O Tratamento como Prevenção

Apresentação em tema: "O Tratamento como Prevenção"— Transcrição da apresentação:

1 O Tratamento como Prevenção
Jorge Beloqui GIV-ABIA-RNP+-IMEUSP Jorge Beloqui, São Paulo, Maio 2010 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

2 ABORDAGENS BIOMÉDICAS
Exame do HIV para a Transfusão de sangue Circuncisão masculina Troca de seringas (redução de danos) Prevenção e tratamento de outras DSTs O uso de ARVs como prevenção: Transmissão vertical Profilaxia pós-exposição (PPE) : acidente ocupacional; Profilaxia pós-exposição sexual (PPES): quando há estupro; exposição sexual. Tratamento como prevenção e Declaração da Comissão Federal Suíça de AIDS Em pesquisa: Profilaxia Pré Exposição (PrEP) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

3 A estratégia Testar e oferecer Tratamento (T&T)
O tratamento com Antiretrovirais (ARVS) das PVHA como prevenção da transmissão sexual A estratégia Testar e oferecer Tratamento (T&T) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

4 Esquema da Apresentação
1. Declaração Suíça (2008) e fundamentos; Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

5 Declaração da Comissão Federal Suíça de AIDS Janeiro de 2008 (I)
Uma pessoa com HIV sem nenhuma outra DST e seguindo um tratamento antiretroviral (TAR) com carga viral totalmente suprimida (condição doravante denominada “TAR eficaz”) não transmite o HIV pela via sexual, ou seja, que ela não transmite o vírus pelo meio dos contatos sexuais. Esta afirmação fica válida a condição de que: A pessoa com HIV aplique o tratamento antiretroviral ao pé da letra e seja acompanhado por um médico; A carga viral (CV) se situe em baixo do nível de detecção desde há pelo menos seis meses); A pessoa com HIV não tenha nenhuma outra ITS. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

6 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010
Comentário A seguir mostramos Slides apresentados pelo Prof. Bernard Hirschel (um dos autores da Declaração) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

7 Declaração da Comissão Suíça de AIDS (2008)
Alguns Fundamentos Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

8 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010
O tratamento antiretroviral reduz a carga viral e a transmissão heterossexual Viral load is the single greatest risk factor for HIV transmission. Quinn's landmark study in Rakai, Uganda showed that patients with less than 400 copies of HIV RNA per mililiter have the lowest rate of HIV transmission, followed by a stepwise increase in transmission rates for higher RNA levels. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010 Quinn et al. NEJM. 2009;342(13): Jorge Beloqui, São Paulo, Maio 2010

9 Declaração da Comissão Suíça (II)
Não há transmissão mãe filho se a carga viral for inferior a 1000 cópias/ml Se a terapia tríplice é eficaz para prevenir a transmissão vertical, deveria prevenir muito mais facilmente a transmissão sexual porque: A exposição da criança é mais intensa, e o risco de transmissão muito mais elevado (15 % duranto o parto e 15% durante a amamentação, comparados com 0.3% por ato sexual ) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

10 NÃO PRECISA TOMAR PROFILAXIA PÓS EXPOSIÇÃO SE!
Eu tive uma relação sexual com uma pessoa com HIV … mas ele/ela é tratado com carga viral (CV) indetectável Eu tive um acidente com seringa … mas o paciente fonte é tratado, com carga viral indetectável Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

11 Declaração da Comissão Suíça
Mesmo que seja difícil comprovar que um evento não pode acontecer, é importante salientar que o preservativo masculino tem uma eficácia comprovada de 80% a 95% Assim a Declaração da Comissão Suíça deve ser examinada neste contexto Outra parte do contexto é que a Suprema Corte da Suíça declarou que todas as pessoas com HIV são imputáveis Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

12 Carga Viral e Criminalização (I)
O Tribunal de Justiça de Genebra revogou em fevereiro de 2010, a condena a 18 meses de prisão por expor alguém ao HIV através de sexo desprotegido (com ou sem revelação da sorologia) de um homem de 34 anos com HIV (imigrante africano). Não houve infecção. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

13 Carga Viral e Criminalização (II)
O Promotor de primeira instância solicitou que fosse ouvida a Com. Federal Suíça de AIDS. Esta afirmou que o risco de transmissão sexual do HIV por um homem em tratamento eficaz era de menos de 1 em casos O juizado de primeira instância declinou o pedido O recurso foi realizado pelo Promotor de segunda instância que expressou que “não se deve condenar as pessoas por riscos hipotéticos” Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

14 Alguns Estudos Espanha – estudo longitudinal realizado entre , com 3939 casais sorodiscordantes não identificou transmissão quando foi usado TARV. Sem TARV a taxa de transmissão cumulativa foi de 8.6% Taiwan - entre1984 e 2002, estimou queda de 53% na taxa de transmissão após a introdução da TARV

15 CV no sangue e no semen? Um estudo
Nas condições da Declaração Suíça, um estudo estima com 95% de certeza que menos de 4% dos homens com CV indetectável no sangue poderão ter CV detectável no semen Vernazza P et al. Potent antiretroviral treatment of HIV-infection results in suppression of the seminal shedding of HIV. AIDS 2000; 14:117–121. Apud SETH C. KALICHMAN et al Sexually Transmitted Diseases, January 2008, Vol. 35, No. 1, p.55–60 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

16 Um pequeno estudo (em HSH)
A CV no sangue correlacionou melhor com o risco de transmissão do que a CV no semen Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

17 Meta Análise de Attia, Egger et al. (I)
11 coortes com 5021 casais hetero, e 461 eventos de transmissão do HIV Taxa de transmissão em pessoas tratadas com CV indetectável foi 0 com limite superior de 1,27 por 100 pessoas ano (IC 97,5%) (só dois estudos) Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

18 Meta Análise de Attia, Egger et al. (II)
Apesar de que não houve transmissões do HIV de pessoas com CV indetectável, os dados são compatíveis (estatísticamente) com uma infecção em 79 pessoas ano, ou 1 em 7900 atos se a taxa for de 100 atos por pessoa/ano, e probabilidade de transmissão constante. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

19 Mais sobre a Declaração Suíça (I)
A Declaração observa que a decisão de não usar o preservativo deve ser tomada por um casal na presença de um médico, sendo que cabe ao parceiro HIV negativo a decisão final, desde que este deverá arcar com as conseqüências de uma (improvável) infecção. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

20 Mais sobre a Declaração Suíça (II)
OMS 2008: há dados insuficientes para formular diretrizes sobre o papel dos ARVs e a prevenção do HIV Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

21 Mais sobre a Declaração Suíça (III)
Documento do Cons. Nacional de AIDS da França (CNS, 2009) “...as recomendações do Informe de especialistas estipulam que se na atualidade os argumentos não são suficientes para recomendar o tratamento com ARVs em pacientes assintomáticos com mais de 500 CD4, parece aceitável ouvir e examinar a demanda de um paciente que deseja iniciar o tratamento, especialmente na ótica da diminuição do risco de transmissão sexual do HIV” Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

22 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010
XVII CROI e Lancet(2010) Subestudo observacional do ensaio Parceiros na Prevenção : Donnell e colegas analisaram as taxas de transmissão do HIV em casais sorodiscordantes de sete países da África Oriental e Meridional. No início do estudo, os parceiros com HIV, cuja maioria eram mulheres (68%), tinham contagens de células CD4+ superiores a 250 e que não estavam ainda tomando ARVs. . Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

23 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010
XVII CROI (2010) (cont.) Os níveis de CD4 dos parceiros infectados foram medidos a cada seis meses. Durante o estudo, 10% (349) dos parceiros infectados pelo HIV iniciaram o tratamento com ARV. No final do estudo de dois anos, tinham ocorrido 151 novas infecções pelo HIV. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

24 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010
XVII CROI (2010) (cont.) Através do sequenciamento viral os pesquisadores confirmaram que 103 das infecções estavam relacionadas com o parceiro infectado no estudo. Dessas 103 infecções , somente uma ocorreu quando o parceiro infectado estava em tratamento com ARVs. Este episódio aconteceu menos do que 4 meses depois do início da TARVs, e portanto a transmissão provavelmente ocorreu antes de chegar à CV indetectável Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

25 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010
XVII CROI (2010) (cont.) Isto correlaciona com uma redução de 92% na transmissão do HIV estatísticamente significativa se o parceiro estava em tratamento com ARVs. “Houve um benefício de prevenção substancial pela terapia com ARV,” disse Donnell. Boletim Vacinas 23 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

26 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010
Testar e Tratar (T&T): controle da epidemia e sustentabilidade do acesso a tratamento Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

27 XVII CROI e The Lancet (agosto)
Julio Montaner, diretor do Centro para HIV/AIDS da Columbia Britânica, Canadá, e um dos proponentes da estratégia T&T, informou resultados de um estudo prospectivo nessa província. O estudo avaliou a carga viral comunitária de todas as pessoas com HIV que estão em tratamento com ARVs na província. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

28 UDIs na Colúmbia Británica (I)
Montaner afirmou que a administração rápida da terapia com ARVs nesta população está “diminuindo a carga viral de forma constante,” e que isto resultou numa diminuição do número de novos diagnósticos de HIV, particularmente em usuários de drogas intravenosas (UDIs). Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

29 UDIs na Colúmbia Británica (II)
Em 2004: aproximadamente 50% dos UDIs na Colúmbia Britânica tinham cargas virais superiores a cópias de RNA do HIV/ ml de sangue Em 2009 : menos do que 20%. Houve uma redução de 50% no número de novos diagnósticos de HIV entre UDIs neste período de cinco anos, mesmo com o aumento constante das testagens para HIV Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

30 UDIs na Colûmbia Británica (III)
Ele creditou esta redução de novos diagnósticos entre UDIs à expansão da terapia com ARVs nesta comunidade, mais do que a mudanças de comportamento. Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

31 Aprofundamento do estudo (I)
Durante dois períodos de expansão da cobertura com ARV na Columbia Britânica, as novas infecções pelo HIV declinaram: em 40% no período entre 1996 e 1999, em 23% no período de 2004 a 2009. Em contraste o número de novos diagnósticos permaneceu estável durante o período de a 2003 quando o ceticismo sobre o tratamento precoce estava no seu auge e muitos pacientes previamente em tratamento optaram por interrompé-lo. Os achados do estudo foram agrupados em três diferentes eras de tratamento com ARV: de 1996 a 1999, quando aconteceu a expansão depois da descoberta das primeiras terapias tríplices, to 2.003, quando a popularidade das interrupções de tratamento levou a uma diminuição do uso da ART; e de 2004 a 2009, quando as interrupções de tratamento ficaram menos comuns como resultado do amplo acordo que elas tinham piores resultados de saúde a longo prazo [do que as terapias continuadas].

32 Aprofundamento do estudo (II)
Durante o primeiro período, de 1996 a 1999, o número de residentes da Columbia Britânica que recebiam ARV aumentou em 258%, de 837 a 2994 (p=0.021). também, os diagnósticos anuais de novos casos de HIV caíram em 40%, de 702 a 416 (p=0.003). Entre 2000 e 2003, houve somente leves mudanças tanto no número de pessoas que recebiam ARV e o número de pessoas diagnosticada com HIV. Entre 2004 e 2009 houve segundo período de declínio em novos casos de HIV. O número de pessoas que toma ARV subiu de em 2004 a em 2009, um aumento de 51% (p<0.0001). Entretanto, o número de casos anuais de HIV caiu em 23%, de 441 para 338 (p<0.0001).

33 Aprofundamento do estudo (III)
As diminuições observadas não foram o resultado de menor testagem de HIV, porque na Colúmbia Britânica na verdade aumentou a testagem durante os anos do estudo. Os pesquisadores rejeitaram a possibilidade de que as diminuições possam refletir mudanças no comportamento sexual, apontando o fato de que foram informados aumentos de casos de sífilis transmitida sexualmente, gonorreia e clamídia entre 1996 e 2008.

34 Dinamarca Antecedentes:
Em Dinamarca é estimulada a testagem para HIV dos HSH. Mais de 80% dos HSH com HIV são tratados com antirretrovirais (ART). Entre os tratados, 86% têm carga viral indetectável.

35 Uma enquete anual sobre comportamento sexual registrou aumento do risco anal (ver gráfico a seguir):
UAI = sexo anal desprotegido US = UAI com pessoas sem HIV

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37 Os novos casos diagnosticados com HIV permanecem estáveis
Há pequena mortalidade entre os HSH com HIV A taxa de novos casos por 100 casos vivos está em declínio

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39 Conclusão (Dinamarca)
Assim, apesar do aumento de HSH vivendo com HIV, os números de novos infectados HSH permanecem estáveis, indicando um declínio nas taxas de transmissão. O declínio não pode ser atribuído às práticas de sexo mais seguro dos HSH vivendo com HIV porque UAI e sexo não seguro (US) aumentaram. Portanto o estudo conclui que a diminuição das taxas de transmissão é devida à alta proporção dos HSH em uso de ARVs que não transmitem o HIV devido ao tratamento.

40 Suíça (artigo AIDS 2010) (I)
Pesquisadores Suíços defendem terapia antiviral precoce e contínua para deter a transmissão do HIV entre gays Afirmam que a maior parte das novas infecções pelo HIV em homens gays da Suíça, originam-se em pessoas com infecção crônica do HIV.

41 Suíça (II) Somente duas infecções pareceram ter origem em indivíduos com infecção pelo HIV muito recente. Em todos os outros casos, o paciente fonte da infecção era um indivíduo que estava infectado pelo HIV há pelo menos um ano. “A infecciosidade durante a infecção crônica foi bem alta nesta população”, comentaram. Nenhum dos indivíduos que transmitiu o HIV estava tomando terapia antiretroviral e apresentava carga viral indetectável.

42 Suíça (III) Eles acrescentaram:
“Estes achados apoiam fortemente o uso da terapia antirretroviral precoce e continuada em HSH com HIV sexualmente ativos. Esta estratégia, muito provavelmente, terá um profundo impacto na redução da expansão do HIV.”

43 HPTN052 Estudo na África, Ásia e América Latina (inclui Brasil) que examina: Se o início precoce do tratamento com ARVs reduz o risco de transmissão heterossexual do HIV. O estudo comparará os índices de transmissão do HIV entre casais sorodiscordantes (um parceiro infectado pelo HIV e o outro não) baseado em dois cenários: o parceiro infectado pelo HIV inicia o tratamento com ARV na fase inicial da infecção ou começa a tomar ARVs somente quando a quantidade de células T CD4+ em seu corpo cai para um número entre 200 e 250. O plano é recrutar casais no estudo de sete anos.

44 CNS França 2009 (I) “Não opor tratamento e uso do preservativo e pensar sua complementaridade, consiste em afirmar que o uso de um não exclui o outro e que a combinação dos dois parece garantir uma segurança maximizada. Mas é também afirmar que o uso de somente um destes meios parece sempre preferível à ausência total de proteção. (sublinhado nosso) O tratamento pode constituir um instrumento precioso para evitar numerosas contaminações entre as pessoas que, por razões variadas, não utilizam o preservativo nunca ou não utilizam-no às vezes ou utilizam-no de modo inadequado”

45 CNS França 2009 (II) “No plano individual o tratamento e o preservativo não se distinguem a respeito do «risco zero». O tratamento e o preservativo diferenciam-se sim por suas condições de uso e pelas modalidades de ação diferentes. O tratamento pode constituir uma resposta em certas condições de fracasso da proteção pelo preservativo e por isto deve ser integrado numa visão ampliada da prevenção”

46 CNS França 2009 (III) O efeito preventivo do tratamento não é um convite a prescrevé-lo em quaisquer circunstâncias, mas reforça a necessidade de adesão voluntária dos pacientes, e demanda diálogos em profundidade entre médico e paciente sobre tópicos como sexualidade e prevenção.

47 CNS França 2009 (IV) Na medida em que a infecção « passa pelos fluidos do corpo, a partir dos quais construímos, de modo profundamente arcaico, nossa maneira de pensar a vida, a identidade, a parentalidade, a filiação, a aliança matrimonial »50, o impacto do tratamento sobre o risco de transmissão não necessariamente resultará num impacto sobre estas representações profundas. Porém, a longo prazo, a difusão na população geral da informação sobre a redução do risco de transmissão entre as pessoas tratadas pode contribuir para uma percepção mais generalizada de que as pessoas infectadas não constituem um perigo quando elas conhecem sua sorologia e seguem um tratamento.

48 CNS França 2009 (V) Este novo modelo de prevenção baseia-se sobre um reforço do conhecimento para aumentar a capacidade das pessoas de proteger-se e de proteger aos outros... Implica um discurso de prevenção mais complexo, mas mais fácil de ouvir e entender se salientar a confiança na liberdade e na inteligência das pessoas nas suas escolhas, sempre que sejam dados os meios e os conhecimentos para realizá-las.

49 Recomendações CNS (I) Ao Poder Público:
reforçar a oferta de testagem e melhorar a continuidade entre a testagem e a assistência promover o benefício da testagem e do tratamento na população: enfatizar o benefício de um acesso precoce ao tratamento para as pessoas infectadas e portanto o interesse de que cada um conheça sua sorologia, habituar a população a recorrer regularmente à testagem como um ato comum de acompanhamento da saúde de toda pessoa sexualmente ativa, informar sobre a redução de risco de transmissão sexual aportada pelos tratamentos, sempre indicando que um risco residual pode subsistir.

50 Recomendações CNS (II)
Aos Profissionais de Saúde, médicos em particular: abordar as questões de sexualidade com as pessoas em acompanhamento, e informá-las dos riscos e do lugar que pode ter o tratamento na prevenção segundo sua situação a respeito do tratamento;

51 Recomendações CNS (III)
Às ONGs/AIDS: refletir sobre os modos de apropriar-se e engajar-se neste aspecto do tratamento e assimilá-lo de modo adequado a suas especificidades e aquelas de seus públicos.

52 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010
Mais Informações Link: Indetectável = Intransmissível? Nas páginas do GIV ( e da ABIA ( Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

53 Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010
Obrigado! GIV: ; ABIA: ; Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010

54 A carga viral e a transmissão do HIV
Em casais heterossexuais sem tratamento com ARVs, a probabilidade de transmissão durante a fase assintomática pós infecção era de 0,7 por mil; durante a AIDS 2,8 por mil (revisão de Waver et al, BV 14) Está comprovado que a infectividade é proporcional à carga viral Jorge Beloqui, São Paulo, outubro 2010