Universidade de Santo Amaro Seminário Saúde do Adulto II

Apresentação em tema: "Universidade de Santo Amaro Seminário Saúde do Adulto II"— Transcrição da apresentação:

1 Universidade de Santo Amaro Seminário Saúde do Adulto II
Curso de Enfermagem Seminário Saúde do Adulto II O Grande Queimado Alunas: Cintia, Ligia, Márcia, Priscila e Tatiane

2 PELE A pele é formada por camadas: externamente a epiderme – que por estar em contato com o meio externo tem função de proteção. É constituída por tecido epitelial. Mais internamente tem-se a derme, que é constituída por tecido conjuntivo, altamente vascularizado. Por ultimo tem-se a hipoderme, que é composta por células de gordura. É responsável pela reversa de nutrientes e proteção de vasos e nervos mais internos. Ligia

3 QUEIMADURAS São lesões coagulativas, que desnaturam e coagulam as proteínas dos tecidos, envolvendo diversas camadas do corpo (derme, epiderme, músculos, ossos, órgãos internos...) Grande Queimado: é a vítima com extensa lesão parcial ou total da derme. Queimadura de segundo grau: > 20% do corpo; Queimadura de terceiro grau: > 10% do corpo; Queimadura de períneo; Queimadura por corrente elétrica; Queimaduras de qualquer extensão que tenha associadas lesões inalatórias, traumas, algum tipo de insuficiência, doenças crônicas ou quadros agudos de infecções. Neste slide vou falar exatamente como está escrito. Ligia

4 FISIOPATOLOGIA Dor Edema Choque Problemas respiratórios Destruição dos
tecidos Íleo paralítico ou adinâmico Cintia

5 TIPOS Fogo Inalação Frio Radiação Solar Química Elétrica Escaldante
Contato As queimaduras podem ocorrer por diferentes causas, sendo elas: Por fogo: exposição ao fogo, onde acontece a desnaturação das proteínas da célula. Por inalação: paciente com histórico de exposição a fumaça em um espaço fechado muitas vezes associada a queimaduras por fogo, pois no local onde havia a queimada a pessoa inalou a fumaça, que seria inalação de CO2 e queimadura de vias aéreas como faringe, laringe, traquéia… Frio: exposição a ambientes com temperaturas muito baixas. A lesão vai depender da temperatura e do tempo de exposição. Existem três tipos de queimaduras por frio. São elas: Crestaduras: que é a forma mais leve, que se caracteriza por algia, palidez, diminuição da sensibilidade da área afetada, é reversível com o aquecimento e não resulta em perdas teciduais; Congelante (temperaturas abaixo de 10ºC) há formação de cristais de gelo dentro das células, oclusão microvasculas e anóxia tecidual, podendo chegar a uma necrose; não congelante: (temperatura entre -1,6 a 10ºC) há comprometimento do endotélio microvasculare oclusão vascular, resulta em exposição crônica, aparecendo uma hiperemia e algia. Radiação: é a absorção da radiação que resulta em lesão do tecido que a absorve. A gravidade da lesão depende da quantidade de energia absorvida pelo tecido afetado. Em algumas horas após a exposição a radiação o paciente apresenta náuseas, vômito e dor abdominal em cólica. Solar: paciente com histórico prolongado de exposição ao sol. Apresenta-se por vermelhidão da pele ou até mesmo formação de bolhas. Química: exposição prolongada ao agente químico agressor. A gravidade da lesão é determinada por quatro fatores: natureza da substância química, concentração da substância, duração do contato e mecanismo de ação da substância química. Elétricas: em muitos casos a extensão da lesão aparente não reflete com exatidão a magnitude da lesão. A destruição tecidual e a necrose são extensas; grande parte da destruição ocorre internamente à medida que a eletricidade é conduzida através do paciente. O paciente tem queimaduras externas nos pontos de contato com a fonte elétrica, bem como com o solo. Quando a eletricidade passa através do corpo do paciente, as camadas teciduais mais profundas são destruídas, apesar das lesões aparentemente pequenas na superfície. Ligia

6 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Histórico;
Estimativa da superfície corporal queimada e profundidade da lesão; Vias aéreas; Ventilação; Intoxicação por monóxido de carbono 20 a 30%: cefaléia e náusea 30 a 40%: confusão mental 40 a 60%: coma >60%: morte O que é necessário fazer assim que é recebido um paciente com histórico de queimadura? Primeiramente devemos fazer o histórico, obter o máximo de informações sobre o acontecido para que possamos adequar os cuidados que serão prestados ao paciente. Em seguida deve-se fazer a estimativa da superfície corporal queimada que é feita através de uma regra chamada regra dos nove e a profundidade desta lesão. Quando há um histórico de confinamento em ambiente fechado durante o confinamento e sinais sugestivos de queimadura por inalação deve-se avaliar as vias aéreas. Lesões térmicas da faringe podem produzir edema acentuado da via aérea superior e é importante que a permeabilidade da via aérea superior seja garantida precocemente, pois com o passar das horas o edema de via aérea poderá chegar a ponto de impedir a intubação e de tornar necessária via aérea cirúrgica. VENTILAÇÃO: o tratamento inicial se dá de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela vítima. Lesão térmica – edema e/ou obstrução de via aérea superior. Inalação de produtos de combustão e fumaça tóxica – levando a traqueobronquites químicas, edema e pneumonia Intoxicação por monóxido de carbono Os sintomas apresentados por níveis elevados de CO são: 20 a 30% = cefaléia e náusea 30 a 40% = confusão 40 a 60% = coma > 60% = morte Ligia

7 TRATAMENTO INICIAL Parar processo de queimadura. Ligia
O método mais efetivo e apropriado de parar a queimadura consiste na irrigação com grande quantidade de água à temperatura ambiente. O uso de água fria ou gelo interrompe a queimadura e proporciona analgesia, mas aumenta a extensão do comprometimento tecidual na zona de estase. E também provocam vasoconstrição impedindo o restabelecimento do fluxo sanguíneo. Deve-se remover todas as roupas do paciente, bem como jóias, pois estes itens retem calor residual e continuam a queimar o paciente. E aplicar curativos secos, esterelizados e não aderentes. Deve-se cobrir a região com lençol limpo e seco, impedindo assim, a continuação da contaminação ambiental ao mesmo tempo que evita que o paciente sinta dor por causa do fluxo de ar sobre as terminações nervosas expostas. Ligia

8 HISTÓRICO Circunstância em que ocorreu a lesão;
Local onde ocorreu o acidente; Momento em que ocorreu a lesão; Doenças pré-existentes; Uso de medicamentos; Imunização contra tétano. Tatiane

9 CLASSIFICAÇÃO Quanto a profundidade. 4º Grau Tatiane 1º Grau
-envolvem a epiderme - Pele rosada ou vermelhada e seca - Queimadura solar Cicatrização em < de uma semana 2º Grau - Atinge toda epiderme e parte da derme - líquidos quentes ou chama Pele vermelha com bolhas - Cicatrização em 10 a 21 dias 3º Grau Envolve toda a epiderme, derme e hipoderme. Exposição prolongada a objetos quentes, chamas, correntes elétricas de alta voltagem e produtos químicos Pele branca perolada, seca, rigida e hipoalgésica 4º Grau Envolve todos os tecidos desde a epiderme até o tecido ósseo Pele rigida, seca, necrosada e hipoalgésica Tatiane

10 CLASSIFICAÇÃO Quanto a extensão. Tatiane
Uma regra prática para avaliar a extensão das queimaduras pequenas ou localizadas, que corresponde aproximadamente a 1% da superfície corporal. Um adulto de frente 9% = rosto 9% = tórax 9% = abdômen 9%= perna direita 9%= perna esquerda 9% = os 2 braços 1%= órgãos genitais 55%= Sub – total Agora de costas 9% = costas 9% = perna direita 9% = perna esquerda 9%= os 2 braços 45%=Sub-total 55%(frente) + 45%(costas) = 100% da área do corpo Tatiane

11 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Exame Físico; Documentação;
Manutenção Circulação; Sondagem Gástrica; Sondagem Vesical de Demora; Narcóticos, analgésicos, sedativos e antibióticos; Cuidados com a Ferida; Imunização Antitetânica. Estimar extensão e profundidade da queimadura, se há lesões associadas, pesá-lo.*Preencher folha de registro descrevendo tt recebido até tranferência p/ unidade específica.* Remover jóias, avaliar presença de cianose, enchimento capilar, comprometimento neurológico (parestesia e dor), pulsos periféricos melhor avaliados pelo USG doppler,comprometimento circulatório de queimadura circunferencial pode ser aliviado pela escarotomia, se ouver trauma ósseo c/ lesões por esmagamento, lesão elétrica ou acometendo tecidos moles abaixo da aponeurose de revestimento pode ser realizado fasciotomia.*SNG é realizada e mantida em sucção se o pct apresentar nauseas, vômitos, ou distensão abdominal ou atingir + de 20% da superfície corporal.*O pct pode apresentar ansiedade, agitação relacionado a hipovolemia e hipoxemia + do que dor e responde melhor a oxigenoterapia e administração de líquidos e ainda pode mascarar sinais de hipoxemia e hipovolemia, qd administrados em doses pq e frequentes via IV; ATB profiláticos não são indicados sendo rservados p/ tt de infecções. * Cobrir área c/ pano limpo p/ impedir contato c/ o ar aliviando a dor, não romper bolhas, não realizar compressas frias p/ evitar hipotermia. Imunização antitetânica depende do estado vacinal e da suscetiptibilidade do ferimento se há ou não potencial p/ desenvolvimento de tétano. Márcia

12 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Exames básicos solicitados Hemograma;
Tipagem e provas cruzadas; Carboxihemoglobinas; Glicemia; Eletrólitos; Teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil; Amostra de sangue arterial para gasometria e dosagem de HbCO; Radiografia de tórax e outras para avaliação de lesões associadas. Márcia

13 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Controle da Dor; Conforto físico Administrar analgésicos e sedativos Curativos oclusivos Insuficiência Respiratória Aguda; Passagem respiratória adequada Administrar O2 Decúbito elevado 30º Apoio Psicoespiritual; -O controle da dor é de extrema importância, pois previne o choque neurogênico que consequentemente agrava o hipovolêmico. -A conduta da enfermagem são prestar conforto físico, minimizando a ansiedade e o medo. Administrar analgésicos e sedativos conforme prescrição médica, realização de curativos oclusivos que também amenizam a dor. -As queimaduras térmicas do aparelho respiratório limitam-se as vias aereas superiores, podendo levar a formação de edema capaz de obstruir total ou parcial as vias aereas, pode alterar o revestimento pulmonar e até os alveólos. -As condutas devem ser baseadas nas alterações apontadas na monitorização dos sinais vitais e dosagem de gases sanguíneos, permitindo uma passagem respiratória adequada, administrar O2 umidificado de baixo fluxo, atentar-se para a necessidade de entubação, aspiração, ventilação mecanica ou traqueostomia. Manter decubito elevado 30º com hipextensão do pescoço para evitar sequelas. - Cabe ao enfermeiro suavizar os aspectos negativos, portanto esse deve estar atento as necessidades espirituais do individuo e respita-las, para maior conforto do paciente e família e melhora na sua recuperação, pois ameniza o sofrimento e a dor, o paciente assim torna-se mais colaborativo e menos ansioso. Priscila

14 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Prevenção do Choque; Detectar sinais e sintomas Aliviar a dor Aliviar o estresse Aquecer o paciente Repor líquidos Controlar a eliminação e reposição de líquidos -O resultado final do choque é sempre uma perfusão tecidual inadequada com hipóxia celular em grandes areas do organismo. As condutas de enfermagem são: detectar sinais e sintomas de choque, como pele úmida, frio, oligúria, taquipnéia, palidez entre outros. Aliviar a dor e o estresse, aquecer o paciente, repor liquidos conforme prescrição médica, controlar a eliminação e a reposição de liquidos. Priscila

15 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Prevenção do Choque; Técnica Evans e Brooke modificada 48 horas – 3ml/kg de peso x % da superfície queimada – ¼ soluções colóides e ¾ soluções cristalóides 1ª Fase: 8 horas, 1/3 do volume total de cristalóides 2ª Fase: 16 horas, 1/3 do volume total de cristalóides 3ª Fase: 24 horas, 1/3 do volume total de cristalóides e colóides A quantidade de líquido que será infundida deverá ser igual a perdida. Uma das Regras mais utilizadas para determinação destes volumes é a de Evans e Brooke modificada que consiste em administrar nas primeiras 48 horas 3ml/kg de peso do paciente x % da superfície queimada, sendo ¼ de soluções colóides e ¾ de soluções cristalóides. Segue-se então na: 1ª fase, nas primeiras 8 horas 1/3 do volume total de cristalóides 2ª fase, nas 16 horas seguintes mais 1/3 do volume total de cristalóides 3ª fase, nas 24 horas seguintes mais 1/3 do volume total de cristalóides mais os colóides. Nas primeiras 24 horas não se deve administrar soluções colóides devido ao intenso aumento da permeabilidade vascular que facilita q fuga para o espaço intersticial e aumenta o edema. Essa regra é valida para queimaduras de até 50% da superfície corporal, acima disso o cálculo continua sendo para 50%, devido que o organismo não consegue sequestrar mais de 50% do seu volume de líquido. Priscila

16 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Prevenção e Controle da Infecção; Técnica asséptica Prevenção do tétano Aplicação tópica antimicrobianos (sulfadiazina de prata 1%) Limpeza rigorosa Nutrição. As infecções estão relacionadas com a extensão e a profundidade das queimaduras, idade, estado nutricional, estresse e doenças preexistente. A Prevenção e Controle da Infecção deve ser iniciada o mais breve possível com a utilização de técnica asséptica e prevenção contra o tétano, a utilização de antimicrobianos tópicos é recomendada. A limpeza rigorosa do ambiente aonde está o queimado também é de grande importância para a prevenção da infecção. O queimado necessita de dieta hipercalórica, hiperproteíca, rica em sais minerais e vitaminas, fatores indispensáveis na reposição das perdas calóricas, reconstituição dos tecidos lesados e manutenção do equilibrio imunológico. Priscila

17 TRATAMENTO LOCAL Curativo Oclusivo Curativo Expositivo Curativo com
Anestesia Geral O curativo oclusivo é indicado para mãos, pés e membros, ameniza a dor com a utilização de pomadas prescritas pelo médico. O curativo expositivo, vem sofrendo adaptações com descobertas que favorecem a cicatrização, como a manutenção de umidade e calor. Consiste na exposição total da área queimada ao meio ambiente, é usada para tratamento de queimaduras de face, pescoço, períneo, tórax, e onde se fizer necessário. Deve-se como já dito manter o ambiente limpo, assim como esterilização de lençóis, cobertores e arcos de metal. A crosta fina e lisa que se forma após 48 horas de queimadura resulta da dessecação do plasma, é chamado de curativo biológico, tem a finalidade de proteger o local contra a invasão de microorganismos, e diminui a perda de líquidos, impedindo a evaporação e atenuando a dor pelo isolamento das terminações nervosas. O curativo com Anestesia Geral está relacionado com a ressecção de necroses e enxertos, onde deve-se além dos cuidados convencionais de POI, deve-se atentar para sinais de infecção, não movimentação do enxerto, tempo para troca de curativo e retirada adequada da parte do curativo aderida, e também para a parte doadora. Priscila

18 CUIDADOS PÓS-ALTA Sinais de infecção;
Proteção contra os raios solares e ultra violetas; Uso de barreiras mecânicas ou um protetor solar (FPS 30); Pensar positivamente sobre si; Lubrificação da pele; Conforto da cicatrização. Avaliar e ensinar o paciente a observar sinais locais de infecção orientar o paciente à proteção contra os raios solares e ultra violetas durante o período de maturação da ferida, pois esta pode tornar-se hiperpigmentada. O uso de barreiras mecânicas ou um protetor solar (FPS 30) é recomendado para as áreas cicatrizadas não ficarem expostas.  Levar o paciente a pensar positivamente sobre si próprio Instruir o paciente quanto a medidas para lubrificar e aumentar o conforto da pele em cicatrização. Priscila

19 Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem Padrão Respiratório Ineficaz Caracterizado por alterações da profundidade da respiração; dispnéia. Relacionado à ansiedade; dano musculoesquelético. Manter cabeceira elevada a 30º com hiperextensão da região cervical se possível, manter o paciente em posição de Fowler com a cabeceira elevada. Avaliar freqüência e características da respiração. Instalar oxímetro de pulso em áreas que não apresentam lesão. Troca de Gases Prejudicada Caracterizado por hipóxia; gases sanguíneos arteriais anormais. Relacionado à desequilíbrio na ventilação. Avaliar sinais de cefaléia, náusea, alteração do nível de consciência e taquicardia. Avaliar resultados de gasometria. Observar coloração da pele. Fornecer O2 umidificado se não for contra-indicação. Desobstrução de Vias Aéreas Ineficaz Caracterizado por ruídos adventícios: alteração da freqüência ou profundidade das respirações. Relacionado à secreções; inalação de fumaça. Avaliar presença de secreções ou fuligens que possam obstruir a via aérea. Aspirar vias aéreas sempre que necessário. Observar freqüência, profundidade e sons respiratórios

20 Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem Desobstrução de Vias Aéreas Ineficaz (continuação) Avaliar nível de consciência. Se possível, realizar mudança de decúbito a cada 2 horas para mobilizar secreções. Risco de Aspiração Relacionado à alimentação por sondas; reflexos de vômitos. Ensinar o paciente a lateralizar a cabeça em caso de náusea e vômito. Avaliar o paciente constantemente em relação a presença de náuseas e vômitos. Oferecer líquidos e dietas, quando prescritos, em quantidades fracionadas. Avaliar posicionamento de sondas gástricas. Risco de Volume de Líquidos Deficiente Volume de Líquidos Deficiente Risco de Desequilíbrio do Volume de Líquidos Caracterizado por sede; aumento da freqüência de pulso. Relacionado à perda de volume de líquidos. Realizar controle hídrico. Avaliar sinais vitais. Controlar gotejamento de soro, de acordo com o volume urinário. Avaliar evolução do edema. Monitorar entrada e saída de líquidos, o peso diários e a densidade urinária.

21 Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem Risco para Disfunção Neurovascular Relacionado à queimaduras. Avaliar perfusão de extremidades, presença de movimentos e intensidade de edema. Verificar pulsos periféricos. Hipotermia Caracterizado por taquicardia; tremor. Relacionado à trauma; diminuição da taxa metabólica. Manter o ambiente aquecido. Evitar a exposição do paciente por tempo maior que o estritamente necessário. Monitorar a temperatura Observar sinais de alteração do nível de consciência. Observar freqüência e característica do pulso, estando atento para arritmias. Manter o paciente aquecido com cobertores ou mantas. Observar sinais de alteração da temperatura corporal: palidez cutânea, tremores, sudorese. Dor Aguda Caracterizado por mudança na freqüência respiratória; mudança de tônus muscular; expressão facial; relato verbal de dor. Relacionado à agente lesivo. Avaliar a dor considerando: intensidade, localização e relação com atividades realizadas.

22 Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem Dor Aguda (continuação) Identificar preferências do paciente para alívio da dor Aplicar técnicas complementares para alívio da dor, conforto ambiental, relaxamento respiratório, relaxamento com música. Percepção Sensorial Perturbada (visual, auditiva, tátil) Caracterizado por distorções sensoriais; comunicação prejudicada. Relacionado à desequilíbrio eletrolítico. Observar nível de consciência. Observar alterações de comportamento de percepção visual, auditiva e tátil. Risco de Infecção Relacionado à defesas primárias inadequadas (pele rompida, tecido traumatizado); destruição de tecidos. Avaliar e documentar as características das lesões em relação a coloração, odor e quantidade de exsudato drenado. Utilizar técnica asséptica, na realização de procedimentos invasivos. Remover tecidos necróticos. Avaliar sinais de infecção da lesão e acesso venoso. Estar atento para recomendações de mudança de sitio de inserção do cateter de acordo com a CCIH.

23 Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem Risco de Infecção (continuação) Evitar punções em locais queimados. Esvaziar bolsa coletora de urina de acordo com recomendações da CCIH Integridade da Pele Prejudicada Caracterizado por destruição de camadas da pele; rompimento da superfície da pele. Relacionado à radiação; substância química. Integridade Tissular Prejudicada Caracterizado por tecido destruído. Relacionado à extremos de temperatura. Previnir contra infecções utilizando antimicrobianos específicos. Realizar troca de curativos adequada. Cuidados com lesões. Proteção contra infecções.

24 Diagnósticos de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem Medo Caracterizado por freqüência respiratória aumentada; pulso aumentado; impulsividade. Relacionado à falta de familiaridade com a experiência; dano sensorial. Ansiedade Caracterizado por insônia; agitação; preocupações expressas em razão de mudanças em eventos de vida. Relacionado à mudança no estado de saúde; ameaça de morte. Estimular o paciente a expressar suas dúvidas e sentimentos. Avaliá-lo em relação a sua percepção do ambiente e estado de saúde. Estimulá-lo e ao familiar para participarem da realização de cuidados, sempre que possível. Providenciar ambiente calmo e organizado, reduzindo a sobrecarga ambiental. Informar ao paciente o passo a passo de todas as atividades a serem realizadas. Assegurar que será medicado para alívio da dor quando necessitar. Estimular a participação do paciente e da família na realização de procedimentos.

25 REFERÊNCIAS CINTRA, E.A.; NISHIDE, V.M.; NUNES, W.A. Assistência de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. 2ª Edição. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Ribeirão Preto: Atheneu, 2008. LIMA JR, E.M.; NOVAES, F.N.; PICCOLO, N.S.; SERRA, M.C.V.F. Tratado de Queimaduras no Paciente Agudo. 2ª Edição. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Ribeirão Preto: Atheneu, 2009. SANTOS, N.C.M. Urgência e Emergência para a Enfermagem. São Paulo: Iátria, 2003. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado/NAEMT (National Association of Emergency Medical Techinicians), tradução de Diego Alfaroe Herminio de Mattos Filho. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. Diagnóstico de enfermagem da NANDA /NANDA internacional; Tradução Garcez R M. Porto Alegre: Artmed, 2010. MARION, J.; GLÓRIA, B.; HOWARD, B.; Ligações entre NANDA, NOC e NIC: Diagnósticos, Resultados e Intervenções . Porto Alegre : Artmed, 2009. NETTINA, S.M. Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007.

26 OBRIGADA!!!