Profilaxia da raiva Profª. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco UFMA.

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1 Profilaxia da raiva Profª. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco UFMA

2 Profilaxia contra raiva pós- exposição com vacina de cultivo celular

3 Prevenção Controle da raiva animal Controle da raiva animal Papel central na prevenção Papel central na prevenção Profilaxia Pré-exposição Animais domésticos Cães Gatos Gado Áreas com aumento de prevalência Humanos casos selecionados Tratamento Pós- exposição

4 Indicações de esquema pré- exposição Pessoas que, por força de suas atividades profissionais ou de lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infecção pelo vírus da raiva, tais como Pessoas que, por força de suas atividades profissionais ou de lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infecção pelo vírus da raiva, tais como Estudantes das áreas de Medicina Veterinária e Biologia; Estudantes das áreas de Medicina Veterinária e Biologia; Profissionais e auxiliares de laboratório de virologia e/ou anatomopatologia para raiva; Profissionais e auxiliares de laboratório de virologia e/ou anatomopatologia para raiva; Profissionais que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de mamíferos passíveis de portarem o vírus. Profissionais que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de mamíferos passíveis de portarem o vírus. Funcionários de zoológicos. Funcionários de zoológicos.

5 Esquema pré-exposição Esquema: 3 doses. Esquema: 3 doses. Dias de aplicação: 0, 7, 28. Dias de aplicação: 0, 7, 28. Via de administração: intramuscular profunda. Via de administração: intramuscular profunda. Controle sorológico: a partir do 14º dia após a última dose do esquema. Controle sorológico: a partir do 14º dia após a última dose do esquema.

6 Resultados da sorologia: Insatisfatório: se o título de anticorpos for menor que 0,5 ml UI. Nesse caso, aplicar uma dose de reforço e reavaliar a partir do 14º dia após o reforço. Insatisfatório: se o título de anticorpos for menor que 0,5 ml UI. Nesse caso, aplicar uma dose de reforço e reavaliar a partir do 14º dia após o reforço. Satisfatório: se o título de anticorpos for maior ou igual a 0,5 ml UI. Satisfatório: se o título de anticorpos for maior ou igual a 0,5 ml UI.

7 Primeira providência Tratamento médico Limpar a(s) ferida(s) Imunização ativa com uma vacina eficaz Imunização passiva com soro ou imunoglobulina específica quando indicado PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÂO PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÂO Pedra angular da prevenção Pode reduzir o risco em até 90% Lavar a ferida Água e sabão Iodo-povidine

8 Profilaxia pós-exposição A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível. A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível. Sempre que houver indicação, tratar o paciente em qualquer momento, INDEPENDENTEMENTE do tempo transcorrido entre a exposição e o acesso à unidade de saúde. Sempre que houver indicação, tratar o paciente em qualquer momento, INDEPENDENTEMENTE do tempo transcorrido entre a exposição e o acesso à unidade de saúde. A história vacinal do animal agressor NÃO constitui elemento para a dispensa da indicação do tratamento anti-rábico humano. A história vacinal do animal agressor NÃO constitui elemento para a dispensa da indicação do tratamento anti-rábico humano.

9 Condições do animal agressor Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão. Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressão. Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto; animais silvestres (incluindo os domiciliados); animais domésticos de interesse econômico ou de produção. Tipo de agressão Contato indireto  Lavar com água e sabão.  Não tratar.  Lavar com água e sabão.  Não tratar.  Lavar com água e sabão.  Não tratar. Acidentes leves:  Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos e polpa s digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;  Lambedura de pele com lesões superficiais.  Lavar com água e sabão.  Observar o animal durante 10 dias após a exposição.  Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso.  Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 (cinco) doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).  Lavar com água e sabão.  Iniciar o tratamento com 2 (duas) doses de vacina, uma no dia 0 e outra no dia 3.  Observar o animal durante 10 dias após a exposição.  Se a suspeita de raiva for descartada após 10° dia de observação, suspender o tratamento e encerrar o caso.  Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 5 (cinco) doses de vacina. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dia e uma dose nos dias 14 e 28.  Lavar com água e sabão.  Iniciar imediatamente o tratamento com 5 (cinco) doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28). Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro- vacinação independente da gravidade da lesão.

10 Condições do animal agressor Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão. Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressão. Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto; animais silvestres (incluindo os domiciliados); animais domésticos de interesse econômico ou de produção. Acidentes graves:  Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital, e/ou planta dos pés;  Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos em qualquer região do corpo;  Lambedura de mucosas;  Lambedura de pele onde já existe lesão grave;  Ferimento profundo causado por unha de gato.  Lavar com água e sabão.  Iniciar o tratamento com 2 (duas) doses de vacina, uma no dia 0 e outra no dia 3.  Observar o animal durante 10 dias após a exposição.  Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso.  Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao tratamento, administrando o soro e completando o esquema até 5 (cinco) doses de vacina. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dia e uma dose nos dias 14 e 28.  Lavar com água e sabão.  Iniciar o tratamento com soro e 5 (cinco) doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).  Observar o animal durante 10 dias após a exposição.  Se a suspeita de raiva for descartada após 10° dia de observação, suspender o tratamento e encerrar o caso.  Lavar com água e sabão.  Iniciar imediatamente o tratamento com soro e 5 (cinco) doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28). Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro- vacinação independente da gravidade da lesão.

11 Profilaxia pós-exposição Nos acidentes causados por morcegos deve ser sempre indicada a sorovacinação, independente da gravidade da lesão. Nos acidentes causados por morcegos deve ser sempre indicada a sorovacinação, independente da gravidade da lesão. As lesões provocadas por morcegos são geralmente discretas. As lesões provocadas por morcegos são geralmente discretas. As arranhaduras por unhas de gato são graves, porque o gato tem o hábito de se lamber. As arranhaduras por unhas de gato são graves, porque o gato tem o hábito de se lamber.

12 O período de observação de 10 dias só é válido para cães e gatos. O período de observação de 10 dias só é válido para cães e gatos. Nestes animais, a excreção de vírus pela saliva começa no final do período de incubação, variando de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte, que pode ocorrer até 5 dias após o início dos sintomas. Nestes animais, a excreção de vírus pela saliva começa no final do período de incubação, variando de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte, que pode ocorrer até 5 dias após o início dos sintomas.

13 Podem ser dispensadas do tratamento as pessoas agredidas por cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Podem ser dispensadas do tratamento as pessoas agredidas por cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente), não tenham contato com animais desconhecidos e que somente saem à rua acompanhados de seus donos; que não circulem em área com presença de morcegos hematófagos. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente), não tenham contato com animais desconhecidos e que somente saem à rua acompanhados de seus donos; que não circulem em área com presença de morcegos hematófagos.

14 Acidentes de alto risco Morcegos. Morcegos. Mamíferos silvestres (raposas, onças, macacos, gorilas, sagüis, entre outros). Mamíferos silvestres (raposas, onças, macacos, gorilas, sagüis, entre outros). Cães e gatos - nas áreas em que a raiva NÃO está controlada. Cães e gatos - nas áreas em que a raiva NÃO está controlada.

15 Acidentes de médio risco Nas áreas em que a raiva está controlada: Nas áreas em que a raiva está controlada: Cães e gatos Cães e gatos Bovinos Bovinos Eqüinos Eqüinos Caprinos Caprinos Suínos Suínos Ovinos Ovinos Macacos mantidos em cativeiro. Macacos mantidos em cativeiro.

16 Não se deve recomendar a imunoprofilaxia anti-rábica Não se deve recomendar a imunoprofilaxia anti-rábica em acidentes causados por em acidentes causados por ratazana de esgoto (Rattus norvegicus) ratazana de esgoto (Rattus norvegicus) rato de telhado (Rattus rattus) rato de telhado (Rattus rattus) camundongo (Mus musculus) camundongo (Mus musculus) cobaia ou porquinho-da-índia (Cavia porcellus) cobaia ou porquinho-da-índia (Cavia porcellus) hâmster (Mesocricetus auratus) hâmster (Mesocricetus auratus) coelho (Orietolagus cuniculum) coelho (Orietolagus cuniculum) habitualmente ferimentos considerados de baixo risco. habitualmente ferimentos considerados de baixo risco.

17 Recomenda-se: Recomenda-se: não realizar sutura nos ferimentos não realizar sutura nos ferimentos fazer aproximação das bordas e curativo oclusivo fazer aproximação das bordas e curativo oclusivo sendo impossível deixar de indicá-la sendo impossível deixar de indicá-la fazer a aproximação das bordas com pontos isolados; fazer a aproximação das bordas com pontos isolados; caso a realização da sutura seja inevitável caso a realização da sutura seja inevitável fazer infiltração das bordas do ferimento com soro anti-rábico, uma hora antes da sutura. fazer infiltração das bordas do ferimento com soro anti-rábico, uma hora antes da sutura.

18 Soro heterólogo anti-rábico O choque anafilático é uma manifestação rara que pode ocorrer nas primeiras duas horas após aplicação do soro. O choque anafilático é uma manifestação rara que pode ocorrer nas primeiras duas horas após aplicação do soro. Os sintomas mais comuns são parestesia nos lábios, palidez, dispnéia, edemas, exantemas, hipotensão e perda de consciência. Os sintomas mais comuns são parestesia nos lábios, palidez, dispnéia, edemas, exantemas, hipotensão e perda de consciência.

19 Soro heterólogo anti-rábico Antes de aplicar o soro, interrogar o paciente quanto a: Antes de aplicar o soro, interrogar o paciente quanto a: Ocorrência e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade. Ocorrência e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade. Uso prévio de imunoglobulinas de origem eqüídea. Uso prévio de imunoglobulinas de origem eqüídea. Existência de contato freqüente com animais, especialmente com eqüídeos. Existência de contato freqüente com animais, especialmente com eqüídeos.

20 Soro heterólogo anti-rábico Em caso de respostas afirmativas nos itens anteriores, classificar o paciente como de risco. Em caso de respostas afirmativas nos itens anteriores, classificar o paciente como de risco. De preferência, em pacientes de risco, o soro heterólogo deve ser substituído pelo soro homólogo. De preferência, em pacientes de risco, o soro heterólogo deve ser substituído pelo soro homólogo. Na falta de soro homólogo, fazer soro heterólogo. Na falta de soro homólogo, fazer soro heterólogo.

21 Soro heterólogo anti-rábico Antes de administrar o soro heterólogo, quando possível providenciar: Antes de administrar o soro heterólogo, quando possível providenciar: Acesso venoso, manter soro fisiológico a 0,9% (gotejamento lento). Acesso venoso, manter soro fisiológico a 0,9% (gotejamento lento). Material de entubação. Material de entubação. Solução aquosa de adrenalina (preparada na diluição de 1:1000). Solução aquosa de adrenalina (preparada na diluição de 1:1000). Aminofilina (10 ml = 240 mg). Aminofilina (10 ml = 240 mg).

22 Soro heterólogo anti-rábico Prevenir ou atenuar reações adversas imediatas (pacientes de alto risco) Prevenir ou atenuar reações adversas imediatas (pacientes de alto risco) podem ser utilizadas podem ser utilizadas bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamínicos) bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamínicos) corticosteróide corticosteróide

23 Via parenteral 20 a 30 minutos antes da aplicação do soro heterólogo Antagonistas dos receptores H1 da histamina CriançasAdultos Maleato de dextroclorfenira mina ou 0,08 mg/kg 5 mg Prometazina 0,5 mg/kg 50 mg

24 Via parenteral 20 a 30 minutos antes da aplicação do soro heterólogo Antagonistas dos receptores H2 da histamina CriançasAdultos Cimetidina ou 10 mg/kg 300 mg Ranitidina 1,5 mg/kg 50 mg

25 Via parenteral 20 a 30 minutos antes da aplicação do soro heterólogo CorticosteróideCriançasAdultos Hidrocortisona 10 mg/kg 500 mg

26 Soro heterólogo anti-rábico Dose única: 40 UI/kg Dose única: 40 UI/kg Frasco: 200 UI/ml (total = 5 ml = 1.000 UI) Frasco: 200 UI/ml (total = 5 ml = 1.000 UI) Exemplo de cálculo da dose de soro heterólogo para um paciente de 70 kg: 40 UI/kg x 70 kg = 2800 UI  200 UI/ml = 14 ml. Exemplo de cálculo da dose de soro heterólogo para um paciente de 70 kg: 40 UI/kg x 70 kg = 2800 UI  200 UI/ml = 14 ml.

27 Soro heterólogo anti-rábico Preferencialmente aplicar Preferencialmente aplicar ao redor das lesões ao redor das lesões IM na região glútea IM na região glútea  nas lesões forem muito extensas ou múltiplas  a dose de soro pode ser diluída em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas. Não é mais recomendado o teste intradérmico de sensibilidade antes da aplicação do soro. Não é mais recomendado o teste intradérmico de sensibilidade antes da aplicação do soro.

28 Soro heterólogo anti-rábico Após receber o soro heterólogo, o paciente deverá ser observado pelo prazo de duas horas. Após receber o soro heterólogo, o paciente deverá ser observado pelo prazo de duas horas.

29 Soro homólogo (imunoglobulina humana hiperimune anti-rábica) A dose indicada de imunoglobulina é 20 UI/kg de peso do paciente. A dose indicada de imunoglobulina é 20 UI/kg de peso do paciente. Cada frasco de imunoglobulina contém 2 ml ou 5 ml e cada ml contém 150 UI. Cada frasco de imunoglobulina contém 2 ml ou 5 ml e cada ml contém 150 UI. Exemplo de cálculo da dose de imunoglobulina para um paciente de 70 kg: 20 UI/kg x 70 kg = 1400 UI  150 UI/ml = 9,3 ml. Exemplo de cálculo da dose de imunoglobulina para um paciente de 70 kg: 20 UI/kg x 70 kg = 1400 UI  150 UI/ml = 9,3 ml.

30 Vacina de cultivo celular Vírus inativado Vírus inativado A dose da vacina indicada pelo fabricante INDEPENDE da idade e do peso do paciente. A dose da vacina indicada pelo fabricante INDEPENDE da idade e do peso do paciente. Via intramuscular: na região do deltóide ou na região do vasto lateral da coxa (em crianças menores de 2 anos). Via intramuscular: na região do deltóide ou na região do vasto lateral da coxa (em crianças menores de 2 anos). A vacina NÃO deve ser aplicada na região glútea. A vacina NÃO deve ser aplicada na região glútea.

31 Profilaxia pós-exposição Quando não se dispuser de soro (heterólogo ou homólogo) ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponível. Quando não se dispuser de soro (heterólogo ou homólogo) ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponível. Iniciar imediatamente a vacinação e aplicar o restante da dose de soro recomendada antes da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Iniciar imediatamente a vacinação e aplicar o restante da dose de soro recomendada antes da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após este prazo o soro não é mais necessário. Após este prazo o soro não é mais necessário.

32 Profilaxia pós-exposição Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade de uso do soro (heterólogo ou homólogo) ou quando há qualquer impedimento para seu uso, aplicar a dose de soro antes da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade de uso do soro (heterólogo ou homólogo) ou quando há qualquer impedimento para seu uso, aplicar a dose de soro antes da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após este prazo o soro não é mais necessário. Após este prazo o soro não é mais necessário.

33 Profilaxia pós-exposição O uso de soro não é necessário quando o paciente recebeu tratamento completo anteriormente. O uso de soro não é necessário quando o paciente recebeu tratamento completo anteriormente. No entanto, em situações especiais, como pacientes imunodeprimidos ou em caso de dúvidas em relação ao tratamento anterior, se houver indicação, o soro deve ser recomendado. No entanto, em situações especiais, como pacientes imunodeprimidos ou em caso de dúvidas em relação ao tratamento anterior, se houver indicação, o soro deve ser recomendado.

34 Esquemas de reexposição com vacina de cultivo celular, conforme o esquema e vacina prévios Tipo de esquema anteriorVacina préviaEsquema de reexposição com vacina de cultivo celular CompletoCultivo celulara) até 90 dias: não tratar. b) após 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. IncompletoCultivo celulara) até 90 dias: completar o número de doses. b) após 90 dias: esquema de pós- exposição.

35 Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva em pacientes que receberamesquema de pré-exposição Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva em pacientes que receberam esquema de pré-exposição Sorologia comprovada (titulação) Vacina de cultivo celular Com comprovação sorológica (título maior ou igual a 0,5 UI/ml) 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 Sem comprovação sorológica ou título inferior a 0,5 UI/ml a) até 90 dias: completar o número de doses. b) após 90 dias: esquema de pós-exposição.

36 Como agendar o esquema do paciente que não compareceu para fazer alguma (s) doses do tratamento profilático anti-rábico humano com a vacina de cultivo celular? No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as cinco doses devem ser aplicadas no período de 28 dias do início do tratamento. Havendo interrupção do tratamento, completar as doses de vacina prescritas anteriormente e não iniciar nova série. Quando o paciente falta para a segunda dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 2 dias. Quando o paciente falta para a terceira dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quarta dose com intervalo mínimo de 4 dias. Quando o paciente falta para a quarta dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a quinta dose com intervalo mínimo de 14 dias.

37 Referências American Academy of Pediatrics/Committee on Infectious Diseases. Red book 2012: report of committee on infectious diseases. 29 th ed. Elk Grove Village, 2012. 1058p. American Academy of Pediatrics/Committee on Infectious Diseases. Red book 2012: report of committee on infectious diseases. 29 th ed. Elk Grove Village, 2012. 1058p. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 7ª ed. Brasília, 2009. 816p. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 7ª ed. Brasília, 2009. 816p.