1 Icterícia Neonatal Profª Mariane Franco Pediatria II UEPA Profª Mariane Franco Pediatria II UEPA.

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1 1 Icterícia Neonatal Profª Mariane Franco Pediatria II UEPA Profª Mariane Franco Pediatria II UEPA

2 2 ICTERÍCIA NEONATAL O RN que não apresenta risco de icterícia neonatal é portador de: A) Doença Hemolítica do RN B) Prematuridade C) Asfixia Neonatal D) Hipoglicemia E) Doença Hemorrágica do RN

3 3 ICTERÍCIA NEONATAL O QUE É? Expressão clínica da hiperbilirrubinemia

4 4 HIPERBILIRRUBINEMIA O QUE É? Concentração sérica de BI ou BD maior que 1,5 mg/dL

5 5 HIPERBILIRRUBINEMIA COMO OCORRE?

6 6 METABOLISMO NEONATAL DA BILIRRUBINA 1)PRODUÇÃO: A bilirrubina (BB) é produzida (80%), a partir do catabolismo da hemoglobina (1g de Hb >> 35mg de BB). Outras fontes de BB (20%): compostos que contém heme, (peroxidases, citocromoxidases e as mioglobinas). Principais órgãos produtores no RN: fígado e baço. RN produz mais BB que o adulto, e o RNPT produz mais BB que o RN de termo.

7 7 METABOLISMO NEONATAL DA BILIRRUBINA 2)TRANSPORTE E CAPTAÇÃO A BB >> deixa o Sistema RE >> 4 formas: –BB não conjugada ou BB indireta ou BB IX alfa: se liga à albumina, de modo reversível. Cada molécula de albumina se liga à 2 moléculas de BB. –ATENÇÃO >>> drogas como sulfas, salicilatos, benzodiazepínicos e furosemida >> competição. –BB livre (não ligada à albumina) –BB conjugada ou BB direta: excretada pelo sistema biliar e renal –BB “delta” (BB conjugada ligada à albumina). Células parenquimatosas hepáticas removem a BI do plasma >>> interior do hepatócito >> ligação às proteínas solúveis (Y ou ligandina e Z).

8 8 METABOLISMO NEONATAL DA BILIRRUBINA 3)CONJUGAÇÃO BI deve ser biotransformada em produto hidrossolúvel  conjugação com ácido glicurônico (catalisado pela glicuroniltransferase)  BD. 4)EXCREÇÃO Após a conjugação >> BD >> excretada para a bile  intestino delgado  nos adultos sofre ação bacteriana da flora intestinal >>> estercobilina e urobilinogênio. RN >> BD é hidrolisada (beta-glicuronidase)  BI  reabsorvida pela circulação êntero-hepática  sobrecarga hepática  Icterícia.

9 9 QUANDO OCORRE ICTERÍCIA?

10 10 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN

11 11 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN  CARACTERÍSTICAS: Há aumento progressivo da BI, com pico entre 60 e 72h de vida, seguido por declínio até o 5º dia de vida. No RNPT o pico ocorre entre o 4º e 6º dia, com duração de 10 a 14 dias.  MECANISMOS: Sobrecarga de BB ao hepatócito >> aumento de produção (vida média das hemácias é de 70-90 dias no RN e no adulto é de 120 dias) >> circulação êntero-hepática. Captação deficiente de BB >> diminuição de ligandina no RN. Conjugação deficiente >> redução da atividade de glicuroniltransferase ao nascimento. Excreção limitada >> mudanças hemodinâmicas ao nascimento

12 12 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN quanto maior a excreção fecal de BB >> menor o nível de icterícia.O mecanismo de maior importância é a reabsorção intestinal >> quanto maior a excreção fecal de BB >> menor o nível de icterícia. Aumentar a freqüência das mamadas e evitar o jejum prolongado. Zonas Dérmicas de Kramer >>Avaliação clínica: método das Zonas Dérmicas de Kramer >> avalia a progressão cefalocaudal da icterícia neonatal.

13 13 ZONAS DÉRMICAS DE KRAMER

14 14 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN Variação dos Níveis de Bilirrubina

15 15 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RN

16 16 ICTERÍCIA NEONATAL QUANDO FAZER O DIAGNÓSTICO?

17 17 DIAGNÓSTICO DA ICTERÍCIA  Condições que Indicam a Investigação: Icterícia de início precoce (antes de 24h de vida >> ICTERÍCIA PATOLÓGICA) BB total de cordão > 4mg/dL. Aumento de BI > 0,5mg/hora entre 4 e 8h. Aumento de BI 5mg/dL/dia BB total > 13 a 15mg/dL no RNT BB total > 10mg/dL no RNPT Icterícia + de 10 dias no RNT ou 21 dias no RNPT.

18 18 ICTERÍCIA NEONATAL Quando devo me preocupar?

19 19 ICTERÍCIA NEONATAL PATOLÓGICA OBJETIVO: identificar doenças que cursem com quadro de encefalopatia bilirrubínica >>> impregnação do SNC (núcleos da base) >>> morte neuronal. DHRNDHRN RNPTRNPT Acidose metabólica Asfixia perinatal Hipoxemia Hipoglicemia Hipotermia Hipoalbuminemia Processos infecciosos.

20 20 CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA 1)DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS: Incompatibilidade maternofetal (ABO, Rh >> DHRN) Distúrbios genéticos (G6PD, piruvatoquinases, galactosemia, esferecitose hereditária, hemoglobinopatias) Hemólise induzida por drogas (vit. K 3 ) 2)SANGUE EXTRAVASCULAR: Hematomas Petéquias Sangue deglutido Hemorragia pulmonar e cerebral.

21 21 CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA 3)POLICITEMIA: Hipóxia fetal crônica Transfusão maternofetal, fetofetal e placentária. 4)CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA: Obstrução mecânica: atresias, estenoses, Doença de Hirschsprung, íleo meconial, síndrome da rolha meconial, atresia de vias biliares, cisto de colédoco, tumores, pâncreas anular. Diminuição da peristalse: jejum ou baixa oferta, drogas, estenose de piloro.

22 22 CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DA IN 5)DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO HEPÁTICA DA BB: “Shunt” por persistência do ducto venoso Bloqueio da proteína Y por drogas. 6)DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO DA BB: Dimuição congênita da atividade da glicuroniltransferase: icterícia não-hemolítica familiar tipos I e II – síndrome de Crigler-Najjar, hipotireoidismo, síndrome de Lucey-Driscoll, síndrome de Down, Trissomia do 13. Inibição enzimática: drogas, galactosemia, # leite materno. 7)DISTÚRBIOS MISTOS: Infecção intra-uterina (TORCH’S) Infecção pós-natal (sepse) Distúrbios em múltiplos órgãos (prematuridade, RNMD).

23 23 ICTERÍCIA NEONATAL Situações clínicas

24 24 DEFICIÊNCIA DE G-6-PD Glicose-6-fosfatodesidrogenase:Glicose-6-fosfatodesidrogenase: enzima citoplasmática responsável pela produção de NADPH (nicotinamida- adenosina dinucleotídeo fosfato), necessária para a manutenção da catalase e da glutationa. de herança recessiva, com gene localizado no cromossomo X.Deficiência de G-6-PD: doença comum no Mediterrâneo, África e Ásia. Doença de herança recessiva, com gene localizado no cromossomo X. podem desenvolver hemólise e hiperbilirrubinemia grave.RN expostos a: estresse, acidose, hipoglicemia, infecção, drogas (naftalina, cloranfenicol, sulfas, antiinflamatórios, antimaláricos, analgésicos, anti-helmínticos, vitamina K sintética, pós-mentolados, nitrofurantoína, ácido nalidíxico, ácido ascórbico, azul de metileno) >>> podem desenvolver hemólise e hiperbilirrubinemia grave.

25 25 DEFICIÊNCIA DE G-6-PD

26 26 A icterícia ocorre após as primeiras 24h de vida, intensificando-se no decorrer da 1ª ou 2ª semanas. Diagnóstico: dosagem de G-6-PD (corpúsculos de Heinz  Hb desnaturada e precipitada. Confirmação após 2 a 3 meses. DEFICIÊNCIA DE G-6-PD TRATAMENTO: a) Quadros leves: observação b) Quadros intermediários: fototerapia c) Quadros graves: exsanguíneotransfusão

27 27 ESFEROCITOSE Os defeitos de membrana eritrocitária causam alterações na sua forma, resultando em sequestração das hemácias ao baço. A forma bicôncava normal da hemácia está alterada >> forma de esfera (membrana mais frágil) >> favorece a entrada de sódio e água >> hemólise >> hiperbilirrubinemia e esplenomegalia. É doença com herança autossômica dominante, com história familiar importante para o diagnóstico. Quadro clínico: 50% dos RN apresentam anemia, icterícia com esplenomegalia importante. Diagnóstico: reticulócitos e esferócitos em sangue periférico e prova de fragilidade osmótica alterada.

28 28 ESFEROCITOSE

29 29 ICTERÍCIA NEONATAL SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO

30 30 1)ICTERÍCIA PRECOCE: Ocorre na 1ª semana de vida, com valores de BI superiores a 12mg/dL. Relação inversa de icterícia e eliminação de mecônio + freqüência das mamadas. 2) ICTERÍCIA TARDIA: Ocorre após a 1ª semana de vida. Níveis de 10 a 27mg/dL entre o 10º e o 15º dias de vida com o RN NORMAL. Inibição da excreção hepática da BB, pelo metabólito da progesterona, o pregnane-3 alfa-20 betadiol, com inibição da GNT (questionável). SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO

31 31 Importante identificar as causas de hiperbilirrubinemia, reservando-se o diagnóstico de icterícia pelo LM, para os casos de exclusão. A interrupção ao LM >>> risco de kernicterus. RN em bom estado geral, de termo, com nível de BI >> manter o AME. Suspensão do LM > não ultrapassar 48h. SÍNDROME DA ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO

32 32 ICTERÍCIA NEONATAL

33 33 ICTERÍCIA NEONATAL O QUE DEVO APRENDER PARA A PRÁTICA DIÁRIA?

34 34 Doença que provoca hemólise fetal e neonatal, devido à ligação de anticorpos maternos anti-D aos antígenos D presentes nos eritrócitos fetais. O sistema sanguíneo Rh é constituído de 48 antígenos, sendo c, C, D, e, E os mais importantes. A presença ou ausência do antígeno D denota positividade ou negatividade para o fator Rh, presente apenas na membrana eritrocitária, a partir de 30 a 45 dias de gestação. DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE Rh – Antígeno D (Eritroblastose Fetal)

35 35 50% dos indivíduos D positivos são homozigotos para o antígeno D. Homens homozigotos e mulheres D negativo só podem gerar filhos D positivos. Somente os fetos D positivos causam a imunização. A imunização materna ocorre em 3% das gestações no 1º trimestre, 12% no 2º trimestre, 45% no 3º trimestre e 64% das mulheres imediatamente após o parto. Na gravidez seguinte: os anticorpos maternos IgG anti-D atravessam a placenta, a partir da 12ª semana de gestação, recobrem e destroem os eritrócitos fetais D positivo, causando hemólise. DHRN (Eritroblastose Fetal)

36 36  CLASSIFICAÇÃO: Leve ou ictérica (50%) Moderada ou anêmica (25-30%) Grave ou hidrópica ou síndrome de Ballantyne (20-25%) DHRN (Eritroblastose Fetal)

37 37  DIAGNÓSTICO: Anamnese detalhada: hemotransfusão, abortamentos, natimortos, RN com anemia grave ou icterícia, óbitos fetais, profilaxia com imunoglobulina anti-D. Exames pré-natais: tipagem sangüínea (ABO, D), pesquisa de anticorpos anti-D (Coombs indireto), se acima de 1:8 >> risco de hidropisia fetal. USG obstétrica: visualização da ascite e edema fetal Amniocentese: determinação da espectrofotometria (reflete a produção de BB) Cordocentese: avaliação dos casos graves. DHRN (Eritroblastose Fetal)

38 38 CORDOCENTESE E AMNIOCENTESE DHRN (Eritroblastose Fetal)

39 39 CORDOCENTESE DHRN (Eritroblastose Fetal)

40 40  DIAGNÓSTICO: No RN colher no sangue do cordão: Hemograma BTF Tipagem sangüínea (Sistema ABO/Rh) Coombs direto Reticulócitos Eritroblastos. BI acima de 4mg/dL e/ou Hb < 12g/dL em cordão, associam-se com a gravidade da doença hemolítica. DHRN (Eritroblastose Fetal)

41 41  TRATAMENTO DA DHRN GRAVE: Na gestação se Ht > transfusão intra-uterina, com hemácias O Rh negativo e Ht de 80%. Nascimento: nos casos de anemia grave >> preparo para a reanimação neonatal e hemotransfusão de sangue Rh negativo, se necessário. Após estabilização do RN, avaliação criteriosa de fototerapia e exsangüíneotransfusão. Minimizar condições associadas ao kernicterus: hipoxemia, hipoglicemia, hipotermia, acidose, hipoalbuminemia, hipercapnia, desidratação e infecções. DHRN (Eritroblastose Fetal)

42 42  TRATAMENTO DA DHRN GRAVE: FOTOTERAPIA:FOTOTERAPIA: fotoisomerização configuracional e estrutural da molécula de BB, com formação de fotoisômeros excretados por via biliar e urinária, sem necessidade de conjugação hepática. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO:EXSANGUINEOTRANSFUSÃO: visa corrigir a anemia, reduzir os anticorpos ligados às hemácias e a concentração de BB circulante. Hematócrito entre 55-60%, hemácias Rh negativo, tempo de estocagem máximo de 72h, aquecido a 37ºC, sorologia negativa para doenças infectuosas. VOLUME: duas volemias (160ml/kg), com troca efetiva de 85% das hemácias e redução de 50% da BB. DHRN (Eritroblastose Fetal)

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44 44 Ocorre exclusivamente em RN com tipagem sangüínea A ou B, de mães do tipo O >> IgG anti-A e antiB, que atravessam a placenta. Apenas 3% desses RN apresentam hemólise significativa, geralmente os de termo. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RN POR INCOMPATIBILIDADE ABO (DHRN-ABO) Os antígenos fetais A e B não estão presentes apenas nas hemácias.

45 45  QUADRO CLÍNICO:  Principal manifestação: icterícia precoce.  DIAGNÓSTICO: Tipagem sangüínea do RN (A ou B) e da mãe (O). O Coombs direto é positivo em 20-40% dos casos. TRATAMENTO: Fototerapia precoce EST é rara Sangue transfundido: hemácias tipo O e plasma compatível com o tipo A ou B e Rh do RN. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RN POR INCOMPATIBILIDADE ABO (DHRN-ABO)

46 46  Deficiência conjunta dos fatores II, VII, IX, X. Caracteriza-se pela deficiência de vitamina K. Apresenta-se em 3 formas: A) PRECOCE: rara, < 24h de vida, mães em uso de anticonvulsivantes ou anticoagulantes orais, provocando menor armazenamento e maior degradação da vit. K. B) CLÁSSICA: descrita há um século, ocorre entre 2-10 dias de vida em 1/10.000 nascimentos ou em 1,7% RNT que não receberam vit. K. Equimoses, hemorragias digestivas, sangramento de coto umbilical. Se tratada precocemente evolui sem seqüelas. C) TARDIA: 2-12 semanas de vida; 3-10/10.000; RNPT; vit. K VO; forma grave; 83% com HIC e 14% de óbito. Profilaxia: fitomenadiona (vit. K1) ao nascer. Tratamento  2-10mg/dose SC, IM (desuso) ou IV lento. DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN

47 47 DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN O RN que não apresenta risco de icterícia neonatal é portador de: A) Doença Hemolítica do RN B) Prematuridade C) Asfixia Neonatal D) Hipoglicemia E) Doença Hemorrágica do RN

48 48 DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN O RN que não apresenta risco de icterícia neonatal é portador de: A) Doença Hemolítica do RN B) Prematuridade C) Asfixia Neonatal D) Hipoglicemia E) Doença Hemorrágica do RN

49 O que é? Como acontece? Maior gravidade? Diagnóstico? Como trato?