Neurolépticos.

Apresentação em tema: "Neurolépticos."— Transcrição da apresentação:

1 Neurolépticos

2 Caso 1 MC, 76 anos, dona de casa, viúva há 3 anos, já apresentando na época incapacidade de gerenciar sua vida quanto à organização de sua casa e alguns itens de seu auto-cuidado, como escolher as roupas no armário para vestir. Meses após ser encaminhada ao apartamento de sua única filha, mostra sinais de agressividade ao ser orientada quanto à realização de tarefas (“sua ordinária, cale sua boca...”) e implicando com a presença de empregada doméstica que ajuda sua filha nos cuidados da casa (“o que esta bandida está fazendo aqui?”). Tem muito medo de sair de casa, diz que pode ser seqüestrada, ficando o dia todo no apartamento e está perdendo o equilíbrio para andar. Implica com portas e janelas abertas, fechando todas porque acha que é perigoso alguém entrar. Já usa lorazepam 1mg à noite há mais de 10 anos, por insônia, e várias tentativas de suspensão ou diminuição da droga foram infelizes, passando a noite toda acordada, chamando a filha de hora em hora para ir ao banheiro.

3 Caso 1 Passando em consulta no clínico geral, foi realizada investigação básica para demência, descartando-se causas secundárias e vascular, dando-se o diagnóstico provável de Doença de Alzheimer, segundo história clínica. Este decide introduzir risperidona 1 mg no horário do jantar. Comente a conduta. Que outras alternativas terapêuticas poderiam ser levantadas?

4 Caso 1 Após 1 ano em uso de risperidona, já sem apresentar agressividade, mas ainda pouco participativa e mantendo pensamentos negativos quanto a sua saúde, inicia quadro de molhar os lábios a toda hora, que cada vez está se tornando mais freqüente há um mês. O que poderia estar ocorrendo?

5 Caso 2 Sr. M, comerciante aposentado de 80 anos, que apresenta sinais de D. Parkinson há 8 anos, em uso de levodopa+benserazida desde então. Com 3 anos de doença, descompensou quadro depressivo, com melhora após administração de nortriptilina cronicamente (de 10 para 50 mg atuais). Há 2 anos, numa tentativa de introdução de agonista dopaminérgico em dose mínima, apresentou alucinações e desorientação ( não sabia onde estava, via crianças correndo pela casa), desistindo-se dessa classe terapêutica. Pouco estimulado quanto a atividades rotineiras, restrito dentro se sua casa, por dificuldade de marcha e transferências, não se lembra de fatos recentes há meses, exceto quando seus netos vem visitá-lo. Apresenta rigidez generalizada, com capacidade preservada para realizar ainda algumas atividades básicas de vida diária (usar copo, talher e escovar dentes, mais controle de esfíncteres) e engasgos para líquidos e alguns alimentos secos.

6 Caso 2 Há 3 meses, tem períodos de confusão mental (acha que está na loja, quer guardar o dinheiro no cofre...) principalmente no período noturno, que cada vez estão se tornando mais comuns, iniciando já no final da tarde. O médico do PSF visitou sr. Michel em sua casa e lhe prescreveu Neuleptil pediátrico 5 gotas à noite. Comente a conduta.

7 Caso 2 O paciente acalmou-se por 1 mês, mas na visita de retorno está mais rígido e com “voz úmida”. Está voltando a agitar à noite, picotando a fralda e querendo se levantar sozinho várias vezes, não deixando seus familiares dormirem à noite. Que conduta medicamentosa seria mais apropriada nesse caso?

8 Caso 3 Sr. JM, nonagenário, apresenta hipotireoidismo, estenose de canal medular com comprometimento esfincteriano também (neuropatia sensitivo-motora de MMII, incontinências fecal e urinária), ITUS de repetição (bexiga neurogênica), que se nega a realizar cirurgia para tratamento. Caiu há uma semana, sendo encontrado há mais de uma hora após queda, ao lado se sua cama, sendo levado até o PS mais próximo, diagnosticando-se fratura de colo de fêmur. Um dia após internação, aguardando liberação pré-operatória clínica, começa a ficar confuso, arrancou o soro e tracionou a sonda vesical de demora, complicando com hematúria.

9 Caso 3 Qual seria sua prescrição médica? (exames + medicamentos)

10 Neurolépticos Classificação: Típicos: Atípicos:
Fenotiazinas: Clorpromazina, Flufenazina, Tioridazina, Levomepromazina, Periciazina Butirofenonas: Haloperidol, Droperidol Difenilbutilpiperazinas: Pimozida Atípicos: Benzamidas: Sulpirida, Amisulprida Dibenzodiazepinas: Clozapina, Olanzapina Benzisoxazólico: Risperidona, Ziprasidona Quetiapina, Aripiprazol

11 Ação Todos são antagonistas dos receptores D2 da dopamina, porém a maioria também bloqueia outros receptores de monoaminas (serotoninérgicos, histaminérgicos, adrenérgicos, colinérgicos). A potência neuroléptica está diretamente relacionada com atividade sobre os receptores D2 (antipsicótico, extrapiramidais, neuroendócrinos), e a atuação em outros receptores determinam outros efeitos colaterais.

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14 FarmacologiaXEnvelhecimento
Ligam-se à albumina sérica podendo, no idoso, aumentar a concentração plasmática. São substâncias lipofílicas, no idoso podendo aumentar a meia vida ( 15 – 30hs) do neuroléptico. São metabolizados no fígado. Redução do número de receptores dopaminérgicos no idoso. Em idosos a dose máxima deve ser 1/3 a dose do adulto. Introdução da droga deve ser lenta e gradual.

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16 Demência Os sintomas neuropsiquiátricos aumentam o tempo de internação e necessidade de institucionalização. Não há consenso quanto ao tratamento dos sintomas neuropsiquiátricos na demência. Pode-se usar antipsicóticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, ansiolíticos, anticolinesterásicos e moduladores de N-metil-D-aspartato.

17 Antipsicóticos Típicos
São os mais prescritos. Deve ser limitados a curto intervalos de tempo ( 8 – 12 sem), pois alguns dados mostram que a exposição prolongada possam contribuir para deterioração das funções cognitivas e aceleração da demência. Não há diferença entre os antipsicóticos típicos no tratamento dos sintomas (positivos e negativos).

18 Antipsicóticos Típicos
Cochrane: Haloperidol x placebo – melhora dos sintomas de agressividade mas não de agitação ou comportamento. Apesar de uma meta-análise de 7 RCT ter mostrado benefício no tratamento de sintomas, não há clara evidência do seu uso.

19 Antipsicóticos Atípicos
Também conhecidos como antipsicóticos de segunda geração. 6 RCTs mostraram benefício no tratamento dos sintomas neuropsiquiátricos 24hs – 12 sem (olanzapina e risperidona). Doses de 5 – 10mg de olanzapina e 1mg risperidona mostraram benefício, com baixo índice de efeitos extrapiramidais.

20 Alzheimer Preferência para os antipsicóticos atípicos no manejo de psicoses e agitação devido a menor incidência de efeitos colaterais, em especial o parkinsonismo. O haloperidol é eficiente no controle de agitação. Resposta de 20% com tratamento, independente do antipsicótico.

21 Evidências contra os atípicos no manejo de SPCD em Demência
Risco  de eventos cerebrovasculares (ECV) em pacientes com demência tratados com risperidona ( de 3x o risco de ECV) e olanzapina ( de quase 2x o risco de ECV). (Herrmann et al, CNS Drugs, 2005) Além de  de 65% de todas as causas de mortalidade associadas aos neurolépticos atípicos comparadas ao placebo. (Schneider et al, JAMA, 2005) No entanto, diversos estudos observacionais de grande porte falharam em mostrar essa conclusão. (Wang et al, NEJM, 2005) Recentemente, um grande estudo de coorte retrospectivo sugeriu um risco de morte 40 % > nos pacientes com SPCD tratados com neurolépticos típicos comparados aos atípicos. Desta forma, os neurolépticos típicos não representam uma alternativa válida para o tratamento de SPCD.

22 Doença de Parkinson Psicose é um problema comum (25%) e importante
( principal causa de institucionalização) na DP. A causa de psicose é usualmente multifatorial, mas freqüentemente relacionado aos dopaminérgicos. Tratamento inclui afastar causas de declínio cognitivo, redução das medicações para tratamento da DP e introdução criteriosa de antipsicóticos atípicos. Inibidores da colinesterase podem ser usados como adjuvantes para pacientes com psicose e declínio das funções cognitivas.

23 Doença de Parkinson O uso dos antipsicóticos típicos pode levar a uma piora dos sintomas motores. Clozapina: apresentou benefício nos sintomas psicóticos, sem piora dos sintomas motores, também reduziu tremor, ansiedade, depressão, hipersexualidade e melhora da qualidade do sono. Olanzapina e risperidona podem induzir efeitos extrapiramidais. Quetiapina: pouca piora em sintomas extrapiramidais.

24 Outros usos dos neurolépticos, além de delirium, psicoses, estados delirantes e de mania
êmese dor soluços incoercíveis.

25 Efeitos Colaterais Anticolinérgicos: boca seca, constipação, turvação visual, retenção urinária, impotência, alteração do ritmo cardíaco, glaucoma de â estreito, confusão e piora cognitiva. Antiadrenérgicos: hipotensão ortostática, taquicardia reflexa, sedação. Antihistamínico: sedação. Outros: hiperprolactinemia, ganho de peso, distúrbios metabólicos, diminuição do limiar convulsivo, agranulocitose,...

26 Efeitos Colaterais Bloqueio receptor D2: Distonia Acatisia
Síndrome Neuroléptica Maligna Parkinsonismo Discinesia tardia

27 Síndrome Neuroléptica Maligna
0,5 – 1,5% dos paciente, 5 – 10% mortalidade. Sintomas extrapiramidais, instabilidade hemodinâmica, hipertermia, alteração de consciência, movimentos involuntários, leucocitose, aumento CPK. Podem levar a estupor, coma e morte. Ocorre geralmente com menos de duas semanas do início do tratamento. Fator de risco: uso IM? Tratamento: suporte, agonista dopaminérgico (bromocriptina, amantadina), dantrolene. Clozapina como opção.

28 Efeitos Colaterais Sulpirida 0,6 **00000000000000000000
Tioridazina 0, **** Clozapina 0, ***** Levomepromazina 1,0 ******** Clorpromazina 1, *********** Prometazina 1, ************ Periciazina 5, **************** Haloperidol 23, *********************000000

29 Referências Bibliográficas
Forlenza OV, Carameli P. Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo: Editora Atheneu, 2000. Liperoti R, Pedone C, Corsonello A. Antipsychotic for the treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD). Current Neuropharmacology, 2008; 6(2):