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Universidade de Santo Amaro Curso de Enfermagem Seminário Saúde do Adulto II O Grande Queimado Alunas: Cintia, Ligia, Márcia, Priscila e Tatiane.

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1 Universidade de Santo Amaro Curso de Enfermagem Seminário Saúde do Adulto II O Grande Queimado Alunas: Cintia, Ligia, Márcia, Priscila e Tatiane

2 PELE Ligia

3 QUEIMADURAS São lesões coagulativas, que desnaturam e coagulam as proteínas dos tecidos, envolvendo diversas camadas do corpo (derme, epiderme, músculos, ossos, órgãos internos...) Grande Queimado: é a vítima com extensa lesão parcial ou total da derme. Queimadura de segundo grau: > 20% do corpo; Queimadura de terceiro grau: > 10% do corpo; Queimadura de períneo; Queimadura por corrente elétrica; Queimaduras de qualquer extensão que tenha associadas lesões inalatórias, traumas, algum tipo de insuficiência, doenças crônicas ou quadros agudos de infecções. Ligia

4 FISIOPATOLOGIA Dor Edema Choque Problemas respiratórios Destruição dos tecidos Íleo paralítico ou adinâmico Cintia

5 TIPOS Fogo Inalação Frio Radiação Solar Química Elétrica Escaldante Contato Ligia

6 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Histórico; Estimativa da superfície corporal queimada e profundidade da lesão; Vias aéreas; Ventilação; Intoxicação por monóxido de carbono 20 a 30%: cefaléia e náusea 30 a 40%: confusão mental 40 a 60%: coma >60%: morte Ligia

7 TRATAMENTO INICIAL Parar processo de queimadura. Ligia

8 HISTÓRICO Circunstância em que ocorreu a lesão; Local onde ocorreu o acidente; Momento em que ocorreu a lesão; Doenças pré-existentes; Uso de medicamentos; Imunização contra tétano. Tatiane

9 CLASSIFICAÇÃO Quanto a profundidade. 4º Grau Tatiane

10 CLASSIFICAÇÃO Quanto a extensão. Tatiane

11 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Exame Físico; Documentação; Manutenção Circulação; Sondagem Gástrica; Sondagem Vesical de Demora; Narcóticos, analgésicos, sedativos e antibióticos; Cuidados com a Ferida; Imunização Antitetânica. Márcia

12 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Exames básicos solicitados Hemograma; Tipagem e provas cruzadas; Carboxihemoglobinas; Glicemia; Eletrólitos; Teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil; Amostra de sangue arterial para gasometria e dosagem de HbCO; Radiografia de tórax e outras para avaliação de lesões associadas. Márcia

13 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Controle da Dor; Conforto físico Administrar analgésicos e sedativos Curativos oclusivos Insuficiência Respiratória Aguda; Passagem respiratória adequada Administrar O 2 Decúbito elevado 30º Apoio Psicoespiritual; Priscila

14 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Prevenção do Choque; Detectar sinais e sintomas Aliviar a dor Aliviar o estresse Aquecer o paciente Repor líquidos Controlar a eliminação e reposição de líquidos Priscila

15 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Prevenção do Choque; Técnica Evans e Brooke modificada 48 horas – 3ml/kg de peso x % da superfície queimada – ¼ soluções colóides e ¾ soluções cristalóides 1ª Fase: 8 horas, 1/3 do volume total de cristalóides 2ª Fase: 16 horas, 1/3 do volume total de cristalóides 3ª Fase: 24 horas, 1/3 do volume total de cristalóides e colóides Priscila

16 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Prevenção e Controle da Infecção; Técnica asséptica Prevenção do tétano Aplicação tópica antimicrobianos (sulfadiazina de prata 1%) Limpeza rigorosa Nutrição. Priscila

17 TRATAMENTO LOCAL Curativo Oclusivo Curativo Expositivo Curativo com Anestesia Geral Priscila

18 CUIDADOS PÓS-ALTA Sinais de infecção; Proteção contra os raios solares e ultra violetas; Uso de barreiras mecânicas ou um protetor solar (FPS 30); Pensar positivamente sobre si; Lubrificação da pele; Conforto da cicatrização. Priscila

19 Diagnósticos de EnfermagemIntervenções de Enfermagem Padrão Respiratório Ineficaz Caracterizado por alterações da profundidade da respiração; dispnéia. Relacionado à ansiedade; dano musculoesquelético. Manter cabeceira elevada a 30º com hiperextensão da região cervical se possível, manter o paciente em posição de Fowler com a cabeceira elevada. Avaliar freqüência e características da respiração. Instalar oxímetro de pulso em áreas que não apresentam lesão. Troca de Gases Prejudicada Caracterizado por hipóxia; gases sanguíneos arteriais anormais. Relacionado à desequilíbrio na ventilação. Avaliar sinais de cefaléia, náusea, alteração do nível de consciência e taquicardia. Avaliar resultados de gasometria. Observar coloração da pele. Fornecer O 2 umidificado se não for contra-indicação. Desobstrução de Vias Aéreas Ineficaz Caracterizado por ruídos adventícios: alteração da freqüência ou profundidade das respirações. Relacionado à secreções; inalação de fumaça. Avaliar presença de secreções ou fuligens que possam obstruir a via aérea. Aspirar vias aéreas sempre que necessário. Observar freqüência, profundidade e sons respiratórios

20 Diagnósticos de EnfermagemIntervenções de Enfermagem Desobstrução de Vias Aéreas Ineficaz (continuação) Avaliar nível de consciência. Se possível, realizar mudança de decúbito a cada 2 horas para mobilizar secreções. Risco de Aspiração Relacionado à alimentação por sondas; reflexos de vômitos. Ensinar o paciente a lateralizar a cabeça em caso de náusea e vômito. Avaliar o paciente constantemente em relação a presença de náuseas e vômitos. Oferecer líquidos e dietas, quando prescritos, em quantidades fracionadas. Avaliar posicionamento de sondas gástricas. Risco de Volume de Líquidos Deficiente Volume de Líquidos Deficiente Risco de Desequilíbrio do Volume de Líquidos Caracterizado por sede; aumento da freqüência de pulso. Relacionado à perda de volume de líquidos. Realizar controle hídrico. Avaliar sinais vitais. Controlar gotejamento de soro, de acordo com o volume urinário. Avaliar nível de consciência. Avaliar evolução do edema. Monitorar entrada e saída de líquidos, o peso diários e a densidade urinária.

21 Diagnósticos de EnfermagemIntervenções de Enfermagem Risco para Disfunção Neurovascular Relacionado à queimaduras. Avaliar perfusão de extremidades, presença de movimentos e intensidade de edema. Verificar pulsos periféricos. Hipotermia Caracterizado por taquicardia; tremor. Relacionado à trauma; diminuição da taxa metabólica. Manter o ambiente aquecido. Evitar a exposição do paciente por tempo maior que o estritamente necessário. Monitorar a temperatura Observar sinais de alteração do nível de consciência. Observar freqüência e característica do pulso, estando atento para arritmias. Manter o paciente aquecido com cobertores ou mantas. Observar sinais de alteração da temperatura corporal: palidez cutânea, tremores, sudorese. Dor Aguda Caracterizado por mudança na freqüência respiratória; mudança de tônus muscular; expressão facial; relato verbal de dor. Relacionado à agente lesivo. Avaliar a dor considerando: intensidade, localização e relação com atividades realizadas.

22 Diagnósticos de EnfermagemIntervenções de Enfermagem Dor Aguda (continuação)Identificar preferências do paciente para alívio da dor Aplicar técnicas complementares para alívio da dor, conforto ambiental, relaxamento respiratório, relaxamento com música. Percepção Sensorial Perturbada (visual, auditiva, tátil) Caracterizado por distorções sensoriais; comunicação prejudicada. Relacionado à desequilíbrio eletrolítico. Observar nível de consciência. Observar alterações de comportamento de percepção visual, auditiva e tátil. Risco de Infecção Relacionado à defesas primárias inadequadas (pele rompida, tecido traumatizado); destruição de tecidos. Avaliar e documentar as características das lesões em relação a coloração, odor e quantidade de exsudato drenado. Utilizar técnica asséptica, na realização de procedimentos invasivos. Remover tecidos necróticos. Avaliar sinais de infecção da lesão e acesso venoso. Estar atento para recomendações de mudança de sitio de inserção do cateter de acordo com a CCIH.

23 Integridade da Pele Prejudicada Caracterizado por destruição de camadas da pele; rompimento da superfície da pele. Relacionado à radiação; substância química. Integridade Tissular Prejudicada Caracterizado por tecido destruído. Relacionado à extremos de temperatura. Previnir contra infecções utilizando antimicrobianos específicos. Realizar troca de curativos adequada. Cuidados com lesões. Proteção contra infecções. Diagnósticos de EnfermagemIntervenções de Enfermagem Risco de Infecção (continuação)Evitar punções em locais queimados. Esvaziar bolsa coletora de urina de acordo com recomendações da CCIH

24 Medo Caracterizado por freqüência respiratória aumentada; pulso aumentado; impulsividade. Relacionado à falta de familiaridade com a experiência; dano sensorial. Ansiedade Caracterizado por insônia; agitação; preocupações expressas em razão de mudanças em eventos de vida. Relacionado à mudança no estado de saúde; ameaça de morte. Estimular o paciente a expressar suas dúvidas e sentimentos. Avaliá-lo em relação a sua percepção do ambiente e estado de saúde. Estimulá-lo e ao familiar para participarem da realização de cuidados, sempre que possível. Providenciar ambiente calmo e organizado, reduzindo a sobrecarga ambiental. Informar ao paciente o passo a passo de todas as atividades a serem realizadas. Assegurar que será medicado para alívio da dor quando necessitar. Estimular a participação do paciente e da família na realização de procedimentos. Diagnósticos de EnfermagemIntervenções de Enfermagem

25 REFERÊNCIAS 1.CINTRA, E.A.; NISHIDE, V.M.; NUNES, W.A. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2ª Edição. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Ribeirão Preto: Atheneu, LIMA JR, E.M.; NOVAES, F.N.; PICCOLO, N.S.; SERRA, M.C.V.F. Tratado de Queimaduras no Paciente Agudo. 2ª Edição. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Ribeirão Preto: Atheneu, SANTOS, N.C.M. Urgência e Emergência para a Enfermagem. São Paulo: Iátria, Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado/NAEMT (National Association of Emergency Medical Techinicians), tradução de Diego Alfaroe Herminio de Mattos Filho. Rio de Janeiro: Elsevier, Diagnóstico de enfermagem da NANDA /NANDA internacional; Tradução Garcez R M. Porto Alegre: Artmed, MARION, J.; GLÓRIA, B.; HOWARD, B.; Ligações entre NANDA, NOC e NIC: Diagnósticos, Resultados e Intervenções. Porto Alegre : Artmed, NETTINA, S.M. Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007.

26 OBRIGADA!!!


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