratica Baseada em Evidências: um critério de maior certeza de determinados achados e opiniões, apoiado em dados e informações cuja análise é feita dentro de padrões previamente estipulados. Evidência

4 A PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS Histórico Primeiras práticas de saúde baseadas em teorias especulativas e não na ciência. Entre 1400 e 1700 : inicio das transformações devido ao inicio de comprovação de fatos através da observação e experimentação (início da medicina cientifica). Segunda metade do séc. XIX: mudanças radicais que deram a base da medicina moderna (descoberta do microscópio, o estetoscópio e termômetro clínico). Do século XX até os dias de hoje, avanços tecnológicos em todas as áreas da saúde e da comunicação, possibilitam que os procedimentos diagnósticos e terapêuticos estejam ao alcance de todos. Crescente e acelerado desenvolvimento científico e tecnológico: produção. crescente das publicações científicas.

5 Início: Medicina Em 1995, na Universidades do Reino Unido e Canadá: desenvolvida uma metodologia - Medicina baseada em evidencia (MBE), a partir do princípio de que o profissional de saúde não deve usar procedimentos diagnóstico- terapêuticos apenas baseados na sua experiência. Histórico CONHECIMENTO CIENTÍFICO PRODUÇÃO CONSUMO Objetivos da MBE: melhorar a qualidade da atenção a saúde, formar profissionais que compreendam e empreguem a metodologia da pesquisa, mas que também sejam críticos capazes de avaliar, organizar e sistematizar a informação científica que diariamente é produzida no mundo.

6 MUDANÇA DE PARADIGMA: modelos e padrões aceitos pela ciência PRÁTICA CLÍNICA: Observações não sistematizadas. Conhecimento dos mecanismos básicos das doenças. Experiência pessoal do profissional e senso comum. PRATICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: Leva em consideração a experiência do profissional. Reconhece a necessidade de conhecimento fisiopatológico, embora não o considere por si só suficiente, Enfatiza o valor das evidências externas, devidamente avaliadas. Evidências externas: informações e dados coletadas na literatura, cuja validade e importância são aferidos por determinados critérios. (DRUMMOND, 2004)

7 FATORES QUE CONTRIBUÍRAM PARA A METODOLOGIA: PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Risco à segurança do paciente. Aumento dos custos do tratamento por não permitirem a obtenção dos resultados esperados. NA ATUALIDADE, A PRÁTICA DEVE SER ALICERÇADA EM PESQUISA. PRÁTICA DE ENFERMAGEM BASEADA EM EVIDÊNCIAS É UMA REALIDADE.

8 CONCEITO É a integração da melhor evidência atual com a experiência clínica, do conhecimento fisiopatológico para a tomada de decisão em saúde. PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Sistema eficiente para acessar e interpretar sistematicamente a literatura, Base racional para melhorar a prática do manejo a doença, Pode identificar falhas no conhecimento atual e sugerir áreas prioritárias para estudos posteriores, Melhorar a qualidade da assistência a saúde. Habilita o profissional a aumentar sua base de conhecimentos, incentiva o hábito de leituras, Educação: formação do profissional com espírito crítico e aptos a promover sua própria educação continuada. Ensino: baseado em livro texto. A PBE: estimula a criatividade, o questionamento, novas idéias e a mudança. Racionaliza custos. VANTAGENS É o uso criterioso, consciencioso e claro da melhor evidência, no momento, ao tomar decisões no cuidado individual dos pacientes. (SACKETT et al., 1996) ASSISTÊNCIA A SAÚDE MAIS QUALIFICADA E RACIONAL ENSINO MAIS CRIATIVO E MENOS DOGMÁTICO

9 DESVANTAGENS Poucos profissionais têm a habilidade de avaliar pesquisas, Vasta literatura: para um profissional ficar atualizado seria necessário a leitura de 20 artigos/dia sobre sua especialidade, sem tempo viável para incorporar a sua prática os conhecimentos adquiridos, Pouco tempo para avaliar a literatura. PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

10 QUEM USA ESTA METODOLOGIA? Não se limita à prática clínica É de grande interesse para a tomada de decisão na área da saúde pública e gerência dos serviços de saúde. Não é dirigida apenas aos médicos, mas a todos os profissionais envolvidos com a atenção à saúde: enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. MBE – EBE – FBE – PBE - EFBE ATENÇÃO A SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIA ASBE ( VALLEJO; RODRÍGUEZ, 2000)

11 Enfatiza a necessidade de incorporação de resultados de pesquisas ou outras evidências que dêem o embasamento ou justificativas para uma forma mais adequada para se realizar uma intervenção em saúde (CALIRI, 2002) PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS ENFERMAGEM Envolve a explícita e criteriosa tomada de decisão sobre a assistência prestada a saúde para indivíduos ou grupos de pacientes baseada na mais relevante evidência oriunda de teoria, derivada de pesquisas e informações de bases de dados, respondendo a preferência do paciente e expectativas sociais (DRIEVER, 2002). É o uso consciencioso, explícito e criterioso de informações derivadas de teorias, pesquisas para a tomada de decisão sobre o cuidado prestado a indivíduos ou grupos de pacientes (INGERSOLL, 2000).

12 A PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS Competências necessárias para o profissional que adota essa metodologia Capacidade de analisar criticamente o contexto da prática, A habilidade de converter situações-problema em foco investigativo, Conhecimentos sobre metodologia de pesquisa, Capacidade de associar os achados científicos ao seu contexto de prática, Habilidade de implementar mudanças, Capacidade de avaliar essas mudanças.

13 1 - FORMULAÇÃO CLARA E PRECISA DA PERGUNTA 2 - BUSCA DE INFORMAÇÃO NAS BASES DE DADOS DISPONÍVEIS MEDILINECOCHRANE 3 - AVALIAÇÃO CRÍTICA DA INFORMAÇÃO 4 - USO DA EVIDENCIA NA PRÁTICA CLÍNICA LILACS CINCO PASSOS PARA REALIZAR ASBE BDENF 5 - AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

14 ETAPAS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS 1 - FORMULAÇÃO CLARA E PRECISA DA PERGUNTA As dúvidas (problemas/perguntas) que surgem na pratica profissional são os principais estímulos para que se procure atualizar os conhecimentos. O que é exatamente o que desejo saber? Para se localizar a melhor evidência o problema deve ser formulado da forma clara: Isso implica em: 1 - Considerar as características dos pacientes. Exemplos: Febre em criança de 2 meses é diferentes de febre em adulto, modificando o contexto do problema. Comportamento do paciente: habito de fumar, Características sócio-demográficas: idade, procedência, tipo de ocupação. 2 - Caracterizar a intervenção que será objeto de analise: tratamento, medicamento, procedimento, cuidado. 3 - Caracterizar o resultado esperado: cura, melhora da qualidade de vida, alivio da dor, entre outros.

15 ETAPAS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS 1 - FORMULAÇÃO CLARA E PRECISA DA PERGUNTA Exemplo de perguntas Em pacientes idosos com cardiomiopatia, em ritmo sinusal, o acréscimo de anticoagulante oral à terapia habitual da insuficiência cardíaca determina uma menor mortalidade e melhoria da qualidade de vida? O uso da glicose é eficaz como analgésico durante a venopunção em neonatos internados em terapia intensiva? Essa pergunta fornece uma intervenção (glicose), os pacientes (neonatos) e um resultado (analgesia para procedimentos dolorosos/venopunção). Essa pergunta fornece uma intervenção (anticuagulantes), os pacientes (idoso, cardiomiopata em ritmo sinusal) e um resultado (diminuição da mortalidade e melhoria da qualidade de vida)

16 FONTES DE EVIDÊNCIA (ENDEREÇOS ELETRÔNICOS) QUANDO UTILIZAR? ARTIGOS ORIGINAIS PubMed/MEDLINE (www.pubmed.com) Periódicos: CAPES BVS: Biblioteca Virtual de Saúde. São particularmente úteis quando é necessária revisão mais completa sobre determinado tema. Sua utilização requer tempo disponível e habilidades específicas. REVISÕES SISTEMÁTICAS Cochrane Library: http://www.epm.br/cochrane Buscar revisões sistemáticas ou mesmo referências de ensaios clínicos randomizados. O material disponível é mais completo no que se refere a questões de tratamento e prevenção. ETAPAS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS 2 - BUSCA DE INFORMAÇÃO NAS BASES DE DADOS DISPONÍVEIS

17 3 - AVALIAÇÃO CRÍTICA DA INFORMAÇÃO ETAPAS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS Avaliar a qualidade científica da informação identificada: conhecimento de Metodologia da Pesquisa O QUE DEVE SER ANALISADO EM UM ARTIGO CIENTÍFICO? O objetivo do estudo: permite concluir se o artigo tem relação com a pergunta. A metodologia empregada: permite analisar a credibilidade dos resultados do estudo. Os resultados: avaliar a validade, importância e aplicabilidade. A aplicabilidade dos resultados na prática

18 3 - AVALIAÇÃO CRÍTICA DA INFORMAÇÃO Qual foi a pergunta da investigação? Qual o tipo de delineamento ? Onde foi o local de desenvolvimento do estudo? Quais as características da amostra estudada? Tamanho e critérios de inclusão. Como foram medidos os resultados? Quais as principais conclusões? As conclusões têm congruência com os objetivos do estudo? AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTUDOS

19 4 - USO DA EVIDÊNCIA NA PRÁTICA CLÍNICA ETAPAS DA PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS 5 - AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

20 Desenho / delineamento prática que reflete o conhecimento atual e utiliza as melhores evidências científicas existentes. PRÁTICA BASEADA EM EVIDENCIAS: prática que reflete o conhecimento atual e utiliza as melhores evidências científicas existentes. As evidências têm uma hierarquia, que varia da mais forte para a mais fraca EVIDÊNCIA FORTE EVIDÊNCIA FRACA Força da evidência = estudos com maior validade estudos com maior validade e confiabilidade

21 DELINEAMENTO DA PESQUISA Um delineamento deve ter validade e fidedignidade. –Define a fonte de informação. –Define as etapas para obter a informação. –Define os instrumentos e procedimentos para obtenção de informação. –Define os procedimentos de controle. –Define como serão analisados os resultados. OS ESTUDOS TÊM UMA HIERARQUIA COM RELAÇÃO A CAPACIDADE DE ESTABELECER A RELAÇÃO DE CAUSALIDADE ENTRE VARIÁVEIS RELAÇÃO CAUSA - EFEITO

22 CLASSIFICAÇÃO DA FORÇA DA EVIDÊNCIA (STOTTS, 1999) Estudos experimentais randomizados e controlados Estudos de coorte Estudos tipo caso-controle. Estudos descritivos Estudos qualitativos: não são considerados nessa hierarquia

23 Opinião de especialistas Revisão sistemática Ensaio clínico randomizado Coorte Caso-controle Estudo de casos VALIDADE CONFIABILIDAD E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

24 REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE Ensaio clínico: mil casos Estudo clínico randomizado Estudo de coorte Estudo de caso controle Serie de casos/relatos de casos Opinião de especialistas/consensos Experimento animal Pesquisa em vitro ATENÇÃO A SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIA Prática clínica que reflete o conhecimento atual e utiliza as melhores informações científicas existentes.

25 FORÇA DE EVIDÊNCIA DE ESTUDOS E DE OUTRAS FONTES Nível e qualidade de evidência Fontes de evidência Nível IMetanálise de múltiplos estudos controlados Nível IIEstudo experimental individual Nível IIIEstudo quase-experimental como grupo único, não randomizados, controlado, com pré e pós-teste, ou estudos tipo caso controle. Nível IVEstudo não experimental como pesquisa descritiva correlacional, pesquisa qualitativa ou estudo de caso. Nível VRelatório de casos ou dados obtidos sistematicamente, de qualidade verificável, ou dados de programas de avaliação. Nível VIOpinião de autoridades respeitadas (como autores conhecidos nacionalmente) baseadas em sua experiência clínica ou a opinião de um comitê de peritos incluindo suas interpretações de informações não baseada em pesquisa. Este nível também inclui opiniões de órgãos de regulamentação ou legais. Fonte: STETLER, C. B.; MORSI, D.; RUCKI, S.; BROUGHTON, S.; CORRIGAN, B.; FITZGERALD, J.; GIULIANO, K.; HAVENER, P.; SHERIDAN, A. Utilization-focused integrative reviews in a nursing service. Appl Nurs. Res., v. 11, n. 4, p. 195-206, Nov. 1998.