UNIVERSIDADE POSITIVO NÚCLEO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA DISCIPLINA DE CLÍNICA MÉDICA I.

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1 UNIVERSIDADE POSITIVO NÚCLEO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA DISCIPLINA DE CLÍNICA MÉDICA I

2 CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Professor: Gibran Frandoloso 29 de outubro de 2010

3 Caso Clínico Uma mulher de 49 anos vai ao PS por inchaço e desconforto progressivo em abdome há 4 semanas. Não tem outros sintomas gastrointestinais, o apetite e o hábito intestinal são normais. Em uma das gestações necessitou de transfusão. Não usa drogas e não tem outros dados relevantes na história. Ao exame a temperatura é de 37ºC, a frequencia cardíaca de 88 e a PA de 94x60mmHg. É magra, de compleição pequena, as escleróticas estão ictéricas, o pulmão está limpo e o coração regular, sem sopros. O abdome está distendido, com dor difusa à palpação, ruídos hidroaéreos hipoativos, macicez móvel à percussão e Piparote +. Não tem edema periférico. Os exames laboratoriais estão normais, exceto o sódio de 129, albumina de 2,8, bilirrubina total de 4, TP de 15 segundos, VCM de 102 e plaquetas de Qual o diagnóstico mais provável? Como voce manejaria esta paciente?

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5 Roteiro de Aula Introdução Cirrose e suas complicações:
Definição de Cirrose Ascite e Seu Tratamento Peritonite Bacteriana Espontânea Varizes Esofagicas Sindrome Hepato-Renal Hidrotorax Hepatico Falência Hepatica

6 Anatomia Hepática

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9 Histologia hepática

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11 Da Histologia Normal à Cirrose

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14 Cirrose Hepática Principais causas: Hepatites virais e Alcoolismo
12° causa de morte nos EUA em 2000 Ascite é sua principal complicação Sobrevida após ascite = 30-40% em 5 anos

15 Causas de Cirrose hepática

16 CONSEQÜÊNCIAS DA CIRROSE E SEUS TRATAMENTOS:

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19 O Diagnóstico das causas da Ascite
Baseia-se na: História clínica Exame físico Analise do Fluido Ascítico O Kit Básico para avaliação do liquido ascitico: Contagem celular total e diferencial Albumina sérica e do liquido ascitico Proteína total do liquido ascitico

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21 Ascite Principal fator contribuinte: vasodilatação esplâncnica
Hipertensão portal > formação de colaterais e shunt de sangue para a circulação sistêmica Produção local de vasodilatadores (*oxido nítrico) Vasodilatação arterial Hipertensão Portal + Vasodilatação Arterial Esplâncnica aumento da pressão capilar intestinal acumulação de fluidos na cavidade abdominal

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23 Diagnósticos Diferenciais:
Cirrose hepática é responsável por até 85% das causas de ascite. Outras causas correspondem a cerca de 15% dos casos, e são representadas por: Neoplasias Insuficiência Cardíaca Tuberculose Síndrome Nefrotica O diagnostico diferencial pode ser realizado por meio da análise cuidadosa do Liquido Ascítico, obtido por meio de Paracentese Diagnóstica.

24 Quando e Como Avaliar o Liquido Ascitico
Suspeita de PBE Ascite de inicio recente, principalmente se: Sinais de infecção Dor abdominal Sangramento GI Avaliar no Líquido Ascítico: Aparência macroscópica Citologia total e diferencial Perfil Bioquímico (proteína, albumina e amilase) Gram e cultura para germes comuns Considerar: ADA ( se suspeita de Tb)

25 Gradiente de albumina Soro-Asicite X Diagnósticos
GASA = Albumina do Plasma (Sérica) – Albumina do LA GASA> 1,1 = 97% de acurácia para Hipertensão Portal

26 MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES
Medidas Gerais: Dieta hipossódica: 1500 a 2000 mg de sal ao dia Restrição hídrica: (1000mL ao dia): somente se hiponatremia dilucional (Sódio < 130 em presença de ascite, edema ou ambos) Abstenção do Alcoolismo > melhora na sobrevida Prevenção de outras complicações da ascite: Varizes gastro-esofagianas Peritonite bacteriana espontânea Síndrome hepatorenal.

27 AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM CIRROSE E ASCITE
Avaliação da Doença Hepática: - Função hepática e testes de coagulação - Ultrassonografia abdominal - Endoscopia Digestiva Alta Avaliação da Função Renal e Circulatória: - Creatinina sérica e eletrólitos - Sódio urinário (quando necessário) - Pressão Arterial Avaliação do Liquido Ascítico: - Citologia total e diferencial - Cultura para germes comuns - Medida da Proteína Total - Outros testes (quando indicados)

28 MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES MEDIDAS ESPECIFICAS:
Ascite de Moderado Volume: Geralmente tratados ambulatorialmente Diurético: Espironolactona (50 a 200 mg/dia) ou amilorida (5 a 10mg/dia) + Furosemida 20 a 40 mg ao dia pode ser adicionada nos primeiros dias (*Cuidar com piora da função renal) Perda de peso recomendada: Com edema periférico: 800 a 1000 mg/dia Sem edema periférico: 300 a 500 mg/ dia

29 MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES MEDIDAS ESPECIFICAS:
Ascite de Grande Volume: Tratamento Ambulatorial Duas estratégias possíveis: *Paracentese de Grande Volume Administração de Diuréticos em doses Crescentes (espironolactona até 400mg/dia e furosemida até 160 mg/dia) Quando pensar em suspender os diuréticos: Desenvolvimento de encefalopatia Diminuição do sódio para < 120mg/dL Aumento da Creatinina > 2,0 mg/dL

30 MANEJO DA ASCITE E SUAS COMPLICAÇÕES MEDIDAS ESPECIFICAS:
Ascite Refratária: 5-10% dos casos Definição: Ascite que não responde a doses altas de diuréticos Pacientes que não toleram altas doses de diuréticos por efeitos colaterais Terapêuticas Possíveis: Paracenteses de repetição (a cada 2-4 semanas) Transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) Transplante hepático Shunt peritoniovenoso

31 TIPS: O que é? Vantagens: Desvantagens: Diminui ativação do SRAA
Melhora a resposta a diuréticos Desvantagens: Estenose: 75% após 06 a 12 meses Encefalopatia hepática Alto custo Não disponível na maioria dos hospitais brasileiros

32 PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
Definição: Presença de > 250 PMN (neutrófilos)/mm3 + Cultura Positiva do Líquido Ascítico, sem uma evidente causa intra-abdominal ou cirurgicamente tratável. Agente causal = BGN entéricos em 70% dos casos Diagnósticos Relacionados: Ascite Neutrofílica: Presença de PMN > 250/mm3, com cultura negativa Bacterascite: Bactéria possivelmente causado de PBE, porém com neutrófilos < 250/mm3 Observação: Tratamento idêntico ao da PBE clássica, visto que punções seqüenciais geralmente positivam os critérios.

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34 Detalhes do Tratamento
Em nosso meio damos preferência ao uso de: Ceftriaxona 2g/ dia em dose única, pela maior facilidade de acesso e menor custo Tempo de tratamento recomendado: 5 dias, sem necessidade de paracentese de controle para casos habituais Pacientes com suspeita de PBE deveriam receber 1,5g de albumina/Kg de peso até 6h da detecção e nova dose de 1g/Kg após 48h

35 Tratamento

36 PBE X PERITONITE SECUNDÁRIA
Características sugestivas de Peritonite Secundária: PMN >>> 250 cel/mm3 (milhares) Múltiplos microorganismos ao Gram e na cultura Pelo menos dois dos seguintes critérios: Proteína total > 1g/dL LDH > que o limite normal sérico Glicose < 50 mg/dL

37 Profilaxia de PBE

38 Varizes Esofagianas São marcadores da Hipertensão no Sistema Porta-Hepático Representam a segunda maior causa de HDA, após a Doença Ulcerosa Péptica Possuem alta morbidade e mortalidade, devendo por isso serem: Lembradas SEMPRE, frente a paciente com HDA Manejadas de maneira rápida e com habilidade, visto que podem gerar sangramentos volumosos Seguidas uma vez descobertas em EDA ou após HDA, para que não voltem a sangrar

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40 SUGESTÃO PARA MANEJO DO SANGRAMENTO

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43 Terapia Para Varizes Esofagianas

44 Encefalopatia hepática
“Reversible state of impaired cognitive function or altered conciousness that occurs in patients with liver disease or portosystemic shunts.” Menos de 5% dos casos ocorrem em pacientes sem cirrose. Características Clinicas: Sonolência, fala monótona e inexpressiva, tremor metabólico, incoordenação muscular,dificuldade em escrever, fetor hepaticus, reflexo plantar em extensão, reflexos hipo ou hiperativos, postura de descerebração e coma. Classificada didaticamente em IV estágios, de modo a facilitar a comunicação na Equipe de Cuidados

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46 Tratamento da Encefalopatia

47 Síndrome Hepato-Renal:

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50 Tratamento da Síndrome Hepato-Renal

51 Tratamento do Hidrotórax Hepático

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53 CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH

54 SUGESTÃO DE LITERATURA PARA ESTUDO: PORTAL DA UNIVERSIDADE POSITIVO - DUVIDAS E QUESTIONAMENTOS SOBRE A AULA: -