+ Apresentação: Gabriela F. Melara (R4 em Neonatologia/HRAS/HMIB/SES/DF) Coordenação:Tatiane Melo Brasilia, 27 de outubro de 2015 www.paulomargotto.com.br.

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1 + Apresentação: Gabriela F. Melara (R4 em Neonatologia/HRAS/HMIB/SES/DF) Coordenação:Tatiane Melo Brasilia, 27 de outubro de 2015 www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br Isr Med Assoc J. 2015 May;17(5):310-5 Nutrição parenteral nos pré-termos de muito baixo peso

2 + Consulte o Artigo Integral Parenteral Nutrition in Very Low Birth Weight Preterm Infants. Riskin A, Hartman C, Shamir R. Isr Med Assoc J. 2015 May;17(5):310-5. Review. PMID: 26137659 Free Article Similar articles

3 + Introdução Nutrição parenteral total (NPT) em prematuros deve ser iniciada o mais rapidamente possível após o parto, preferencialmente nas primeiras 24h de vida para: Minimizar perda de peso Corrigir restrição do crescimento intrauterino e a pobre deposição de nutrientes Prevenir restrição do crescimento extrauterino A NPT precoce também atende ao aumento da demanda metabólica que decorrerão de morbidades pós-natais Melhora o prognóstico a curto e longo prazo, especialmente no crescimento e neurodesenvolvimento

4 + Proteína O alto consumo de proteína é o pilar da abordagem agressiva da nutrição. Ofertar mais de 2 g/kg/d de amino-ácido (AA) desde o primeiro dia de vida evita o catabolismo proteico e o balanço nitrogenado negativo e incentiva acréscimo de proteína, ganho ponderal e crescimento. Também aumenta a secreção endógena de insulina e a gliconeogênese  aumentando a tolerância a glicose e prevenindo a hiperglicemia. Recomendações recentes sugerem 2–3 g/kg/d de AA no primeiro dia de vida, e aumento gradual na primeira semana de vida.

5 + Proteína A alta concentração inicial de AA na NPT é geralmente bem tolerada sem significativa acidose ou hiperamonemia, embora possa haver aumento do nitrogênio uréico sanguíneo (BUN), que ocorre quando os AA são oxidados. A oferta de AA deve ser aumentada progressivamente até 3.5–4.0 g/kg/d até o final da primeira semana. (Recém-nascido pré-termo extremo[<1000g]: 4- 4,5g/kg/d) Tal oferta mostrou melhora no ganho ponderal e crescimento, neurodesenvolvimento e taxas de displasia broncopulmonar (DBP).

6 + Proteína A composição de soluções parenterais usadas para recém-nascido pré- termos (RNPT) foram formuladas para imitar os níveis desejados de AA sangíneos (Primene®, Baxter SA, Belgium). AA essenciais e não essenciais porque os RNPT tem limitada capacidade de síntese(cisteina, glutamina, glicina, histidina, taurina and tirosina). Os benefícios comprovados da oferta de altas concentrações de AA superam as preocupações, contudo, mais estudos de longo prazo são necessários para garantir a segurança. Outra possível preocupação em relação a isto é em relação a associação entre a alta oferta de proteína.associa-se às necessidades metabólicas e possível aumento da insulina e IGF1. Isto pode predispor a obesidade e síndrome metabólica ao longo da vida.

7 + Proteína Este problema está relacionado com o novo conceito de “programming” Relaciona a vida pós-natal precoce como um período crítico de desenvolvimento que influencia a vida futura. Ofertar muito ou pouco neste período crítico para a nutrição do recém-nascido (RN) pode "programar” a saúde futura do indivíduo. Enquanto o crescimento lento pode ter benefícios metabólicos e cardiovasculares futuros, há o risco de desnutrição e suas consequencias ruins elacionadas ao crescimento e tem um risco de problemas cognitivos futuros. Insultos nutricionais podem afetar o tamanho cerebral, número de células, comportamento, aprendizado e memória.

8 + Calorias e Lipídeos Em RNPT de baixo peso, a oferta de calorias deve suprir as necessidades de gastos e os necessários para o crescimento. Portanto, a NPT plena deve ser atingida o mais rápido possível. Embora a proteína sejam o carro chefe da força para o crescimento, para que ocorra a síntese protéica, energia é necessária. Lipídeos são boas fontes calóricas devido a sua alta densidade energética. Além disso, o fornecimento de ácidos graxos essenciais n-6 and n-3 assim como os ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (LC-PUFA) são necessários para o desenvolvimento do SNC e da retina. Emulsões intravenosas de lipídeos (ILE) previvem a deficiência de ácidos graxos essencias (EFA), deficiência esta que é bioquimicamente evidente em RNPT < 72h e clinicamente evidente até o final da primeira semana. Dose recomendada de EFA: 0.25 g/kg/d ácido linoleico, que equivale a 0.5–1.0 g/kg/day of ILE.

9 + Calorias e Lipídeos Estimativas da necessidade calórica são dependentes do consumo protéico e o consumo calórico é necessário para o metabolismo proteico. Com o objetivo de um ótimo crescimento devemos oferecer aproximadamente 90–100 kcal/kg/d. Esta é a necessidade mínima que permite ganho de massa corporal magra. Acima deste número, tecido adiposo será formado. Desse total, 40–60 (média: 50) kcal/kg/d são para o repouso. Este é o mínimo de energia necessário para minimizar o catabolismo protéico para 1.5 g/kg/d em RNPT de baixo peso. >60kcal/kg/d  ganho ponderal

10 + Calorias e Lipídeos O gasto em repouso varia em RNPT, variando de 30 to 70 kcal/kg/d. Para manter crescimento adequado, deve ser ofertado 20–25 kcal/kg/d adicionais. Maior: menor peso, menor IG, sepse, DBP. Para manter crescimento adequado, deve ser ofertado 20–25 kcal/kg/d adicionais. RN em NPT tem menores necessidades energéticas que RN com nutrição enteral (90–100 vs. 120–130 kcal/kg/d, respectivamente). Mais tarde, oferta energética de110–120 kcal/kg/d é necessária para ótimo crescimento e ganho ponderal. Devido a intolerância a glicose e lipídio, esta quantidade de energia geralmente só pode ser conseguida apenas vários dias após o nascimento.

11 + Calorias e Lipídeos A recomentação atual é de 40 kcal/kg/d no primeiro dia de vida, 60–80 kcal/kg/d nos seguintes dias, até chegar em de 90–100 kcal/kg/d pela NPT. O padrão-ouro para distribuição calórica é o leite materno com 40–45% calorias de carboidratos e lipídeos. Em RNPT a distribuição energética da NPT geralmente compreende 45–55% de carboidratos, 35–40% de lipídeos e 10–15% de proteina (AA).

12 + Calorias e Lipídeos A fim de maximizar o acréscimo de proteína, melhorar a tolerância a lipídios e proteínas e evitar acidose, a relação média de proteína/caloria deve ser mantida em 3,3 g de proteína/100 kcal (intervalo 2,7-3,9 por nutrição parenteral, relações mais elevados para as crianças com menor idade gestacional e menor peso). Dados recentes, incluindo metanálises sugerem que iniciar ILE dentro dos primeiros 2 dias de vida,de preferência no primeiro dia, é segura e bem tolerada. Oferta precoce de ILE não foi associado com o aumento da morbidade ou mortalidade ou sequelas a curto e longo prazo.

13 + Calorias e Lipídeos Há alguns indícios que sugerem melhor neurodesenvolvimento a longo prazo. Atualmente, 1 g/kg/dia de ILE é recomendado para RN de muito baixo peso no primeiro dia de vida, aumentando gradualmente (0,5- 1,0 g/kg/dia), se bem tolerado sem hipertrigliceridemia, a um máximo de 3,0-3,5 g/kg/dia até ao final da primeira semana de vida. Dose de 4 g/kg/dia pode ser utilizada ocasionalmente em lactentes cronicamente doentes com altas necessidades energéticas. Hiperbilirrubinemia  Limitar a ingestão ILE para menos de 3 g/kg/dia, devido à preocupação de que os ácidos graxos podem deslocar a bilirrubina a partir de sítios de ligação a albumina. Há preocupações de que possa aumentar o risco de infecção em geral, e bacteremia por bactérias coagulase-negativo em particular estafilococo.

14 + Calorias e Lipídeos Há também preocupação sobre o clearance de lipídios durante a infecção. Em prematuros sépticos níveis de triglicerídeos tendem a ser maior e há menor oxidação de ácidos graxos. No entanto, a administração de ILE em crianças sépticas doentes é importante para evitar o consumo excessivo de carboidratos e fornecer ácidos graxos essenciais. A monitorização cuidadosa do triglicérides e ajuste de taxa de infusão de lipídios plasmáticos, se necessário, é recomendado nestes bebês.

15 + Calorias e Lipídeos ILE à base de óleo de soja rico em co-CC 6 continua a ser uma das principais fontes de lípidos para RNPT (Intralipid, Fresenius Kabi AB, Suécia). O óleo de soja contém altas concentrações de PUFA, cerca de 60% dos ácidos graxos totais. Segunda geração ILE consistindo de uma mistura física em partes iguais de triglicerídeos de óleo de soja e de cadeia média (MCT) (a partir de óleo de coco) (Lipofundin®, B. Braun Melsungen AG, Alemanha) contém 50% menos ω -6 PUFAs, ainda adequados para as necessidades das crianças. Em comparação com triglicerídeos de cadeia longa (MCT), o MCT baseado FILE tem maior solubilidade, depuração mais rápida, melhor resistência à peroxidação, e oxidação mais rápida. Um ILE de terceira geração, contendo azeite e óleo de soja numa proporção de 4: 1 (Clinoleic®, Baxter SA), tem um elevado teor de ácido oleico a FA e monoinsaturada da vitamina E biologicamente ativa ( α tocoferol). Os lactentes com emulsão à base de azeite de oliva, apresentaram tolerância e segurança comparável a uma emulsão de óleo de soja, mas resultou em níveis séricos de FA e da vitamina E mais favoráveis e marcadores reduzidos de peroxidação lipídica. Emulsões contendo óleo de peixe representam o mais recente desenvolvimento em ILE. O óleo de peixe é encontrado atualmente em emulsão de óleo de peixe, quer puro (Omegaven®, Fresenius Kabi, Deutschland GmbH, Alemanha) ou como uma mistura (SMOF lipid®, Fresenius Kabi AB), de 30% de TCM, 30% óleo de soja, 25% de azeite e 15% de óleo de peixe. O óleo de peixe é rico em ω -3 PUFA, particularmente EPA (ácido eicosapentaenóico) e DHA (ácido docosahexaenóico).

16 + Calorias e Lipídeos Comparado ao MCT e óleo de oliva, ω -3 FA são compostos altamente bioativos com propriedades anti-inflamatórias e farmacológicas importantes. A adição de óleo de peixe para RNPT tem sido associado com várias efeitos imunomoduladores, incluindo a redução de ω -6 FA dos tecidos e um aumento da incorporação de ω -3 FA nos fosfolipidos do plasma, plaquetas, glóbulos vermelhos e leucócitos, bem como em tecido de pulmão, as células do fígado e na mucosa intestinal. ω -3 PUFA inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias –o fator de necrose tumoral-alfa (TNF) e interleucina (IL6) e 1 β - e modula a produção da citocina anti-infamatória IL-10. ω -3 PUFA também exercem efeitos metabólicas, incluindo a redução dos níveis de triglicérideos no plasma e aumento da oxidação de lípídeos no fígado e no músculo esquelético. Uso de ILE à base de óleo de peixe parece ser especialmente vantajoso em crianças com doença hepática colestática com prematuridade associada. Entre as preocupações em relação à monoterapia do óleo de peixe é o desenvolvimento de deficiência de ácidos graxos essenciais (EFA) ou sangramento, embora nenhuma complicação foi relatada até hoje.

17 + Calorias e Lipídeos Dada a elevada vulnerabilidade dos RN de muito baixo peso a doença hepática associadas a prematuridade, avanços sugerem: Associação óleo de soja/azeite de oliva com óleo de peixe Menor ocorrência de hiperbilirrubinemia e colestase, embora ainda não totalmente estabelecida em prematuros de muito baixo peso

18 + Carboidratos A glicose é a principal fonte de energia e o único carboidrato disponível para parenteral. Vantagem de ser facilmente disponíveis para o cérebro. Oferta de glicose para o feto aumenta à medida que avança a gravidez, permitindo reservas de glicogênio e de gordura para ser acumulado durante o terceiro trimestre. EM RNT saudáveis, a adaptação metabólica hormonal e no período perinatal imediato assegura que o combustível adequado é fornecido ao cérebro e outros órgãos vitais. No entanto, em prematuros a homeostase da glicose ainda é imatura nos primeiros dias de vida, e anormalidades da homeostase da glicose são comuns. Após a hipoglicemia inicial, devido a reservas de glicogênio e gordura limitadas, RN pré-termo extremo frequentemente se tornam hiperglicêmico devido a produção de glicose endógena persistente pelos hepatócitos, e diminuição da sensibilidade à insulina, combinada com deficiência relativa de insulina.

19 + Carboidratos A hiperglicemia  aumento da morbidade e mortalidade. > 40-45 mg / dl no primeiro dia de vida > 50 mg / dl a partir daí, <200 mg / dl Preferência <150-180 mg / dl. Cerca de 4 mg/kg/min (7 g/kg/dia) de glicose atravessa a placenta no último trimestre de gravidez. Níveis da taxa produção de glicose giram a partir de 5,5 mg/kg/min (8 g/ kg/dia) em RN Termo e 8 mg/kg/min (11,5 g/kg/dia) em RN de muito baixo peso.

20 + Carboidratos Taxas de infusão de glicose iniciais de 4-7 mg/kg/min, são apropriados para a maioria dos recém-nascidos RN de extremo baixo peso podem precisar de 8-10 mg/kg/min para coincidir com a produção de glicose endógena a partir do fígado e preservar a seus estoques de carboidratos. Infelizmente, muitos desses recém-nascidos de extremo baixo peso não vão tolerar estas taxas de infusão de glicose elevados nos primeiros dias de vida sem hiperglicemia. Assim, as taxas de infusão de glucose mais baixos de 4-5 mg/kg/min (6 g/kg/dia) são inicialmente ofertadas

21 + Carboidratos Taxas de infusão de glicose iniciais tão baixos quanto 3,5 mg/kg/min são usados em RN de muito baixo peso, e mais frequentemente em RN de extremo baixo peso. Isto permite a manutenção da normoglicemia pela produção de glicose principalmente de gliconeogênese, com glicerol como substrato principal, reduzindo as taxas de infusão de glicose. Ingestão alta de aminoácido de 2-3 g/kg/dia desde o primeiro dia de vida foi proposta como um dos fatores que contribuem para melhorar a tolerância à glicose em recém-nascidos de extremo baixo peso. Ofertar menores níveis de infusão de glicose, como parte de pleno início da NPT pode ser uma abordagem mais bem sucedida do que a administração de insulina, provavelmente devido à resistência à insulina relativa em RN de muito baixo peso durante a primeira semana de vida. No entanto, os dados sobre resultados a longo prazo em comparação com hiperglicemia não corrigidas ou administração de insulina estão faltando.

22 + Carboidratos Se a baixa ingestão de glicose intravenosa (4-5 mg/kg/min, até, 6 g/kg/dia) é tolerada, pode ser aumentada gradualmente a 8, 10, e até 12-16 g/kg/dia ao longo do primeira semana de vida. Uma taxa máxima de infusão é de 18 g de glicose/kg/dia, porque taxas mais elevadas irão exceder a capacidade oxidativa da glucose Se não tolerar  reduzir

23 + Carboidratos A infusão de insulina também pode ser considerada, com base no estado clínico e nutricional do lactente, começando com uma dose inicial de 0,05 UI / Kg / hr. A administração de insulina pode ajudar o controle de concentração de glicose no plasma, alcançar o aumento da ingestão de energia e promover a retenção de nitrogênio e crescimento. No entanto, a administração de insulina precoce para reduzir a hiperglicemia não favoreceram o crescimento ou reduziram a mortalidade, sepse, hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante, ou doença pulmonar crônica, e foi associado com mais episódios de hipoglicemia e aumento do ganho de peso, provavelmente atribuível à acumulação de massa gorda. Assim, a evidência atual não suporta o uso rotineiro de insulina em crianças de extremo baixo peso na NPT mesmo por curtos períodos, a menos que eles permanecem hiperglicêmico apesar de as taxas de infusão de glicose muito baixas nos primeiros dias de vida.

24 + Fluidos, eletrólitos e minerais O conteúdo de água corporal total (ACT) é relacionada à idade e diminui de cerca de 90% em um RN de 24 sem para 75% em um RNT A oferta de volume por kg de peso corporal é maior em recém- nascidos, em comparação com crianças mais velhas. Isso está relacionado ao aumento da produção de urina (UOP) (imaturidade renal e redução da capacidade de concentrar a urina) e aumento das perdas insensíveis (área de superfície corporal maior e imaturidade da pele). Imediatamente após o nascimento, há um período de transição, que pode estender-se a partir de <12 horas até 3-5 dias. Durante esta transição o balanço hidreletrolítico pode ser severamente perturbado como resultado da interrupção das trocas placentárias, aumento considerável na perda de água insensível (berços aquecidos e fototerapia intensiva), e enormes exigências para a termorregulação, especialmente em RN de muito baixo peso.

25 + Fluidos, eletrólitos e minerais Nestas primeiras horas de vida a contração no espaço extracelular ocorre, enquanto mantém o volume do fluido intravascular normal e função cardiovascular, bem como mantém normais os eletrólitos e diurese. Atenção para evitar a sobrecarga de líquidos que pode ser crucial durante este período de transição, porque a restrição hídrica foi comprovada que diminui a morbidade respiratória, persistência do canal arterial e especialmente a DBP. A ingestão de líquidos durante o período inicial de transição deve ser iniciado com 60-100 ml/kg/dia (RN de muito baixo peso com menor IG podem exigir maiores Taxas Hídricas conforme suas perdas) e aumentar gradualmente ao longo dos próximos dias.

26 + Fluidos, eletrólitos e minerais A perda de peso durante este período de transição é esperado, mas deve ser acompanhada de perto, juntamente com entrada e saída de líquidos e eletrólitos séricos. Adaptação subsequente envolve o aparecimento da regulação renal autonômica de fluidos e eletrólitos  A diurese geralmente irá diminuir e aumentar a osmolaridade urinaria acima da osmolaridade sérica. Ao final deste período, que pode estender-se por 5-15 dias em RN de muito baixo peso, peso de nascimento será recuperado. Durante este período de adaptação a ingestão total de fluido já pode chegar a 150 ml/ kg/dia (140-160 ml/kg/d), apesar de alguns lactentes de extremos baixo peso podem precisar de um pouco mais.

27 + Fluidos, eletrólitos e minerais A suplementação de sódio e potássio geralmente não é necessário precocemente para RNPT, porque o seu alto fluido extracelular inicial tem de diminuir com diurese que ocorre nos primeiros 1-2 dias. RNPT extremo (<28sem) obtém sódio também de outras fontes (transfusões, infusões salinas para o equipo, flushes, drogas). Nesta fase, o risco é de perder significativa mais água do que de sódio, com a consequente hipernatremia hiperosmolar, ou poderá desenvolver hipercalemia não oligúrica devido a imatura função tubular distal. Assim, um acompanhamento atento dos eletrólitos séricos nos primeiros dias de vida é obrigatória apesar de Na e K não são ofertadas nos primeiros 1-3 dias. A suplementação de Na e K é iniciado gradualmente com base na diminuição dos níveis séricos. Isto geralmente coincide com a cessação da perda de peso inicial, embora possa ser necessária mais cedo.

28 + Fluidos, eletrólitos e minerais As necessidade de eletrólitos para prematuros na NPT são de 2-3 a 5 mEq / kg / dia de sódio, 1-3 mEq / kg / dia de potássio, e 2-3 mEq / kg / dia de cloreto. RNPT, acidose metabólica é bastante comum. misturas AA relativamente ácidas imaturidade renal e diminuição de reabsorção renal de bicarbonato. Isto pode ser corrigido através da adição de acetato (1-2 mEq / kg / dia) tal como de sódio ou sal de potássio à solução de NPT.

29 + Fluidos, eletrólitos e minerais A maior parte da transferência e retenção de cálcio e fósforo ocorre durante o terceiro trimestre de gravidez, e que os sistemas de controle hormonal (hormônio da paratireóide e vit D) também são imaturos  RNPT têm um risco aumentado de hipocalcemia e hipofosfatemia. Ingestão inadequada de cálcio e fósforo pode levar a uma má mineralização óssea, com sinais de osteopenia da prematuridade que pode até levar ao raquitismo e fraturas. Considerando que a ingestão adequada de cálcio e fósforo são difíceis de acontecer na NPT devido a problemas de solubilidade, prematuros em NPT estão em maior risco de osteopenia da prematuridade. Ao utilizar preparações orgânicas, quantidades mais elevadas de cálcio e de fósforo podem ser administrado por via parenteral.

30 + Fluidos, eletrólitos e minerais O cálcio ofertado desde o primeiro dia por causa do risco de hipocalcemia precoce. Suplementação de fosfato pode às vezes ser adiada por 1-2 dias por causa de filtração glomerular reduzida e baixa excreção renal inicial de fósforo. No entanto, fosfato deve ser adicionado logo após, a fim de evitar hipofosfatemia. Atenção  manter uma relação de fósforo-cálcio adequada. Aumento proporcional na ingestão de cálcio e fósforo de 80-100 mg/kg/dia e 60- 80 mg/kg/dia, respectivamente, resulta no aumento da retenção de líquido destes minerais em crianças prematuras e maior conteúdo mineral ósseo durante e após a administração de NPT. O magnésio é raramente ajustado a menos que a criança tenha altos níveis de magnésio devido ao tratamento dado à mãe antes do parto, ou hipocalcemia persistente secundária a hipomagnesemia.

31 + Fluidos, eletrólitos e minerais Recomenda-se cálcio 60-100 mg / kg / dia (1,5-2,5 mmol / kg / dia) fósforo 50-80 mg / kg / dia (1,5-2,5 mmol / kg / dia) magnésio 6,5-10,5 mg / kg / dia (0,25-0,4 mmol / kg / dia) A quantidade de cálcio que pode ser fornecida por via parenteral: 60- 80% do que é depositado no tecido fetal durante o último trimestre de gravidez (100-120 mg/kg/dia), mas bastante semelhantes às previstas pela maioria das fórmulas enterais atualmente disponível de RNPT. A proporção ótima de cálcio-fósforo depende da via de administração, mineralização óssea e a retenção de nitrogênio. O cálcio ótimo: proporção de fósforo para NPT é 1,3-1,7: 1 de Ca: P (peso: peso / mg: mg) e cerca de 1: 1 de proporção molar. Esta relação Ca: P parece promover a maior retenção de ambos os minerais e simular as taxas de deposição mineral óssea intraútero. Níveis mais baixos levam ao aumento do fósforo sérico e urinário, sugerindo que a utilização inadequada de fósforo leva a acúmulo insuficiente de cálcio.

32 + Vitaminas e oligoelementos Em comparação com crianças nascidas a termo, prematuros necessitam de maiores quantidades de algumas vitaminas por causa de suas necessidades acrescidas de crescimento e de perdas maiores possíveis. Acúmulo de oligoelementos (TE) ocorre principalmente durante o terceiro trimestre da gravidez. RNPT  baixas reservas e alta demanda para rápido crescimento. Provavelmente, os únicos TE que precisam ser fornecidos a partir do primeiro dia de vida, quando NPT é iniciado em RN de muito baixo peso, são zinco e selênio. A suplementação com outros TE provavelmente não é necessário nas primeiras 2 semanas, embora a preparação TE é normalmente fornecido.

33 + Vitaminas e oligoelementos Prematuros com enterocolite necrosante, especialmente aqueles com uma ileostomia após ressecção intestinal, necessitam de suplementação extra de zinco. O selênio é importante especificamente em prematuros de muito baixo peso, pois é um componente da glutationa peroxidase. Doses suplementares de selênio para recém- nascidos prematuros de muito baixo peso em NPT deve ser fornecido no início, provavelmente a partir do primeiro dia e em doses mais elevadas do que as que existem atualmente. Selênio foi associada com uma redução de episódios de sepse, mas não com a melhora da sobrevida, redução de DBP ou retinopatia da prematuridade. Já que o selênio é excretado pelos rins, a sua ingestão deve ser reduzida em doentes com insuficiência renal.

34 + Vitaminas e oligoelementos Ferro não deve ser adicionado rotineiramente para início NPT em prematuros de muito baixo peso. A via enteral é a preferido para a suplementação de ferro, e a maioria dos recém-nascidos prematuros já estão em nutrição enteral, quando a suplementação de ferro é necessária.

35 + NPT padrão X individualizada Padronizada está mais disponível e permite o início mais precoce Uma combinação de NPT padronizada para a maioria dos RN, com um pequeno número de formulações PN individualizadas sob medida parece ser o modelo nutricional ideal. Em resumo, NPT balanceada precocemente impede a falha do crescimento e permite melhores resultados do neurodesenvolvimento a longo prazo em RNMBP. A proteína é a força motriz e lipídios a fonte de energia de alta para a utilização da proteína.

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39 + Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Parenteral Nutrition in Very Low Birth Weight Preterm Infants. Riskin A, Hartman C, Shamir R. Isr Med Assoc J. 2015 May;17(5):310-5. Review. PMID: 26137659 Free Article Similar articles Artigo Integral

40 + Pontos chaves do artigo Nutrição parenteral total precoce equilibrada, impede a falha do crescimento e suporta melhor o neurodesenvolvimento a longo prazo em prematuros de muito baixo peso ao nascer

41 + A proteína é a força motriz para o crescimento e o desenvolvimento do cérebro, assim, início precoce de alta ingesta de aminoácido deve ser assegurada junto com as emulsões lipídicas intravenosas, uma rica fonte de energia para a utilização da proteína

42 + A homeostase da glicose pode ser imatura em prematuros com hiperglicemia que segue à hipoglicemia inicial. A hiperglicemia é melhor tratada através da redução taxa de infusão de glicose, proporcionando nutrição parenteral balanceada completa

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44 + Primeiro estudo controlado randomizado para demonstrar que a substituição do lipídeo à base de soja (SLP) com lipídeo à base de óleo de peixe (FOLP) pode deter a progressão da colestase associada à colestase (PNAC) O desfecho primário do PNAC aos 4 meses não foi diferente entre os grupos. No entanto, houve uma diferença significativa nas taxas de variação dos níveis de bilirrubina direta e função hepática entre os grupos. Ensaio controlado randomizado de prepara ç ões lip í dicas a base de ó leo de peixe versus ó leo de soja no tratamento de crian ç as com colestase associada à nutri ç ão parenteral Lam H.S., Tam Y.H., Poon T.C.W et al. Apresenta ç ão:Antônio Cândido de Paula Neto, D é bora Pennafort Palma, Paulo R. Margotto

45 + Melhoria gradual da função do fígado só ocorreu em crianças que receberam FOLP com o aumento da nutrição enteral. Em contraste, apesar do aumento da nutrição entérica e reduzir a dosagem de SLP por 50%, a função hepática de lactentes SLP continuou a deteriorar. Estas descobertas sugerem que até mesmo pequenas doses de SLP pode ser prejudicial e cessação completa da SLP e substituição por FOLP pode evitar mais danos ao fígado em crianças dependentes da nutrição parenteral. Futuros estudos devem se concentrar em determinar o momento mais adequado de tratamento com FOLP e a dosagem ideal / regime de FOLP para o tratamento desta condição com risco de vida.

46 + Estrat é gias para a alimenta ç ão do pr é -termo: intravenoso e oral. Quando e como? Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto E mais sobre o Lipídeo à base de Óleo de Peixe...

47 + NUTRIÇÃO PARENTERAL E LESÃO HEPÁTICA Óleo de peixe Uma complicação da nutrição parenteral que comentarei brevemente é a lesão hepática, principalmente nas crianças com exigência de longo tempo de nutrição parenteral total devido a enterocolite necrosante, cirurgia gastrintestinal, síndrome do intestino, condições que levam a problemas inflamatórios, dificuldade de nutrição enteral, dismotilidade intestinal). O supercrescimento bacteriano intestinal leva a mais inflamação intestinal aumentando a translocação de bactérias e/ou agonistas de receptores toll-like para a circulação portal (já notamos que a hiperplasia das células de Kupffer e a inflamação são características da histopatologia hepática nas crianças com lesão hepática induzida pela nutrição parenteral). A maioria dos produtos lipídicos que infundimos endovenoso é muito mais balanceada para ácidos graxos omega-6, ativando as células de Kupffer e inflamação. Não são produtos normais que o feto humano receberia, pois nada disto está presente no leite humano. Não há nenhum produto lipídico de soja no leite humano. Estes produtos que infundimos endovenoso acabam levando a inibição de transportadores de ácidos biliares intracanaliculares. O processo é altamente complexo. Também não faz muita diferença passa de soja para semente de girassol, passar de linoleico para linolênico. Há pouquíssimo ácido graxo de cadeia longa (Toll-like receptor 4-dependent Kupffer cell activation and liver injury in a novel mouse model of parenteral nutrition and intestinal injury.El Kasmi KC, Anderson AL, Devereaux MW, Fillon SA, Harris JK, Lovell MA, Finegold MJ, Sokol RJ.Hepatology. 2012 May;55(5):1518-28. doi: 10.1002/hep.25500. Epub 2012 Mar 18). Artigo integral.Toll-like receptor 4-dependent Kupffer cell activation and liver injury in a novel mouse model of parenteral nutrition and intestinal injury.

48 + Temos um produto novo que usamos para as crianças com colestase grave, como por exemplo, na síndrome do intestino curto que é o óleo de peixe-(Omegavent R ). Não está comercialmente disponível, apenas para pesquisa ou quando muito necessário. Aqui temos um exemplo com crianças com colestase grave que estavam piorando, em situação com risco de ir a óbito e vejam a dramática queda bilirrubina com o uso do OmegaventR em poucas semanas (Prevention and reversal of intestinal failure-associated liver disease in premature infants with short bowel syndrome using intravenous fish oil in combination with omega- 6/9 lipid emulsions. Lilja HE, Finkel Y, Paulsson M, Lucas S. J Pediatr Surg. 2011 Jul;46(7):1361-7).Prevention and reversal of intestinal failure-associated liver disease in premature infants with short bowel syndrome using intravenous fish oil in combination with omega- 6/9 lipid emulsions. Acredito que o Omegavent R poderá tornar-se cuidado padrão para estas crianças graves. Será que vamos começar a usar emulsão de óleo de peixe para todos os prematuros, com maior teor de DHA? Isto está ainda por ser demonstradao. Lembro que não tenho nada a ver com esta empresa que produz OmegaventR. Nem uso, pois não tenho acesso a ele. Só acho empolgante esta realidade, talvez seja uma das coisas mais bacanas na nutrição parenteral (The use of Omegaven in treating parenteral nutrition-associated liver disease. Park KT, Nespor C, Kerner J Jr.J Perinatol. 2011 Apr;31 Suppl 1:S57-60).The use of Omegaven in treating parenteral nutrition-associated liver disease.

49 + OBRIGADA! Dra. Gabriela Melara e Dr. Paulo R. Margotto

50 + Obrigada