Hernias Abdominais Dra.Luisa Siquisse.

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1 Hernias Abdominais Dra.Luisa Siquisse

2 Definição A hérnia por definição é a protrusão anormal parcial ou total de um órgão ou tecido através de um defeito nas suas paredes adjacentes. Etiologia Para o surgimento de uma hérnia abdominal, é necessário que haja um defeito ou ponto fraco na sua parede. Esta pode ser um ponto naturalmente débil (por exemplo, um ponto onde um vaso ou víscera entra ou deixa o abdómen) ou um ponto anormalmente frágil, causado por uma normalidade congénita ou adquirida em consequência de trauma ou doença. Com a presença deste factor predisponente, ao ocorrer um aumento da pressão intra-abdominal (tosse, espirro, esforços excessivos), o conteúdo intra- abdominal migra através da falha na parede abdominal.

3 Composição da hernia A hérnia é constituída por:
Saco (boca, colo, corpo e fundo) Cobertura (derivada das camadas da paredes adjacentes) Conteúdo (pode ser omento, intestinos, bexiga, etc) Na maior parte dos casos, o saco herniário é preenchido por segmentos dos órgãos intra-abdominais como intestinos, estômago, omento, bexiga, cólon, ou mesmo fígado.

4 Classificação A hérnia pode ser classificada quanto a sua localização e quanto a sua redutibilidade. Quanto a localização podem ser: Umbilical Paraumbilical Epigástrica (linha alba) Inguinal (directa e indirecta) Femoral Incisional (a sua localização varia de acordo com o local da cicatriz incisional)

5 Classificação

6 Classificação Quanto a sua redutibilidade:
Redutível: Quando o conteúdo da hérnia é facilmente devolvido para a cavidade de origem. Irredutível (encarcerada): Quando não for possível reduzir a hérnia. Estrangulada: quando a hérnia irredutível não tem suprimento sanguíneo. Pode facilmente evoluir para gangrena. É uma emergência cirúrgica. As hérnias mais comuns são: hérnia inguinal, hérnia umbilical, hérnia femoral e a hérnia incisional.

7 Quadro clinico geral Certos sinais físicos são comuns a todas as hérnias: As hérnias abdominais ocorrem em pontos fracos congénitos ou adquiridos da parede abdominal A maioria das hérnias pode ser reduzida (retorno do conteúdo ao seu local de origem) A maioria das hérnias apresenta um impulso tussígeno expansível (manobras que aumentam a pressão intra-abdominal como tosse, esforço de defecar, provocam a protrusão e expansão da hérnia).

8 Complicações As duas complicações mais frequentes e mais temidas são:
Estrangulamento – o anel da hérnia pode efectuar uma constrição do conteúdo herniado e afectar o suprimento vascular, ocasionando isquemia e necrose. A oclusão intestinal é outra consequência do estrangulamento. Neste caso a hérnia não será redutível e haverá dor! Encarceramento – neste caso, os conteúdos encontram-se fixados no saco devido ao seu tamanho ou adesões. Neste caso a hérnia não será redutível, mas o suprimento sanguíneo não é afectado e não haverá, portanto, dor nem oclusão intestinal!

9 Hernia Inguinal Definição
É a protrusão de parte do conteúdo abdominal através da região inguinal da parede abdominal. Anatomia da região inguinal O ligamento inguinal estende-se entre a espinha ilíaca antero-superior e o tubérculo púbico. Mesmo lateralmente ao tubérculo púbico (no canto do mons veneris) e acima do sulco da virilha, está o anel inguinal externo. O anel inguinal interno está a meia distância entre a espinha ilíaca antero-superior e o tubérculo púbico, 2 cm acima do ligamento inguinal. Estes dois pontos de referência são importantes em relação as hérnias inguinais

10 Hernia Inguinal Técnica para o exame de uma hérnia inguinal
Solicite ao paciente para ficar de pé Observe a tumoração de frente Determine a localização e forma exacta da tumoração Veja se a tumoração estende-se até o escroto e se há outras tumefaçõe escrotais Veja sempre ambos lados Palpe pela frente Examine o escroto e seu conteúdo (em homens) Em homens, examine o bordo superior da tumoração. Se palpar o bordo superior então é uma tumoração escrotal e não uma hérnia. Se não delimitar o bordo superior, provavelmente é uma hérnia

11 Hernial inguinal Palpe pelo lado
Coloque a sua mão examinadora paralelamente ao ligamento inguinal espalmada sobre a virilha e a sua outra mão no dorso do paciente para impedir que seja empurrado para trás Determine a localização, temperatura, hiperalgesia, forma, tamanho, tensão, composição (sólida, líquida ou gasosa) Comprima a tumoração firmemente com os dedos e solicite ao paciente para virar a cabeça para o lado oposto e então tossir. Se a tumoração expande-se com a tosse, apresenta o que se denomina de impulsso tussígeno. Reduza a hérnia: comprima firmemente a tumoração para reduzir a sua tensão e depois, delicadamente comprima a parte inferior da tumoração. A medida que a tumoração fica mole, suspenda-a para cima em direcção ao anel externo. Após este ponto, deslize os seus dedos para cima e lateralmente. Algumas hérnias não são redutíveis (hérnias encarceradas e estranguladas).

12 Hernia Inguinal Percuta e ausculte a tumoração
Remova a sua mão e observe o reaparecimento da tumoração. A tumoração desce (de cima para baixo) pelo mesmo trajecto aquando da redução. Se a tumoração não desce, peça ao paciente para tossir e confirme a descida da tumoração. Percuta e ausculte a tumoração Se houver intestino no saco este pode ser ressonante e pode haver ruídos intestinais audíveis Palpe o outro lado: vá para o outro lado do paciente e palpe a respectiva região inguinal. As hérnias bilaterais são comuns.

13 Hernia Inguinal Quadro Clínico e classificação
O principal sintoma de uma hérnia inguinal é uma tumoração que aparece na região inguinal ou escrotal. O próprio paciente pode referir que a tumoração “vai e vem” e não dói. A maior parte das hérnias não dói. A dor sugere estrangulamento. Não existem outros sinais e sintomas se a hérnia não estiver complicada. Em caso de estrangulamento, além da dor, pode ser evidente os sinais e sintomas de oclusão intestinal: dor abdominal em cólica, vómito, distensão abdominal e obstipação. Ao exame físico se encontrará a redutibilidade e impulso tussígeno.

14 Hernia Inguinal A hérnia inguinal pode ser directa ou indirecta.
Hérnia inguinal indirecta Pode descer (e frequentemente ocorre) até ao escroto É reduzida para cima, e depois lateral e posteriormente Após a redução, o abaulamento reaparece a meio da região inguinal e então dirige-se medialmente antes de se curvar para baixo para o colo do escroto Fazendo pressão ao nível do anel interno a hérnia pode ser controlada (não reaparece)

15 Hernia Inguinal Hérnia inguinal directa Não atinge o escroto
É reduzida para cima e depois directamente para trás Após a redução, o abaulamento reaparece exactamente no local em que antes se encontrava Fazendo pressão no anel inguinal interno, a hérnia não é controlada (reaparece)

16 Hernia Inguinal Diagnóstico diferencial da Hérnia Inguinal
Hérnia femoral Hidrocelo: presença de líquido no escroto. Para distinguir da hérnia, basta fazer uma transluminação. Se for positivo, o mais provável é que seja uma hidrocele. Outra forma, é ver o reaparecimento da tumoração após redução. Se for a aparecer de baixo para cima, é porque é hidrocelo. Lipoma: não redutível, sem impulso tussígeno Varicocele

17 Hernia Inguinal Hérnia inguinal indirecta – desce para o escroto
Anel Inguinal Externo Hernia inguinal directa – não desce para o escroto

18 Hernia femoral Definição
É uma protusão de gordura extraperitoneal, peritóneo e algumas vezes os conteúdos abdominais através do canal femoral (próximo a coxa) geralmente medialmente aos vasos femorais. O canal femoral está localizado inferiormente ao ligamento inguinal. Quadro clínico Os sinais e sintomas são semelhantes aos descritos para hérnia inguinal. No entanto, a tumoração neste caso, aparece abaixo do ligamento inguinal, na virilha, na região superior da coxa. Se houver obstrução, os sinais e sintomas são os mesmos. No entanto, frequentemente a hérnia femoral não pode ser completamente reduzida (devido ao conteúdo ser aderente ao saco peritoneal) e não apresentam impulso tussígeno.

19 Hernia femoral

20 Hernia femoral Diagnóstico diferencial da Hérnia Femoral
Hérnia inguinal Linfadenopatia inguinal Testículo ectópico Abcesso do músculo psoas: o paciente apresenta muitos sintomas sistémicos, como febre, mal-estar geral. Quando pomos o paciente em decúbito e erguemos a perna ele refere dor na região lombar. Lipomas

21 Hernia umbilical Definição Classificação e causas
É a protrusão de uma parte de um ou mais órgãos abdominais pelo anel umbilical fragilizado. Classificação e causas As hérnias umbilicais pode ser dividas em: Hérnia umbilical congénita: surgem nos locais onde os vasos umbilicais entram no abdómen durante a vida fetal quando o tecido cicatricial, que normalmente fecha o intervalo uma vez que os vasos umbilicais tenham-se atrofiado após o nascimento, é débil. Hérnia umbilical adquirida: é secundária a pressão intra-abdominal elevada – gravidez, ascite, cistos ovarianos, miomas e distensão intestinal Hérnia para-umbilical: trata-se de uma hérnia umbilical adquirida. Surge através de um defeito adjacente à cicatriz umbilical. Ela não abaúla o centro do umbigo mas sim, o tecido adjacente a este.

22 Hernia umbilical Quadro clínico
Os sinais e sintomas são os mesmos de uma hérnia inguinal, com a excepção da localização.

23 Hernia umbilical

24 Hernia umbilical Diagnóstico diferencial
Lipoma e metástase de um cancro para a parede abdominal

25 Hernia incisional Definição
É uma hérnia através de uma cicatriz adquirida na parede abdominal, habitualmente causada por uma cirurgia anterior ou traumatismo acidental. O tecido cicatricial é inelástico e é distendido facilmente se submetido à tensão constante. O quadro clínico é semelhante às hérnias inguinais, e o diagnóstico é efectuado pela história de traumatismo ou cirurgia e localização da hérnia sobre a cicatriz.

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27 Hernia epigastrica Definição
É uma protusão de gordura extraperitoneal e algumas vezes de um pequeno saco peritoneal, através de um defeito na linha alba entre o apêndice xifóide do esterno e o umbigo. Quadro clínico O paciente queixa-se de dor epigástrica, que frequentemente se inicia após a alimentação – possivelmente devido à distensão epigástrica – e portanto o paciente acha que sofre de indigestão. Ao exame físico estas hérnias se mostram firmeis, habitualmente sem impulso tussígeno e não são redutíveis.

28 Hernia Epigastrica Diagnóstico Diferencial Lipomas
Doença ulcerosa péptica Metástase de carcinoma

29 Conduta das hernias A conduta das hérnias depende se apresenta ou não complicação. Hérnias não complicadas Informação sobre a hérnia e seu carácter redutível Informação sobre os factores que condicionam a sua protrusão Evitar actividades que exijam esforço físico: alterofilismo, carregar pesos sobre a cabeça, evitar obstipação, entre outras) Redução das mesmas Marcação de consulta cirúrgica para programação operatória

30 Conduta das hernias Ao nível clínico, pouco pode-se fazer em relação a hérnia não complicada. Hérnia complicada – as complicações como hérnia encarcerada e estrangulada Colocar o paciente em posição de Trendelemburg Colocar um saco de gelo sobre a hérnia estrangulada/encarcerada Acesso EV: Soro fisiológico ou Ringer – 1000 ml Antiinflamatório injectável: Diclofenac 75 mg IM Antibioticoterapia: ampicilina 1 a 3 gramas EV e Gentamicina 160 – 240 mg EV Transferência imediata para um hospital com capacidade cirúrgica A hérnia encarcerada pode evoluir para hérnia estrangulada. Tenha sempre isto em mente e monitore o sintoma dor (sugestivo de isquemia e estrangulamento).