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TRAUMA EM GESTANTE Felipe Alexandre Queiroz Negrão LIAT LIAT.

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1 TRAUMA EM GESTANTE Felipe Alexandre Queiroz Negrão LIAT LIAT

2 Introdução Introdução Aumento na incidência de traumatismos, devido a crescente participação da mulher na sociedade atual. Aumento na incidência de traumatismos, devido a crescente participação da mulher na sociedade atual. causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica. causa mais importante de morte de etiologia não obstétrica.

3 Prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada são as mesmas da paciente não grávida Alterações anátomo fisiológicas que alteram a resposta do organismo ao trauma. 2 pacientes

4 Alterações anatômicas Intra pélvico 12ª semana Intra pélvico 12ª semana Cicatriz umbilical 20ª semana Cicatriz umbilical 20ª semana Rebordo Costal 36ª semana Rebordo Costal 36ª semana Elevação diafragma Elevação diafragma Deslocamento intestino Deslocamento intestino

5 Alterações fisiologicas Cardiovasculares Hematológicas Pulmonares Gastrointestinais Urinárias Neuro-endócrinas

6 Cardiovasculares Aumento volume sanguíneo (45 a 50% na 32ª sem) Aumento do Débito cardíaco (20% débito no útero e placenta) Aumento da FC (na ordem de 15 a 20bpm) ECG (inversão de onda T)

7 Hematologicas Aumento de hemácias com anemia dilucional. Aumento de leucócitos (20.000) Diminuição de albumina Aumento dos fatores de coagulação – –Fibrinogênio, fatores I, VII, VIII, IX e X

8 Pulmonares Aumento da ventilação e do volume corrente Aumento da freqüência ventilatória Diminuição da capacidade funcional residual (25%) Hipocapnia PCO2 30mmHg Aumento do ph Aumento consumo de O2

9 Gastrointestinais Lentificação do esvaziamento gástrico Mobilização de alças durante gestação Diminuição da motilidade intestinal Refluxo gastro-esofágico

10 Urinárias Aumento do fluxo e da filtração glomerular Queda dos niveis plasmaticos de creatinina e uréia Dilatação fisiológica dos cálices, da pelve e dos uretres (D>E) Hidronefrose fisiológica Maior risco de ITU

11 Neuroendocrinas Aumento da hipófise 30-50% (Sd Sheehan) Eclâmpsia pode simular TCE (convulsão, hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema periférico)

12 Mecanismos de Trauma

13 Trauma abdominal contuso Acidente por veículo motorizado Quedas Agressão Cinto de 3 pontas

14 Hemorragias retroperitoneais mais frequentes.(maior tamanho de orgãos pélvicos e aumento do fluxo) Trauma do intestino delgado ocorre menos freqüentemente Parede abdominal, miométrio e liquido amniotico protegem o feto

15 Ruptura uterina A ruptura uterina traumática é pouco freqüente. O quadro clínico varia de sinais e sintomas mínimos, peritonismo, até hemorragia maciça e choque circulatório. A posição fetal anômala, extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal são evidências de ruptura uterina.

16 Deslocamento de placenta O descolamento da placenta após trauma contuso é uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo após pequenos traumas na gestação avançada. Dor abdominal, hipertonia uterina, sangramento vaginal, altura uterina em expansão, alterações da freqüência cardíaca fetal e choque materno, sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro.

17 Trauma penetrante Feto é atingido em 2/3 dos casos 41-71% de mortalidade fetal Menos 5% mortalidade materna Em 80% das gestantes com choque hemorrágico à admissão ocorre óbito fetal

18 Atendimento inicial A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etária entre os 10 e 50 anos, devendo-se sempre excluir tal possibilidade, de modo objetivo, nestes pacientes.

19 Avaliação primária A – como na não grávida B – Fornecer O2 C – Deslocar útero e repor volume D – Eclâmpsia X Lesão cerebral E – como na não grávida F – Feto

20 Peculiaridades A paciente deve, tão logo seja descartada uma lesão da coluna cervical, ser mantida em decúbito lateral esquerdo. Devido ao maior consumo de oxigênio pela gestante, a suplementação de oxigênio deve ser prontamente instituída 35% da perda de volemia antes de apresentar taquicardia, palidez, frialdade de extremidades, hipotensão e outros sinais de hipovolemia.

21 Enfoque no Feto Reanimar a mãe Reanimar a mãe Monitorar BCF Monitorar BCF Suspeitar de lesão quando: Suspeitar de lesão quando: Sangramento vaginal Descolamento de placenta Dor à palpação uterina Rotura uterina Trabalho de parto

22 Avaliação secundária Avaliação da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a freqüência cardíaca e os movimentos fetais. Exame Ginecológico.

23 Sinais de alarme Irritabilidade uterina Diminuição da altura uterina Sangramento vaginal Presença de líquido amniótico na vagina - evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7,5) Alterações de BCF podem indicar hipoxia e sofrimento fetal.

24 Imunoglobulina anti-Rh Deve-se cogitar a terapia com imunoglobulina em todas as gestantes vítimas de trauma com fator Rh negativo, a menos que a possibilidade de lesão uterina seja remota, como no caso de traumatismo isolado de extremidades. Havendo dúvida quanto à gravidade da lesão ou à ocorrência de hemorragia maternofetal, a gestante deve receber a imunoglobulina.

25 Exames Laboratoriais Tipo sangüíneo, prova cruzada e contraprova. Contagens de glóbulos brancos e plaquetas Dosagens de eletrólitos, uréia, creatinina, fibrinogênio e KPPT e TAP. Teste de Kleihauer-Betke (detecção de hemácias fetais na corrente sanguínea materna) Exames toxicológicos

26 Exames de imagem US pélvica pode ser usada para detectar os batimentos cardíacos fetais e localização da placenta. Pode confirmar o diagnóstico de ruptura uterina ou descolamento da placenta. Exames radiológicos não são contra- indicados e não devem ser evitados quando necessários. (risco maior na organogênese)

27 LPD A gestação não contra-indica o LPD porém a incisão deve ser realizada na linha média acima do fundo do útero. O LPD não possibilita a avaliação de trauma dos órgãos retroperitoneais, nem das lesões intra-uterinas

28 Hospitalização Sangramento vaginal Irritabilidade uterina Dor e sensibilidade abdominal Evidência de hipovolemia Alterações da freqüência cardíaca fetal ou ausência de batimentos cardíacos do concepto Ruptura da bolsa amniótica

29 Laparotomia Exploradora Não é contra-indicada. Não é contra-indicada.

30 Cesariana A decisão de realizar a cesária deve levar em conta a idade gestacional, condições do feto avaliadas antes da cirurgia, estabilidade fisiológica da mãe e extensão da lesão uterina. Geralmente melhora a condição da mãe.

31 Há poucos dados para dar suporte a cesárea perimorte na gestante com parada cardíaca por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivência fetal. No momento da parada cardíaca por hipovolemia, o feto já sofreu hipóxia prolongada.

32 Referências ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. Instructor Manual.Committee on Trauma. American College of Surgeons,Chicago, p. 377–387, ATENDIMENTO A GESTANTE POLITRAUMATIZADA. Gerson Alves; Luiz Fernando Haikel Júnior2; João Marcos Camillo Atique2;Ernani Jodi Nakamura2; Aníbal Basile-Filho3 & José Ivan de Andrade4. Revista da Faculdade de medicina de ribeirão preto e do hospital das clínicas da FMP USP, p ,1999. Trauma na gestação.MARTINS-COSTA, Sérgio Hoffmeister; RAMOS, José Geraldo Lopes and SERRANO, Yherar Lavic Guerin.. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2005, vol.27, n.9 [cited ], pp Available from:. available from: ABORDAGEM GERAL DA GESTANTE POLITRAUMATIZADA. Alexandre Otavio Chieppe available from:


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