O Estado da Arte da “Broncoscopia” na Pneumologia Atual Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Associado – Curso de Especialização em Pneumologia – PUC-RJ

História da Broncoscopia . Gustav Killian (1897) . Broncoscopia rígida . Chevalier Jackson (1904) . Fonte de luz/aspiração . Shigeto Ikeda (1966) . Broncofibroscópio

Além da Broncoscopia

Pneumologia Intervencionista Pleura e espaço pleural e vasos US Torácico em terapia intensiva: vasos e transtorácico Pleuroscopia – toracoscópio rígido ou pleuroscópio semi-flexível Cateter pleural Broncoscopia (diagnóstica e terapêutica) Ecobroncoscopia (EBUS) TBNA - Wang Autofluorescência Eletronavegação Eletrocirurgia endobrônquica e Plasma de Argônio Crioterapia Laser Termoplastia Vias Aéreas Traqueostomia Percutânea Órteses Balão e cateteres pleurais Estenoses laringo-traqueais Traqueomalacia e colapso dinâmico das vias aéreas Válvulas Endobrônquicas

Pneumologia Intervencionista Diagnóstico broncoscópico avançado Lesões pulmonares periféricas Adenopatia hilar e mediastinal Detecção precoce do câncer do pulmão Obstrução da Via Aérea Central Broncoscopia rígida, balão, órteses, laser, crioterapia, eletrocautério Outras Termoplastia brônquica Válvulas Endobrônquicas

Ultrassonografia da Pleura e do Espaço Pleural

Ultrassom Torácico em Terapia Intensiva Transtorácico Curvilíneo Vaso linear

Derrame Pleural . Linha pleural superficialmente, pleura visceral + profundamente . O limite inferior se move sinusoidalmente de baixo para cima, em sincronismo com a respiração - específico do derrame pleural

. Consolidação Alveolar : Opacidades hiperecóicas puntiformes – broncogramas aéreos

Vascular Trombo na VJID Agulha, fio guia e cateter

Por que US? Revisão de 342 toracenteses 18% PTx sem US 3% PTx com US (Raplopoulos, AJR 156: 917) 18% PTx sem US 3% PTx com US UTI/pats ventilados (Kohan ARRD 1986) Modifica o tratamento em 41%

Vasos VCI (distensibilidade – avalia hidratação) Ecocardiografia Guia para punção venosa central . Posição e trombo

Uso do cateter pleural The Pleurx® catheter: tratamento do derrame pleural maligno crônico em regime ambulatorial

Pleuroscopia – toracoscopia rígida ou pleuroscópio semi-flexível Toracoscópio Rígido – sala cirurgia Pleuroscópio Semi-Flexível: pode ser realizado na sala de broncoscopia sob sedação cosnciente

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274 Nódulo em pleura diafragmática em paciente com derrame pleural Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Diagnóstica e terapêutica Broncoscopia Diagnóstica e terapêutica

Ultrasom endobrônquico (EBUS)

Probe convexo Sheath Scope Saline filled balloon Convex US Probe Needle (21or 22 Gauge) Sheath Saline filled balloon Convex US Probe Scope

Needle Lymph node Vessel

Radial probe

Áreas acessíveis pela técnica 2 3 4 5 6 7 8 9 TBNA ● EUS/FNA Mediastinoscopy Thoracoscopy

EBUS versus mediastinoscopia . Pts. CNPCP que necessitavam de mediastinoscopia . Todos pts foram submetidos ao EBUS seguido pela mediastinoscopia . N= 190 patients . Resultados: . 91% concordância . Especificidade e VPP 100% . Sensibilidade, VPN e acurácia EBUS 81%, 91%, 93% respectivamente Mediastinoscopia 79%, 90%, 93% respectivamente Yasufuku K, et al. J. Thorac Cadiovasc Surg;142:1393-1400

Autofluorescência

Broncoscopia com autofluorescência

Paciente com pequeno carcinoma in situ endobrônquico Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Local indications for autofluorescence bronchoscopy examination (QMH) Sputum cytology atypia but normal white light bronchoscopy and non-localizing radiological examination i.e. normal CXR/CT Operable lung cancer patients but synchronous lung cancer suspected. Preoperative assessment of lung cancer to delineate endobronchial extension.

Follow up plan for patients who had autofluorescence bronchoscopy performed (QMH) For patients confirmed to have invasive lung cancer, they will be staged and managed according to the current recommendations. For patients with intraepithelial neoplasm, i.e. severe dysplasia or carcinoma in situ, local treatment will be offered (e.g. cryotherapy) unless refused by patients. For patients with moderate dysplasia, they would be followed up with autofluorescence bronchoscopy at 6 monthly interval till histology reported as mild dysplasia or less For remaining patients who had non-diagnostic autofluorescence bronchoscopy, they should have CT thorax if not done yet to look for peripheral lesions. If still non-diagnostic, these patients should be followed up regularly at referring unit and repeat sputum cytology at 6 monthly intervals. They should be referred for repeating autofluorescence bronchoscopy examination if sputum atypia persisted.

Navegação Eletromagnética

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Navegação Eletromagnética

. Coagulação com Plasma de Argônio Eletrocirurgia Eletrocautério com: . Coagulação com Plasma de Argônio . Nd:YAG Laser . Crioterapia

Eletrocautério

Coagulação com Plasma de Argônio A high voltage spark is delivered at the tip of the probe, which ionizes the argon gas as it is sprayed from the probe tip in the direction of the target tissue. via the flexible or rigid bronchoscope Non-contact

Tecido de granulação visível na extremidade distal de stent traqueal Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Nd:YAG laser via bronco flexível ou rígido Sem contato com tecido Baixa absorção Alta coagulação Pequeno efeito de corte Perfuração, fogo em via aérea e embolismo gasoso

An example of Nd-YAG laser treatment of a benign tumor (fibrolipoma) in the right lower lobe bronchus. An example of Nd-YAG laser treatment of a benign tumor (fibrolipoma) in the right lower lobe bronchus. Left, A, tumor occluding the right lower bronchus; right middle lobe bronchus (RML) is open. Right, B, the star indicates laser burns where the stalk of the tumor was located. The lower lobe bronchi (RB 6–10) are now visible. Prakash U B S Chest 1999;116:1403-1408 ©1999 by American College of Chest Physicians

Crioterapia contato tecidual via broncoscópio rígido ou flexível Seguro – sem risco para perfuração da parede brônquica Resultados mais demorados e necessita de várias broncoscopias para tratamento e remoção de debris. (A) Cryotherapy can be applied to tissue using either the probe tip or side. (B) Reapplication to the same area after thawing allows a deeper freeze and tissue destruction.

Chest. 2007;131:261-274

Termoplastia Brônquica

Termoplastia brônquica para Asma severa Bronchial thermoplasty is a procedure in which controlled thermal energy is applied to the airway wall to decrease smooth muscle. Requires a series of procedures (3)

The Asthma Intervention Research (AIR) Trial Cox G et al. NEJM 2007; 356: 33 - 43

AIR2 Trial Pts com asma severa 280 pts até 31 Março 2007

Resumo Bronchial thermoplasty to moderate to severe asthma 55 BT vs 54 control The mean rate of mild exacerbations, as compared with baseline, was reduced in the bronchial-thermoplasty group but was unchanged in the control group (change in frequency per subject per week, –0.16±0.37 vs. 0.04±0.29; P=0.005). At 12 months, there were significantly greater improvements in the bronchial-thermoplasty group than in the control group in the morning peak expiratory flow (39.3±48.7 vs. 8.5±44.2 liters per minute) scores on the AQLQ (1.3±1.0 vs. 0.6±1.1) ACQ (reduction, 1.2±1.0 vs. 0.5±1.0) the percentage of symptom-free days (40.6±39.7 vs. 17.0±37.9), and symptom scores (reduction, 1.9±2.1 vs. 0.7±2.5) while fewer puffs of rescue medication were required. Adverse events immediately after treatment were more common in the bronchial-thermoplasty group than in the control group but were similar during the period from 6 weeks to 12 months after treatment.

Vias Aéreas

Órteses Silicone Metálicos Mais barato Facilmente removidos Alto índice de migração Necessita broncoscopia rígida Metálicos Podem ser colocados através da broncofibroscopia ou da broncoscopia rígida com ou sem o auxílio da fluoroscopia Ultraflex® stent

Stent de silicone no BPD Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Wahidi, M. M. et al. Chest 2007;131:261-274

Stent Type Manufacturer  Construction Dumon  Novatech Molded silicon rubber  Hood   Hood Corp. Wallstent  Boston Scientific  Woven cobalt/chrome alloy monofilament coated with silicone  Polyflex   Rush Inc.  Polyester mesh covered with silicone  Ultraflex  Single strand woven nitilol With/without silicone coating Dynamic  Silicone with anterolateal steel struts 

Stent de nitinol no BPD A nitinol stent in place in the right mainstem bronchus. Left, A, view through the stent. Right, B, a view of the distal end of the stent and distal bronchus. Prakash U B S Chest 1999;116:1403-1408 ©1999 by American College of Chest Physicians

Metal Stent Silicone Stents

Madden B. P. et al.; Ann Thorac Surg 2002;73:938-944 Both covered and uncovered Ultraflex expandable metallic bronchial stents and a covered tracheal stent Madden B. P. et al.; Ann Thorac Surg 2002;73:938-944 Copyright ©2002 The Society of Thoracic Surgeons

Redução do Volume Pulmonar por Broncoscopia Placement of one-way endobronchial valves in segmental and/or sub-segmental airways General inclusion and exclusion criteria (extrapolated from NETT) Inclusion: severe, UL emphysema Exclusion: diffuse emphysema, FEV1<20%, DLCO<20%

Válvulas Endobrônquicas Emphasys Med Inc: Emphasys Zephyr™ Endobronchial Valve* (EBV):válvula unidirecional de silicone em suporte de nitinol Endobronchial Valve for Emphysema PalliatioN Trial (VENT) Spiration Inc: IBV valve IBV Valve Trial An older model

Válvula Endobrônquica para o Tratamento do Enfisema (VENT) . 31 centros . N= 321 .Critérios para inclusão . Idade 40 a 75 . Dx de enfisema heterogeneo FEV1 de 15 a 45% do previsto CPT > 100% do previsto VR > 150% do previsto Sciurba FC, et al. N Engl J Med 2010;363:1233-44

View of endobronchial one-way valves placed into the airways of a patient with heterogeneous emphysema. Wahidi M M et al. Chest 2007;131:261-274 ©2007 by American College of Chest Physicians

VENT Trial Primary and Secondary Efficacy Outcomes in the Intention-to-Treat Population (Change from Baseline at 6 Months) Table 2 Primary and Secondary Efficacy Outcomes in the Intention-to-Treat Population (Change from Baseline at 6 Months). Sciurba FC et al. N Engl J Med 2010;363:1233-1244

Balão para broncoplastia Pode ser utilizado através do broncoscópio rígido ou flexível Dilatação com ogiva somente com BR Mayse, M. L. et al. Chest 2004;126:634-637

Microdebrider

EBUS com mini Probe Radial Lung nodule Lung Nodule Lung Nodule Miniature US probe

EBUS com Probe Radial para Bx de lesões periféricas . 24 pts com lesões periféricas pequenas Nenhuma com + de 30 mm de diâmetro Diâmetro mediano 18.4 mm . EBUS + fluoro utilizdos para localização das lesões . 19/24 visíveis pelo EBUS (79%) . BX TB e escovado . 14/19 com diagnóstico definido Eur Respir J 2004;24:533