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Alterações do Metabolismo dos Carboidratos Prof. Rodrigo Alves do Carmo.

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1 Alterações do Metabolismo dos Carboidratos Prof. Rodrigo Alves do Carmo

2 Regulação da concentração de glicose no sangue Interação complexa de muitas vias metabólicas, moduladas por uma gama de hormônios. –Insulina –Hormônios Contra-reguladores: glucagon; epinefrina; cortisol e hormônio do crescimento (GH)

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4 Diabetes Mellitus Grupo de distúrbios do metabolismo glicídico, no qual a glicose é subutilizada, produzindo hiperglicemia. Surge devido a anormalidades na produção ou na utilização de insulina. –Anormalidade na produção de insulina: 1) produção deficiente pelas Cs.  2) síntese normal com liberação deficiente. –Resistência à ação celular da insulina, por deficiência nos receptores ou por reposta pós-receptor anormal.

5 Diabetes Mellitus Dependente de Insulina, Tipo I Destruição auto-imune das células  do pâncreas  estímulo ambiental (infecção viral) e um determinante genético. 5 a 10% dos casos. geralmente começa na juventude. início repentino dos sintomas (poliúria, polidipsia, rápida perda de peso). deficiência de insulina.

6 Diabetes Mellitus Não- Dependente de Insulina, Tipo II 90% dos casos. começa na meia-idade ou depois. geralmente associado com obesidade. produção normal de insulina, porém há uma redução da utilização pelo fígado e tecidos periféricos (resistência). tratamento com dieta, exercício, medicação oral.

7 Critérios para Diagnóstico de Diabetes Mellitus adotados pela OMS Glicose plasmática em jejum (12h): < 70 mg/dL  Hipoglicemia. 70 a 99 mg/dL  Normoglicemia. 100 a 125 mg/dL  lntolerância à glicose.  126 mg/dL  Hiperglicemia.

8 Intolerância à Glicose em Adultas Não-gestantes Dois critérios devem ser satisfeitos: –Glicose plasmática em jejum entre 100 e 125 mg/dL. –Conc. plasmática de glicose a 2 h no TOTG entre 140 e 200 mg/dL.

9 Diabetes Mellitus em Adultas Não-gestantes Qualquer um dos seguintes critérios é diagnóstico: –Sintomas clínicos de diabetes e elevação inequívoca da glicose plasmática  126 mg/dL. –Glicose em jejum elevada em mais de uma ocasião  126 mg/dL. –Concentração de glicose a 2h do TOTG  200 mg/dL em mais de uma ocasião.

10 Teste Oral de Tolerância à Glicose (Curva Glicêmica) O TOTG é indicado nas seguintes situações: –Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional; –Diagnóstico de Tolerância Alterada à Glicose; –Avaliação de um paciente com um nível extemporâneo de glicose abaixo de 126 mg/dL e nefropatia; neuropatia ou retinopatia inexplicáveis; –Dados populacionais em estudos epidemiológicos.

11 Teste Oral de Tolerância à Glicose (Curva Glicêmica) –O teste é mais confiável quando o paciente é ambulatorial e não apresenta outras doenças agudas ou crônicas graves. –Deve ser precedido de uma dieta com teor adequado de carboidratos durante, pelo menos, três dias (150 g de carboidratos). –Deve ser efetuado pela manhã após o paciente ter permanecido em jejum de pelo menos 10 h, mas não superior a 16 h.

12 Colhem-se amostras de sangue em jejum; Dose de 75 g de glicose ou dextrose para homens e mulheres não-grávidas e 100 g para gestantes. Para crianças a dose é de 1,75 g/ Kg no máximo de 75 g. Colhem-se amostras a cada 30 min durante 2 h após a ingestão.

13 –A dose deve ser ingerida pelo paciente em 5 min. A prova é oficialmente iniciada quando o paciente começa a beber. O paciente deve permanecer sentado durante o teste e não fumar. Saber as medicações que podem alterar o teste como anticoncepcionais orais, esteróides, diuréticos a anticonvulsivantes. –O TOTG é afetado por inúmeros fatores que resultam numa fraca reprodutibilidade. –A não ser que os resultados sejam bem anormais inicialmente, o teste deve ser executado em duas ocasiões distintas, antes de os resultados serem considerados anormais.

14 –Fatores que afetam o TOTG: Inatividade; Febre; Estresse; IAM; Traumatismo; Queimaduras.

15 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Intolerância à glicose com o início durante a gravidez atual. Os indícios de DMG incluem: –significativa história familiar de Diabetes Mellitus; –história de um natimorto ou de morte neonatal não-explicadas; –gestação de uma criança com anomalia congênita; –parto de criança pesando 4 Kg ou mais.

16 Diabetes Mellitus Gestacional Executar entre 24ª e 28ª semana de gestação em todas as mulheres grávidas acima de 25 anos, não obesas e sem histórico de diabetes na família. Dar 50 g de sobrecarga oral de glicose, sem considerar a hora do dia ou a da última refeição.

17 Diabetes Mellitus Gestacional Dosar a glicose no plasma 1 h. Se a glicose for  140 mg/ dL, executar o TOTG. TOTG: –executar pela manhã, após um jejum de 8 a 14 h. –dosar a glicose no plasma em jejum. –dar 100g de glicose por via oral. –dosar a glicose no plasma de hora em hora por 3 horas. –Pelo menos 2 valores devem se exceder aos seguintes:

18 Diabetes Mellitus Gestacional Jejum  95 mg/dL 1h  180 mg/dL 2h  155 mg/dL 3h  140 mg/dL

19 Critérios para Diagnóstico de Diabetes Mellitus adotados pela OMS

20 HOMA* = (glicemia de jejum (mg/dL) / 18) x (insulina (μUI/mL) / 22,5) *homeostatic model assessment

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22 Complicações do Diabetes Mellitus Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Neuropatia periférica Hiperlipidemias Cetoacidose diabética

23 Monitoramento do paciente diabético 1) Automonitoramento da glicose sanguínea (glicosímetro) 2) Glicosúria e Cetonúria 3) Hemoglobina glicada

24 HEMOGLOBINA GLICADA (A 1C ) Hemoglobina humana do adulto é constituída de: Hb A (97% do total) Hb A2 (2,5% do total) Hb F (0,5% do total) Hb A é constituída de quatro cadeias peptídicas, duas  e duas . A1c é formada pela condensação da glicose com a valina N-terminal da cadeia  da Hb A.

25 HbA + Glicose pré - A1c A1c hiperglicemia normoglicemia 50%25% 1 mês antes 2 meses antes3 - 4 meses antes Data da coleta de sangue para o teste de A1c Data da coleta de sangue para o teste de A1c

26 A formação da A1c é diretamente proporcional a concentração de glicose no sangue. O nível de A1c depende da vida média dos glóbulos vermelhos (120 dias). O percentual de A1c reflete o valor da glicemia 60 a 90 dias anteriores à dosagem.

27 Frutosamina Ligação da glicose a proteínas do soro formando cetoaminas. Taxa de renovação mais rápida que a Hb (1/2 vida da albumina de ~ 20 dias), reflete o controle da glicose por um período de 2 a 3 semanas.

28 Microalbuminúria Pode ser definida como uma taxa de excreção intermediária entre a normalidade (2, mg/dL) e a macroalbuminúria (> 250mg/dL). Importante para detecção precoce da nefropatia diabética.

29 ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM DIABETES 1. O teste de hemoglobina glicada (A1C) está agora indicado como um dos parâmetros para o diagnóstico do diabetes e de pré-diabetes. - O diagnóstico de diabetes pode ser feito quando o nível de A1C for superior a 6,5%. Valores entre 5,7% e 6,4% são agora indicativos diagnósticos para pré-diabetes. - Ficam mantidos os demais critérios diagnósticos baseados em testes de glicemia.

30 ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM DIABETES 2. Metas glicêmicas para adultos. - Fica mantida a meta de A1C ao redor de 7% para caracterização do bom controle glicêmico em pacientes com DM-1 ou DM-2. - A meta mais rígida de A1C menor que 7% pode ser definida desde que não aumente o risco de hipoglicemia ou outras complicações do tratamento. - A meta mais liberal de A1C maior que 7% pode ser adequada para pacientes com hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada e complicações graves entre outras.

31 ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM DIABETES 3. Quando realizar testes de rastreio para diabetes tipo 2. - Em indivíduos adultos assintomáticos: em qualquer idade, desde que apresentem sobrepeso ou obesidade, além de um ou mais fatores adicionais de risco para o diabetes. - Em indivíduos sem fatores de risco: somente após os 45 anos de idade. - Em mulheres que apresentarem diabetes gestacional: testes de rastreio para diabetes devem ser realizados entre 6 a 12 semanas após o parto.

32 4.Hipoglicemias Distúrbio causado por um desequilíbrio entre a ingestão, a produção endógena e a utilização de glicose. Concentração de glicose no sangue abaixo da faixa de jejum (<70mg/dl);

33 Sintomas decorrentes da descarga simpática: fraqueza, tremor, sudorese, náusea, pulso rápido, tontura, fome, desconforto epigástrico. Glicose plasmática abaixo de 20 a 30 mg/ dL  grave disfunção no SNC  Neuroglicopenia: dor de cabeça, confusão, letargia, convulsões, perda de consciência e morte.

34 4.1. Hipoglicemia de Jejum em adultos Medicamentos: propranolol, salicilatos, disopiramida, hipoglicemiantes orais, superdosagem de insulina; Etanol  inibe a gliconeogênese Lesão hepática: álcool, hepatite; Deficiência de hormônios: glucagon, epinefrina, cortisol, GH; Insulinoma: tumor nas Cs. .

35 4.2. Hipoglicemia Pós-prandial (Reacional) Paciente se queixa de sintomas autonômicos 1 h a 3 h após alimentação, e parece obter alívio pela ingestão de alimentos que dura de 30 a 45 minutos. A melhor estratégia é obter uma amostra de sangue, quando o paciente está experimentando os sintomas. Se não for possível executa-se o teste de tolerância por 5 h após uma refeição.

36 Diagnóstico  satisfazer a tríade: baixa concentração de glicose; sintomas típicos; alívio com administração de glicose.

37 4.3. Hipoglicemia Neonatal Bebês de mães diabéticas, erros hereditários do metabolismo.

38 4.4. Investigação Laboratorial Glicose sanguínea Glicemia pós-prandial (2h) TOTG Peptídeo C do plasma

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