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VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL E PARTO

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Apresentação em tema: "VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL E PARTO"— Transcrição da apresentação:

1 VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL E PARTO
5º Encontro de Andrologia: VIH e Sexualidade - Lisboa, 2 de Outubro de Cristina Guerreiro Maternidade Dr. Alfredo da Costa/CHLC

2 3. Percurso assistencial na MAC e a equipa multidisciplinar
Vigilância Pré-Natal e Parto Sumário 1.Gravidez 2.Parto 3. Percurso assistencial na MAC e a equipa multidisciplinar 4.Mensagens a reter

3 Gravidez

4 Vigilância Pré-Natal e Parto
A implementação de programas para prevenção da transmissão mãe-filho do VIH tem sido uma das histórias de sucesso do século XXI A utilização de terapêutica anti-retrovírica combinada (TARc) reduziu a taxa de transmissão de 25-30% para valores inferiores a 1%1 Na última década, 40% dos casos de transmissão mãe-filho devem-se a ausência, ou insuficiência, de TARc durante a gravidez2 1 Clinical and Experimental Immunology 2013, 176: 11-22 2 Curr HiV/AIDS Rep 2014, 11:

5 Portugal: Transmissão mãe-filho
2007 (n=257) 2008 (n=255) 2009 (n=238) 2010 (n=277) 2011 (n=270) 2012 (n=237) 2013 (n=197) 2014 (n=224) 6 2,3% 3 1,6% 2,5% 5 1,8% 1,9% 1 0,4% 2 1,0% 4 1,8% Grupo de Trabalho sobre Infecção VIH na Criança

6 ? Passagem transplacentar dos ARV INTR RN: mãe 0,5-1,0 INNTR RN: mãe
Vigilãncia Pré-Natal e Parto Passagem transplacentar dos ARV INTR RN: mãe 0,5-1,0 INNTR RN: mãe 1,0 I Integrase ? I Entrada IP Mínima ou nula FETO MÃE PLACENTA

7 Fármacos Anti-retrovirais e anomalias congénitas
Vigilância Pré-Natal e Parto Fármacos Anti-retrovirais e anomalias congénitas First Trimester Exposure: Regimen Defects/Live Births Prevalence (95% CI) Lamivudine 140/4485 3.1% (2.6%, 3.7%) Zidovudine 132/4069 3.2% (2.7%, 3.8%) Ritonavir 60/2542 2.4% (1.8%, 3,0%) Tenofovir 53/2330 2.3% (1.7%, 3,0%) Emtricitabina 41/1721 2.4% (1.7%, 3.2%) Lopinavir 29/1218 2.4% (1.6%, 3.4%) Nelfinavir 47/1214 3.9% (2.8%, 5.1%) Nevirapine 31/1083 2.9% (1.9%, 4.0%) Atazanavir sulfate 22/993 2.2% (1.4%, 3.3%) Abacavir 28/957 2.9% (1.9%, 4.2%) Efavirenz 19/825 2.3% (1.4%, 3.6%) Stavudine 21/810 2.6% (1.6%, 3.9%) Didanosina 20/423 4.7% (2.9%, 7.2%) Darunavir 8/293 2.7% (1.2%, 5.3%) Indinavir 7/289 2.4% (1.0%, 4.9%) ANTIRETROVIRAL PREGNANCY REGISTRY INTERIM REPORT Page 45 January 1989 through 31 July2014

8 Terapêutica anti-retrovírica na Gravidez
Vigilância Pré-Natal e Parto Terapêutica anti-retrovírica na Gravidez Terapêutica Anti-retrovírica na Gravidez Grupo Farmacológico Categoria B, C (FDA) Categoria D (FDA) Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR) AZT c / 3TC c TDF B / FTC B ABC C / 3TC C Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR) Nevirapina B Efavirenze Inibidores da protease Lopinavir C /r B Atazanavir B /r Saquinavir B /r Darunavir C /r Inibidores da entrada Inibidores da Integrase Raltegravir C 1.63% Meta análise de 21 estudos: 2026 nados vivos ---> 44 anomalias congénitas Apenas 1 caso de defeito do tubo neural, evidenciando uma incidência baixa (0,05%) e idêntica à população geral AIDS 2014, 28 (suppl 2): S

9 Manter o esquema terapêutico
Vigilância Pré-Natal e Parto Terapêutica Anti-retrovírica na Gravidez Quando iniciar? TARc anterior à gravidez Eficaz PRÉ- CONCEPÇÃO Manter o esquema terapêutico

10 Exames Laboratoriais Gerais
Vigilância Pré-Natal e Parto Exames Laboratoriais Gerais 1. Hemograma, grupo de sangue e factor Rh, função renal e função hepática 2. Glicemia em jejum. PTGO com 75g entre as 24 e as 28 sem (jejum, 60’ e 120’) 3. VDRL, VHB, VHC, rubeola, toxoplasmose, CMV 4. Urina II e urocultura 5. Exame bacteriológico de exsudado vaginal e pesquisa de Chlamydea trachomatis 5. Colpocitologia 6. Pesquisa de estreptococo B entre as 35 e as 37 semanas

11 Recomendações Portuguesas 2015
Vigilância Pré-Natal e Parto Recomendações Portuguesas 2015 Monitorização laboratorial Início de TARc na gravidez Teste de resistências Antes de iniciar TARc e em situações de má resposta com boa adesão Carga viral Antes de iniciar TARc, 2 a 6 semanas após início e mensalmente até indetectável. Depois trimestralmente, às semanas e a intervalos de 2 a 3 semanas até ao parto Populações linfocitárias trimestral Com TARc anterior à gravidez Carga viral Trimestral e às semanas Populações linfocitárias 1 determinação

12 Rastreio combinado do 1º trimestre
Vigilância Pré-Natal e Parto Ecografia e Diagnóstico Pré-Natal Rastreio combinado do 1º trimestre (ecografia + PAPP-A + β hCG livre) entre as 11 e as 13sem+6dias negativo positivo Amniocentese, com cv indetectavel. Se cv> associar raltegravir ao esquema Ecografia às semanas estudo morfológico fetal e medição do colo Ecografia às 28 e às 32 semanas avaliação de crescimento fetal Perfil biofísico fetal: periodicidade individualizada

13 Aspectos particulares na vigilância da gravidez
Vigilância Pré-Natal e Parto Aspectos particulares na vigilância da gravidez DPN: optar por amniocentese, com carga viral indetectável Maior incidência de diabetes gestacional com IP? NÃO Maior incidência de parto pré-termo? CONTROVERSO

14 Parto

15 Planear o Parto e Profilaxia Intra-parto
Vigilância Pré-Natal e Parto Prevenção da transmissão mãe-filho (gravidez vigiada) Gravidez Terapêutica anti-retrovírica combinada Planear o Parto e Profilaxia Intra-parto CV indetectável e sem f. de risco CV < e sem f. de risco CV > 1.000 Parto vaginal AZT EV: ponderação individualizada Cesariana electiva AZT EV NVP em toma única Parto vaginal Sem AZT EV Inibição do aleitamento materno. Profilaxia neo-natal : AZT 4 semanas (baixo risco) ou combinada (AZT + 3TC 4 semanas + NVP 2 semanas) nas situações de risco Pós-parto Adaptado das Recomendações Portuguesas. 2015

16 Recomendações Portuguesas 2015
Vigilância Pré-Natal e Parto Recomendações Portuguesas 2015 Profilaxia intraparto: AZT é dispensável quando cv < cópias/ml, determinada, no máximo, nas últimas 6 semanas, e desde que exista boa adesão à TARc e evolução favorável da resposta virológica Tipo de parto Viremia < cópias/ml: parto vaginal Evitar parto instrumental. No entanto, existe pouca evidência científica que contra-indique o parto instrumental. A duração da rotura de membranas não é um factor de risco em mulheres medicadas e com cv < cópias/ml Viremia > cópias/ml: cesariana electiva Am J Obstet Gynecol 2012;207:482.e1-5

17 Profilaxia intra-parto
Vigilância Pré-Natal e Parto Profilaxia intra-parto Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? Clin Infect Dis. 2013 Grupo de estudo French Perinatal Cohort (ANRS-EPF) 11538 mulheres VIH 1 + com parto entre 1 janeiro de 1997 e 31 dezembro de 2010 AZT intraparto utilizado em 95,2% dos casos (n=10894) % de grávidas com CV no parto: <400 c/ml: 77,7% c/ml: 5,7% ≥ 1000 c/ml: 16,5%

18 Profilaxia intra-parto
Vigilância Pré-Natal e Parto Profilaxia intra-parto Is intrapartum intravenous zidovudine for prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? Clin Infect Dis. 2013 Mulheres com CV <400 c/ml: Sem diferença na taxa de TV (0% sem AZT intra-parto; 0,6% com AZT intraparto; p=0,17) Mulheres com CV entre c/ml: Sem diferença na taxa de TV (0% sem AZT intra-parto; 0,9% com AZT intraparto; p=0,61) Mulheres com CV ≥1000 c/mL: Profilaxia intra-parto associou-se a taxa de TV mais baixa (2,9% vs 7,5%; p=0,01) Mesmo em mulheres que realizaram CST electiva, a ausência de profilaxia intra-parto associou-se a um risco 5x maior de TV. Apesar da dimensão do estudo, foram poucos os casos de TV. Assim, o estudo carece de poder estastístico para investigar a segurança de retirar o AZT intra-parto nos casos de risco obstétrico (RPM, PPT, febre, hemorragia).

19 Parto e Profilaxia Intra-parto
Vigilância Pré-Natal e Parto Prevenção da transmissão mãe-filho (gravidez não vigiada) Gravidez Não Vigiada Parto e Profilaxia Intra-parto TESTE RÁPIDO Tipo de parto: ponderação individualizada Profilaxia: AZT em perfusão EV + 3TC + NVP Avaliação virológica e imunológica Inibição do aleitamento materno Profilaxia neo-natal combinada: AZT+3TC (4 Sem) + NVP (2 Sem) Mãe: iniciar TARc Evitar a monoterapia funcional (situações de NVP intra-parto). Avaliação clínica. Pós-parto Adaptado das Recomendações Portuguesas. 2015

20 Novas atitudes: o perfil possível
Vigilância Pré-Natal e Parto Novas atitudes: o perfil possível Mulher com Infecção pelo VIH Está sob TARc, com carga viral indetectável Planeia a gravidez e mantém a terapêutica Vigia a gravidez Se houver indicação para técnica invasiva de DPN, faz amniocentese A carga viral continua indetectável às 36 semanas Plano para o parto: eutócico, sem necessidade de AZT A rotura de membranas já não implica um “cronómetro” Se houver mesmo necessidade de parto instrumental, é preferível o forceps Faz inibição láctea O RN faz AZT em gotas p os durante 4 semanas Vai a uma consulta de Planeamento Familiar Não esquece o follow up do RN (2, 6, 12 e 15 meses) Tem um filho saudável e não infectado

21 MAC: Percurso Assistencial e Equipa Multidisciplinar

22 consulta de follow-up do RN Consulta e agilização de protocolo
MAC: o percurso e a equipa multidisciplinar 1995 1996 1997 2000 2010 2014 profilaxia com AZT consulta de follow-up do RN Teste rápido Consulta de Ginecologia Procriação medicamente assistida Estudo e tratamento do casal infértil Técnica de lavagem de esperma Consulta e agilização de protocolo Aquisição de material cirúrgico Normalização de atitudes/combate à discriminação (Comissão de Qualidade) Implementação de PPEP EQUIPA PLURIDISPLINAR Obstetrícia, Pediatria, Medicina Interna, Enfermagem, S. Social, Psicologia, Dietética e Nutrição IPSS “Passo a Passo”

23 0.7% 2004-2013 (n=505) 4 RN Infectados Transmissão Vertical
Vigilância Pré-Natal e Parto Dados e resultados da MAC (n=505) Primo-infecção na Gravidez início 3º trimestre) Grávida recém chegada de África às 36s, sem TARc Toxicodependente e D. Bipolar; sem TARc Gravidez não vigiada, sem TARc 4 RN Infectados Transmissão Vertical 0.7%

24 Mensagens a Reter

25 É fundamental implementar uma cultura de pré-concepção.
Vigilância Pré-Natal e Parto Mensagens a reter É fundamental implementar uma cultura de pré-concepção. O pilar mais importante - e decisivo - para a prevenção da transmissão vertical é a terapêutica anti-retrovírica. A gravidez constitui uma indicação absoluta para terapêutica. A diminuição da transmissão vertical depende da acessibilidade que conseguirmos construir.


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