CINTILOGRAFIA PULMONAR

Apresentação em tema: "CINTILOGRAFIA PULMONAR"— Transcrição da apresentação:

1 CINTILOGRAFIA PULMONAR
WILTER DOS SANTOS KER

2 INTRODUÇÃO A embolia pulmonar (EP) ocorre como conseqüência de um trombo, formado no sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos Diretriz de Embolia Pulmonar – Sociedade Brasileira de Cardiologia

3 FATORES PREDISPONENTES
trauma não cirúrgico e cirúrgico; tromboembolismo venoso prévio; imobilização; doença maligna; insuficiência cardíaca; infarto do miocárdio; paralisia de membros inferiores; obesidade; veias varicosas; estrogênio; parto; doença pulmonar obstrutiva crônica trombofilias.

4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA É geralmente inespecífica, dificultando o diagnóstico. Os sinais e sintomas dependem, fundamentalmente, da localização e tamanho do trombo e do estado cardiorrespiratório prévio do paciente.

5 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

6 ACHADOS RADIOLÓGICOS As alterações são inespecíficas na maioria dos casos, podendo-se verificar áreas de hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hampton), dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula diafragmática.

7 DUPLEX-SCAN VENOSOS O exame é considerado positivo quando da visibilização do trombo ou redução da compressibilidade das veias profundas dos membros inferiores, com sensibilidade e especificidade superiores a 90% para a trombose venosa proximal.

8 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) HELICOIDAL
Vantagens: boa acurácia, o custo relativamente baixo (se comparado à arteriografia convencional) , a possibilidade de investigação de diagnósticos diferenciais. Revisão sistemática de nove estudos demonstrou a sensibilidade variando de 53 a 100% e a especificidade entre 81 e 100%, sendo o método mais sensível para identificar trombos nos ramos principais, lobares e segmentares.

9 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) E ARTERIOGRAFIA PULMONAR (AGP)
A possibilidade da visibilização das artérias pulmonares, sem a necessidade da utilização de contraste iodado e sem exposição à radiação, é a principal vantagem da RM. Em um estudo comparativo com a tomografia helicoidal, avaliado por cinco observadores, a ressonância magnética mostrou sensibilidade de 46% e especificidade de 90%. - Arteriografia pulmonar (AGP)‏ É considerada o método padrão para o diagnóstico da EP com a visibilização da circulação pulmonar, após a injeção de contraste iodado. As principais complicações do método são a anafilaxia e a nefrotoxicidade induzida pelo contraste, que pode ser minimizada com uma adequada hidratação venosa.

10 ACHADOS LABORATORIAIS
Gasometria arterial - baixa especificidade e moderada sensibilidade . - a presença de hipoxemia e da hipocapnia possui valor preditivo negativo entre 65 e 68%, considerado insuficiente para afastar o diagnóstico de EP. D-dímero produto de degradação da fibrina, com sensibilidade de 97% e especificidade de 42%. Ginsberg e cols. evidenciaram alto valor preditivo negativo do d-dímero, demonstrando a sua utilidade para a exclusão do diagnóstico. Marcadores de necrose miocárdica - creatinoquinase e troponina I podem estar elevados. - A elevação da troponina I está associada à disfunção do VD e à presença de múltiplos defeitos segmentares na cintilografia pulmonar.

11 TEP O TEP é frequente Mortalidade da EP não diagnosticada é 30%
Reduzida para 3 a 10% com anticoagulantes ou colocação de filtro em cava Angiografia pulmonar é exame de referência para o diagnóstico definitivo porém, é caro e invasivo.

12 CINTILOGRAFIA DE VENTILAÇÃO
Os achados concordantes ou discordantes das anomalias de ventilação e perfusão tornam-se o centro do diagnóstico diferencial. Achados da cintilografia de ventilação aumentam a especificidade e o significado dos padrões identificados na perfusão.

13 RADIOFÁRMACOS/VENTILAÇÃO
Duas classes: Gases radioativos e Radioaerossois Gases radioativos: Xe133, Xe127, Kr81m Radioaerossois: 99mTc-DTPA

14 VENTILAÇÃO O 99mTc-DTPA inalado deposita-se na linha dos espaços broncoalveolares, de maneira que a imagem subsequente mostre o padrão regional de ventilação, podendo obter várias imagens com uma dose única do traçador. Nebulizadores especiais são usados para fornecer partículas de tamanho apropriado (entre 0,1 e 0,5um). Particulas menores são inaladas e exaladas, maiores tendem a depositar nas vias aéreas maiores (traquéia e brônquios).

15 Dose no nebulizador = 30 mCi Dose liberada ao paciente = 1-2 mCi
Inalar por cerca de 10 minutos Imagens anterior, posterior, oblíquas e laterais, e SPECT.

16 TÉCNICA DE VENTILAÇÃO O 99mTc-DTPA é colocado em dispositivo semelhante a nebulizador, com blindagem especial. O paciente é orientado a respirar pela boca, através de dispositivo fornecendo oxigênio e o radiofármaco. Alguns minutos são necessários para o material chegar ao pulmão.

17 VENTILAÇÃO Apenas 5 a 10% da atividade do nebulizador é retida no pulmão, portanto, coloca-se 25 a 75mCi com objetivo de fornecer quantidade suficiente para gerar imagens de 150 a 250kcount por incidência com duração de 1 a 2 minutos cada. As incidências da ventilação devem ser as mesmas da perfusão sendo adotadas, na maioria dos serviços, anterior, posterior, laterais e obliquas anteriores e posteriores. O 99mTc-DTPA permanece no pulmão com meia vida biológica de 1 hora.

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19 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO
Diâmetro da hemácia 7,7um. Partículas com diâmetro superior, se administradas EV, são retidas nos capilares e arteríolas pré-capilares do leito vascular do pulmão.

20 RADIOFÁRMACOS/PERFUSÃO
99mTc-MEAH (microesferas de albumina humana) 99mTc-MAA (macroagregado de albumina)

21 PERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de albumina):
60 a 80% na faixa de 10 a 30um Pertecnetato de Na é adicionado ao frasco de MAA Após administração em veia periférica, as partículas atingem o Átrio Direito, Ventriculo Direito onde ocorre discreta homogenização chegando à circulação pulmonar, onde são retidas.

22 PERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de albumina):
Clareamento do pulmão por degradação física ou mecânica, fragmentando-se e alojando nos vasos de menor calibre alcançando circulação sistêmica sendo fagocitadas e metabolizadas pelo sistema retículoendotelial. Meia vida biológica no pulmão de 2 a 3 horas. Microesferas de 4 a 6 horas (devido formato).

23 PERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de albumina):
Contra-indicação relativa: shunt direito-esquerdo – evidenciado em cérebro, coração e rins. Porém, na prática é bem tolerado. Na desagregação para Pertecnetato ou na formação de colóides, o material não atravessa a barreira hematoencefálica, portanto, imagem de captação no cérebro ocorre quando MAA atinge circulação sistêmica.

24 PERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de albumina):
Número de partículas é importante. Se pequeno, a relação com a quantidade de capilares pulmonares se torna insignificante estatisticamente. Se grande, pode ocorrer, teoricamente, obstrução de porção hemodinamicamente significativa da circulação pulmonar. Estipulado número mínimo de 60mil para adulto e na prática máximo de 400mil (com grande margem de segurança).

25 PERFUSÃO 99mTc-MAA (macroagregado de albumina):
Recomenda-se cuidado com pacientes portadores de hipertensão pulmonar pois estes devem ter número significativamente reduzido de capilares em relação aos outros indivíduos. Número de particulas deve ser reduzido em neonatos (10mil) e crianças menores de 5 anos (50 a 150mil). Na gravidez, quando avaliando risco/benefício se opta em realizar cintilo pulmonar, deve-se reduzir a dose de radiação porém, mantendo mínimo de 60mil partículas.

26 TÉCNICA DE PERFUSÃO Dose usual é de 2 a 5mCi EV lentamente, Decúbito dorsal. Iniciar adquisição das imagens imediatamente após injeção. Gama câmara de amplo campo de visão, colimador de uso geral ou alta resolução, janela de 20% centrada em 140keV. Anterior, posterior, laterais e obliquas. Mínimo de 500kcount por incidência.

27 PERFUSÃO Deve-se ter cuidado para não aspirar sangue na seringa, evitando a formação de pequenos coágulos que ao serem injetados produzem focos de hiperfixação nos pulmões devido aderência do MAA. Deve-se agitar a seringa antes de injetar para evitar sedimentação ou agregação do MAA.

28 CINTILOGRAFIA DE VENTILAÇÃO NORMAL
Espera-se uma distribuição homogênea do radioaerossol nos pulmões, com atenuação da linha média pela colua vertebral e área fotopênica à esquerda correspondendo à projeção cardíaca. No estudo de perfusão normal espera-se concordância com as áreas ventiladas.

29 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO NORMAL
Espera-se distribuição homogênea do traçador em ambos pulmões. As estruturas hilares e área cardíaca são fotopênicas. Deve-se analisar quanto a presença de atividade extra-pulmonar: Captação na tireóide e estômago indicam pertecnetato livre Captação no fígado, impurezas coloidas Captação no cérebro, shunt direito/esquerdo

30 PULMONARY EMBOLISM – EPIDEMIOLOGY AND DIAGNOSIS
Em pacientes com suspeita de embolia pulmonar, uma cintilografia pulmonar NORMAL virtualmente exclui o diagnóstico de embolia pulmonar, enquanto um exame com o resultado ALTA PROBABILIDADE está associado à presença de embolia pulmonar em torno de 90% dos casos. PULMONARY EMBOLISM – EPIDEMIOLOGY AND DIAGNOSIS

31 CONDIÇÕES ASSOCIADAS A VENTILAÇÃO / PERFUSÃO DISCORDANTES
EMBOLIA PULMONAR AGUDA EMBOLIA PULMONAR CRÖNICA OUTRAS CAUSAS DE EMBOLIA ( USO DE DROGAS) CARCINOMA BRONCOGËNICO ADENOPATIA MEDIASTINAL OU HILAR COM OBSTRUÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR OU VEIAS HIPOPLASIA OU APLASIA DA ARTÉRIA PULMONAR SÍNDROME DE SWYER-JAMES PÓS RADIOTERAPIA VASCULITE

32 CONDIÇÕES ASSOCIADAS A DEFEITOS CONCORDANTES DE VENTILAÇÃO / PERFUSÃO
DPOC BRONQUITE OU BRONQUIECTASIA BOLHAS OU VESÍCULAS ICC EDEMA PULMONAR DERRAME PLEURAL ASMA TRAUMA PULMONAR, HEMATOMA DANO INALATÓRIO TAMPÃO MUCOSO CARCINOMA BRONCOGËNICO

33 TERMINOLOGIA “MATCH” “MISMATCH” TRIPLO MATCH DEFEITO SEGMENTAR
Quando a alteração é observada em ambos os estudos, na mesma área e com o mesmo tamanho; “MISMATCH” Área anormal de perfusão, com área normal de ventilação, ou defeito de perfusão maior do que o defeito de ventilação TRIPLO MATCH Defeito correspondente na cintilografia V/P e na radiografia DEFEITO SEGMENTAR Defeito em forma de cunha com base voltada para a pleura, correspondente a um ou mais segmentos broncopulmonares. DEFEITO NÃO SEGMENTAR Anormalidade devido a anatomia do doente e defeitos que não coreespondem a segmentos pulmonares, sem forma de cunha com base na pleura.

34 A avaliação do tamanho do defeito e o número de defeitos presentes é essencial para aplicação do esquema diagnóstico. Assim: Defeito Grande é aquele igual ou maior que 75% do segmento; Defeito Moderado compreende 25 – 75% do segmento; Defeito Pequeno é menor que 25% do segmento; Avaliação subjetiva Estudo radiológico é esssencial, podendo ser usado na avaliação da ventilação

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36 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Se não há anormalidade perfusional o estudo é considerado normal. Exames anormais são interpretados e classificados como de probabilidade muito baixa, baixa , intermediária e alta.

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39 Normal = sem defeitos de perfusão Quase-normal = alterações anatômicas
Anormal diagnóstico de TEP = defeito de perfusão em forma de cunha Anormal negativo para TEP = defeitos sem forma de cunha

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46 SINAL DA CISSURA Líquido nas cissuras interlobares geram defeitos de perfusão de forma curva.

47 MARCA-PASSO TËM IMAGENS TÍPICAS, FACILMENTE RECONHECÍVEIS.
TËM BORDAS BEM DEFINIDAS. NÃO TËM CORRESPONDËNCIA EM FORMA NEM EM LOCALIZAÇÃO COM SEGMENTOS PULMONARES. PODEM NÃO SER VISTOS EM ALGUMAS INCIDËNCIAS.

48 OUTRAS APLICAÇÕES DA CINTILOGRAFIA VENTILAÇÃO / PERFUSÃO
PNEUMECTOMIA – Função pulmonar de ventilação e perfusão. Quantificação de cada pulmão. TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL – Quantificação deste pulmão transplantado.

49 ANÁLISE QUANTITATIVA PRÉ-OPERATÓRIA

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