Conceito de acidente “evento não planejado, inesperado em uma seqüência de eventos, que resulta dano físico, lesão ou doença para um indivíduo, prejuízos.

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2 Conceito de acidente “evento não planejado, inesperado em uma seqüência de eventos, que resulta dano físico, lesão ou doença para um indivíduo, prejuízos à propriedade, uma quase perda ou qualquer combinação desses efeitos; “ “O acidente de trabalho é um acontecimento complexo que, mesmo aparentando eventual simplicidade, embute a mobilização de uma diversificada gama de fatores interdependentes.”

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4 Por que ocorrem os acidentes ou danos à saúde do trabalhador?

5 Quatro elementos das operações de trabalho
Pessoas Equipamentos Materiais/PROCEDIMENTOS Ambiente de Trabalho FONTE: PETROBRAS

6 Questões a serem formuladas acerca de um acidente
● Havia um procedimento de trabalho seguro sendo seguido? Se não, por que? ● Os dispositivos de segurança estavam em ordem? Se não, por que? ● O trabalhador era devidamente capacitado? Se não, por que?

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8 Causas dos incidentes e acidentes
CAUSAS IMEDIATAS São as que precedem imediatamente o acidente. CAUSAS BÁSICAS São as causas reais que estão por trás dos sintomas, que correspondem às causas imediatas. São as razões pelas quais os atos e ações abaixo do padrão de segurança requerido ocorrem. CAUSAS ADMINISTRATIVAS São as relacionadas com a falta ou inadequação de programas de SMS, ou inadequação dos padrões destes programas.

9 Durante o içamento do mastro da sonda pelo guindaste, o supervisor designou um trabalhador, para sinalizar a sua movimentação. Este trabalhador tinha recebido treinamento há algum tempo atrás e, atualmente, seu treinamento estava desatualizado. Mesmo tendo experiência neste serviço foi orientado pela supervisão a aguardar a chegada de outro empregado mais experiente, para fazer a coordenação. Nestas operações, se os cabos estiverem com folgas podem enganchar nos equipamentos, fazendo o mastro cair. Antes de iniciar o trabalho, o operador da sinalização ficou aguardando a chegada do colega mais experiente. Como o profissional estava demorando a chegar, ele decidiu iniciar o serviço de içamento. Distraído, devido ao movimento da área, olhando várias coisas ao mesmo tempo, o operador esqueceu de observar a condição dos cabos, que estavam com folga. Por excesso de serviço, a área não se encontrava em perfeitas condições de ordem e limpeza e, naquele momento, devido a várias operações simultâneas o ruído era bastante elevado. Na seqüência da operação de subida, o cabo do guindaste enganchou em um equipamento com produto, que tombou o mastro da sonda atingindo a perna de outro trabalhador que estava próximo. Houve também o vazamento do produto pela área, em forma de esguicho, atingindo os olhos do operador que estava realizando a operação, pois ele havia esquecido de colocar seus óculos de segurança.

10 Ao Material / Processo:
Ao Equipamento: folga no cabo do guindaste montado, provavelmente, de forma inadequada. Ao Material / Processo: sua execução não foi controlada de forma adequada. o trabalho não foi planejado; Ao Ambiente de Trabalho: local com deficiência de ordem e limpeza; elevado nível de ruído A Pessoa: o trabalhador se distraiu; o trabalhador realizou diversas tarefas simultaneamente sem apoio do profissional mais experiente o trabalhador não usou o EPI ; o trabalhador estava sem treinamento atualizado; o supervisor autoriza o serviço mesmo sabendo que a equipe está sem treinamento.

11 Causas imediatas A pessoa: realizar o serviço sem autorização;
não usar EPI; adotar postura inadequada para o trabalho; O equipamento: cabo com folga ou instalado de forma inadequada. Material/processo: o processo de içamento estava numa condição abaixo do padrão requerido Ambiente de trabalho: ausência de ordem e limpeza; elevado nível de ruído.

12 Causas básicas Pessoa: estar com treinamento desatualizado;
não ter habilidade adequada; falta de planejamento e controle da atividade pelo supervisor. Equipamento: ausência de dispositivo para ajustar o cabo que estava com sobras. Material/processo: projeto inadequado do cabo do guindaste. Ambiente de trabalho: ambiente com obstáculos.

13 Porque os acidentes devem ser investigados?
O Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003) identifica as seguintes razões para que os acidentes de trabalho sejam investigados: ● atendimento a exigências legais; ● determinação de custos de acidentes; ● determinação da conformidade com regulamentos de segurança aplicáveis.

14 O método da árvore de causas - ADC
O método de Árvore de Causas foi desenvolvido no início dos anos 70 por pesquisadores do INSTITUT DE RECHERCHE ET DE SECURITÉ – INRS e se constitui numa ferramenta útil e eficiente no estudo das causas dos acidentes do trabalho. O Método ADC é uma ferramenta útil a ser utilizada pela comissão de acidentes para avaliar as atividades que estavam sendo desenvolvidas até sua ocorrência.

15 Por que utilizar a ADC? Sistematizar a análise e investigação dos acidentes; Melhorar a qualidade dos relatórios de acidentes; Evidência objetiva aos requisitos da OHSAS ; Identificar os desvios operacionais; Aumentar a percepção dos riscos e o nível de atenção; Aumentar o nível de cultura de SMS; Fortalecer o trabalho da comissão de acidentes.

16 Características da ADC
Critério multicausal; Meio de investigação; Não procura culpados; Não é uma teoria de acidente; É uma técnica de prevenção; Deve ser objeto de trabalho em grupo; Diferencia coleta de fatos e interpretação; Compatível com outras ferramentas mais abrangentes; Análise rápida após o acidente e no local.

17 Dificuldades de aplicação da ADC
Uso inadequado; Falta de treinamento; Falta de aplicação prática; Falta de rigor metodológico; Ausência de acompanhamento; Simplificação na aplicação do método; Ausência de recursos humanos e materiais; Falta de cultura de segurança organizacional; Não obrigatoriedade de registro nos relatórios de acidentes.

18 Ambiente físico e moral em que o acidentado está inserido
A ADC parte do príncipio que a atividade é uma unidade de análise formada pelo conjunto dos quatros elementos (componentes): INDIVÍDUO Envolve o acidentado ou pessoas ligadas à execução da atividade que resultou no acidente TAREFA Sequência de rotinas operacionais estabelecidas e disponibilizadas ao indivíduo MATERIAL Ferramentas, equipamentos, sistema de produção e/ou nsumos utilizados para a execução da atividade MEIO DE TRABALHO Ambiente físico e moral em que o acidentado está inserido

19 Explicação do método: Identificação dos elementos de análise
a) o indivíduo (I): compreende a pessoa física e psicológica que exerce suas atividades na empresa, ou seja, comporta aspectos extra profissionais. No acidente pode tratar-se da vítima, de identificação imediata, ou de outras pessoas que exercem atividades com relação mais ou menos direta com a atividade da vítima, como integrantes da mesma equipe, encarregados, líderes de produção etc.; Efeito sofrido: Lesão, escorregão, queda, tropeço. Modificações psicológicas: preocupação, baixa motivação; Modificações fisiológicas: fadiga, embriaguez, sono, condição não habitual; Qualificação: ausência ou treinamento deficiente, pouca experiência; Ambiente moral: clima social, conflito entre colegas e/ou supervisores; Ação voluntária: não usar o EPI disponível.

20 Explicação do método: Identificação dos elementos de análise
b) a tarefa (T): refere-se, de maneira geral às ações do indivíduo que intervêm na produção parcial ou total de determinado bem ou serviço; como exemplo citaríamos: chegar a uma frente de lavra; posicionar uma carreta de perfuração, acoplar as hastes, carregar um plano-de-fogo etc.; Modo operacional: tarefa não habitual, imprevista ou modificada; precipitação ou alteração do ritmo de trabalho, neutralização ou alteração da máquina ou produto; antecipação de manobra, interpretação errada na execução da tarefa, postura não prevista para efetuar a operação. Utilização da máquina ou ferramenta: uso anormal de máquina; utilização, ou não, de ferramenta ou acessório previsto; emprego de ferramenta adaptada, uso de ferramenta em mau estado. Equipamento de proteção: equipamento ausente ou com defeito; impróprio, nã habitual, inexistência do EPI para execução da tarefa.

21 Explicação do método: Identificação dos elementos de análise
c) o material (M): termo utilizado para designar os itens do conjunto de meios técnicos e materiais colocados à disposição do indivíduo para a execução da tarefa. Exemplos seriam um caminhão fora-de-estrada, uma carreta de perfuração, um conjunto de hastes, um rolo de cordel detonante, uma coleção de retardos etc.; Matéria-prima: Modificação em suas características (peso, dimensão, temperatura), mudança no ritmo de alimentação de material, incompatibilidade. Máquinas e meio de produção: funcionamento inadequado, incidente técnico, pane, parada parcial ou total da máquina, nova instalação, falta de manutenção, falta de dispositivo de proteção, principio de incêndio. Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada.

22 Explicação do método: Identificação dos elementos de análise
d) o meio de trabalho (MT): relaciona-se ao contexto físico e social que circunscreve a execução da tarefa pelo indivíduo; uma frente de lavra ou uma bancada são exemplos. Ambiente físico: iluminação inadequada; ambiente ruidoso; presença de umidade; temperatura extremas; aerodispersóides ou névoa. Administração da produção: falta de monitoramento ou inspeção; desequilíbrio no trabalho-descanso; pressão sob a produção; falta de análise crítica do procedimento; falta de adequação de pessoal; procedimento inexistente, inadequado ou desatualizado. Gestão: falta de supervisão para a tarefa; insatisfação por ação de terceiros; horas extras excessivas. Cultura de SMS: ignorar de forma habitual o procedimento; não utilizar a PT ou seguir o procedimento.

23 Identificar e organizar os registros (evidências objetivas);
Aplicação da ADC Identificar e organizar os registros (evidências objetivas); Identificar a dinâmica do acidente e montar a ADC; Elaborar o plano de ação corretivo e/ou preventivo; Acompanhar as medidas preventivas possíveis; Verificar a eficácia das medidas implementadas.

24 Aplicação da ADC

25 REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:
Fato permanente, rotineiro, habitual. Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual. Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte. Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência.

26 REPRESENTAÇÃO GRÁFICA:
ou Sentido a seguir: X Y Funcionário escorregou Funcionário caiu Sentido empregado na pesquisa para verificar o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou Sentido que representa a seqüência dos fatos. Primeiro o funcionário escorregou e depois caiu.

27 PROPRIEDADE DE SEQÜÊNCIA
primeiro caso: o fato de ter acontecido uma determinada variação X foi necessário e suficiente para que ocorresse a variação Y. Nesse caso foi necessário o acontecimento da variação X e somente da variação X para que Y ocorresse. Esquematicamente, teríamos: X Y a remoção de X impede a ocorrência de Y

28 b) segundo caso: mesmo que a variação X não tivesse acontecido, a variação Y poderia ocorrer. Nesse caso a variação X não é absolutamente necessária para que a variação Y apareça, e a ligação entre os dois eventos é representada por uma seta de traço pontilhado. X Y temos que a ocorrência de X, sem ser necessária para que ocorra a variação Y, aumenta a probabilidade de que essa variação venha a acontecer.

29 c) terceiro caso: mesmo que a variação X não tivesse ocorrido, a variação Y aconteceria de qualquer forma. As variações consideradas têm caráter de independência entre si, não existindo no diagrama ligação entre esses dois eventos. X Y

30 d) quarto caso: embora a variação X seja necessária ao acontecimento da variação Y, não se mostra suficiente para tanto. Faz-se necessária a conjunção de variações independentes X1, X2....Xn que, ao combinarem-se, provocam o aparecimento da variação Y.

31 PROPRIEDADE DE DISJUNÇÃO
Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente (X) Y chão molhado Chuva X Y piso escorregadio

32 Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X). Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este. É preciso perguntar também se foi preciso acontecer mais alguma coisa. X piso molhado Funcionário escorrega Y X sola do calçado liso Existem, ainda, fatos independentes, quando não há qualquer relação entre eles.

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34 QUADRO DE REGISTRO DE VARIAÇÕES
FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE fratura da mão direita Indivíduo cai sobre a mão direita Tarefa tropeça no degrau Tarefa degrau em local de circulação Meio de trabalho

35 INICIO FIM M MT M T MT T I M T T M T ANÁLISE REGRESSIVA DAS VARIAÇÕES NO TEMPO

36 Configurações que não podem acontecer

37 ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITÓRIO
A Sra. B está atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direção ao refeitório, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que dá acesso a saída do galpão uma vassoura, que estava encostada na parede, escorrega à sua frente e a Sra. B, ao tropeçar nela, cai no chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide. A Sra. B está gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela manhã. O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. B quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.

38 FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
A Sra. B. fratura o escafóide da mão direita Indivíduo A Sra. B.cai sobre a mão direita Tarefa A Sra. B.tropeça na vassoura Tarefa A vassoura está em local de circulação Meio de trabalho A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalho A Sra. B.caminha rapidamente Tarefa A Sra. B. está atrasada Tarefa Há pressão de tempo no horário de almoço Meio de trabalho O intervalo de almoço é de uma hora Meio de trabalho Há sempre fila para almoçar Meio de trabalho A Sra. B. está gripada Indivíduo Vassoura encostada na parede Meio de trabalho

39 ? MT A vassoura está em local de circulação A Sra.B cai sobre mão direita ? A vassoura está encostada na parede MT T T I MT A vassoura escorrega na frente da Sra.B A Sra.B tropeça vassoura A Sra.B fratura o escafóide da mão direita I A Sra.B está com gripe T T ? A Sra.B chegou atrasada A Sra.B caminha rapidamente MT Intervalo de almoço 1 hora Fila para almoço Há sempre pressão de tempo horário almoço MT MT

40 Método de Árvore de Causas
Universidade Federal Rural do Semi-Árido Departamento de Ciências Ambientais - DCA Curso de Graduação em Engenharia de Produção Campus Mossoró Disciplina: Eng. De Segurança do Trabalho Prof.: BLAKE CHARLES Método de Árvore de Causas Caso 1 – motorista de caminhão 1 – leitura do relatório preliminar: Um motorista transportando gás liquefeito utilizou uma rota não habitual em dia chuvoso, pois a pista utilizada se encontrava inpraticável. Ao efetuar uma manobra rápida para realizar uma ultrapassagem em pista muito inclinada e escorregadia tombou, o motorista bateu a cabeça no meio fio, sofrendo lesão. 2 – evidências objetivas: Ao entrevistar o motorista, este relatou que, ao tentar parar, pisou nos freios que não responderam de forma eficiente. O departamento de logística informou que o caminhão era reserva e não tinha sido revisado conforme a orientação do fabricante, incluindo o sistema de freio, pois aguardava a disponibilidade de mecânico especializado para executar a inspeção prevista no manual. Ao verificar os relatórios de produção constatou-se que o caminhão havia sido sobrecarregado em 1% durante o enchimento, não sendo possível afirmar a contribuição negativa deste desvio para o tombamento do caminhão.

41 2 – evidências objetivas:
Universidade Federal Rural do Semi-Árido Departamento de Ciências Ambientais - DCA Curso de Graduação em Engenharia de Produção Campus Mossoró Disciplina: Eng. De Segurança do Trabalho Prof.: BLAKE CHARLES 2 – evidências objetivas: Destaca-se que independente do sobrecarregamento, constatou-se que o procedimento operacional não foi atendido para aquela operação. Os outros relatórios mostraram que esta operação não apresentava não-conformidades. Este fato é interessante, pois mostra que a ADC pode apontar desvios operacionais mesmo sem uma contribuição direta para a ocorrência do acidente. Constatou-se que o motorista estava usando o cinto de segurança em função das marcas deixadas no seu corpo, devido ao impacto no momento do tombamento e estava com o curso anual de direção defensiva atualizado. A análise do tacógrafo demonstrou que o motorista estava numa velocidade compatível com o permitido em situações de chuva. Porém, as marcas de freio no chão da rodovia comprovaram que ocorreu uma manobra brusca durante o momento da ultrapassagem. Após a comissão ter inspecionado o local, entrevistado as testemunhas e verificado o procedimento, conclui-se que:

42 Universidade Federal Rural do Semi-Árido
Departamento de Ciências Ambientais - DCA Curso de Graduação em Engenharia de Produção Campus Mossoró Disciplina: Eng. De Segurança do Trabalho Prof.: BLAKE CHARLES Indivíduo: foi constatado que o motorista havia sido treinado em direção defensiva e estava utilizando o cinto de segurança, dirigia numa velocidade compatível com as adversidades; Tarefa: as marcas no chão e o registro do tacógrafo indicam que ocorreu uma manobra brusca no momento da ultrapassagem; Material: Constatou-se que o caminhão era reverva e não havia passado pela inspeção periódica; Meio Ambiente de trabalho: para dirigir caminhão transportando gás liquefeito era conhecido o risco da instabilidade em função dos treinamentos. Foi constatado que a pista secundária era muito inclinada e se encontrava escorregadia em função da chuva.

43 Ineficiência dos freios Material 7 Manobra brusca 8
Universidade Federal Rural do Semi-Árido Departamento de Ciências Ambientais - DCA Curso de Graduação em Engenharia de Produção Campus Mossoró Disciplina: Eng. De Segurança do Trabalho Prof.: BLAKE CHARLES DISFUNÇÃO ELEMENTO SÍMBOLO 1 Lesão Indivíduo 2 Bateu a cabeça 3 Caminhão tomba Tarefa 4 Pista inclinada Meio ambiente 5 Pista escorregadia 6 Ineficiência dos freios Material 7 Manobra brusca 8 Instabilidade de carga 9 Sobrecarga do caminhão 10 Itinerário não habitual 11 Chuva 12 Pista habitual impraticável 13 Freio em mau estado 14 Transporte de gás liquefeito 15 Falta de revisão no caminhão reserva 16 Uso de caminhão reserva 17 Caminhão habitual em pane

44 3 – Construção da dinâmica do acidente:
Universidade Federal Rural do Semi-Árido Departamento de Ciências Ambientais - DCA Curso de Graduação em Engenharia de Produção Campus Mossoró Disciplina: Eng. De Segurança do Trabalho Prof.: BLAKE CHARLES 3 – Construção da dinâmica do acidente: Considerando apenas as informações presentes no relatório preliminar, vamos partir para a tentativa de montar a dinâmica do acidente Quais os fatores que potencializaram a ocorrência do tombamento? Pista escorregadia, pista muito inclinada, ineficiência dos freios , manobra brusca, instabilidade da carga e a sobrecarga do caminhão. Pista muito inclinada MT1 MT2 Pista escorregadia M1 Ineficiência dos freios T1 T2 Manobra brusca Caminhão tomba Instabilidade da carga MT3 Sobrecarga do caminhão T3

45 O que levou à ineficiência dos freios?
Universidade Federal Rural do Semi-Árido Departamento de Ciências Ambientais - DCA Curso de Graduação em Engenharia de Produção Campus Mossoró Disciplina: Eng. De Segurança do Trabalho Prof.: BLAKE CHARLES O que levou à ineficiência dos freios? Foi constatado através de inspeção física que os freios não estavam funcionando a contento, os relatórios de manutenção mostraram que o caminhão era reserva e ainda não havia passado pela manutenção periódica estabelecida pelo fabricante. Como o caminhão habitual tinha dado uma pane o gerente de transporte resolveu liberar o caminhão reserva, considerando que os freios poderiam agüentar mais alguns quilômetros. T4 Falta de revisão M2 Freios em mau estado M4 M3 Caminhão habitual em pane Caminhão reserva

46 ADC MT5 T4 MT1 MT4 MT2 T4 M2 M1 T1 I2 I1 MT7 T2 M4 M3 MT6 MT3 T3 MT7
Universidade Federal Rural do Semi-Árido Departamento de Ciências Ambientais - DCA Curso de Graduação em Engenharia de Produção Campus Mossoró Disciplina: Eng. De Segurança do Trabalho Prof.: BLAKE CHARLES ADC Pista habitual impraticável Itinerário n habitual Pista muito inclinada MT5 T4 MT1 chuva Pista escorregadia Falta de revisão MT4 MT2 Caminhão tomba T4 Freios em mau estado Ineficiência dos freios M2 M1 T1 I2 I1 Procedimento n atendido Manobra brusca MT7 T2 lesão M4 M3 Bateu a cabeça Transporte de GLP Instabilidade da carga MT6 MT3 Caminhão habitual em pane Caminhão reserva Sobrecarga do caminhão Procedimento n atendido T3 MT7

47 Thank You !