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PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO Núcleo de Segurança do Paciente Março/2018.

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1 PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO Núcleo de Segurança do Paciente Março/2018

2 N ÚCLEO DE S EGURANÇA DO P ACIENTE Aníbal Élida Soraia Emanuelle Gustavo Joyce Klédisson Larissa Maria Cristina Talita

3 Alteração da integridade da pele (área de morte celular) decorrente da compressão não aliviada de tecidos moles entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, por um prolongado período de tempo. C ONCEITO : L ESÃO P OR P RESSÃO (LPP) ARAÚJO; MOREIRA; CAETANO, 2011. ARAÚJO; ARAÚJO; CAETANO, 2011.

4 A LTERAÇÕES DECORRENTES DE REDUÇÃO DA PRESSÃO DO CAPILAR E DESENVOLVIMENTO DA LPP. Adaptado de Borges e Domansky (2014).

5 Estágio I Eritema não branqueavel em pele intacta Pele intacta com eritema não branqueável de uma área localizada, normalmente sobre uma proeminência óssea. Descoloração da pele, calor, edema, tumefação ou dor podem também estar presentes. Em pele escura pigmentada pode não ser visível o branqueamento. Descrição adicional: A área pode ser dolorosa, firme, suave, mais quente ou mais fria comparativamente com o tecido adjacente. A categoria I pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. Pode ser indicativo de pessoas “em risco”.risco”. EPUAP / NPUAP: Guideline 2009 C LASSIFICAÇÃO DAS L ESÕES P OR P RESSÃO

6 Estágio II Perda parcial da espessura da pele ou flictena Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem crosta. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta preenchido por líquido seroso ou sero-hemático. Descrição adicional : Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem crosta ou contusões. Esta categoria não deve ser usada para descrever fissuras da pele, queimaduras por fita adesiva, dermatite associada a incontinência, maceração ou escoriação. EPUAP / NPUAP: Guideline 2009 C LASSIFICAÇÃO DAS L ESÕES P OR P RESSÃO

7 Estágio III Perda total da espessura da pele ( Tecido subcutâneo visível) Perda total da espessura do tecido. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado. Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento. Descrição adicional: A profundidade de uma úlcera de categoria III varia com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e uma úlcera de categoria III pode ser rasa (superficial). EPUAP / NPUAP: Guideline 2009 C LASSIFICAÇÃO DAS L ESÕES P OR P RESSÃO

8 Categoria IV Perda total da espessura dos tecidos (músculos e ossos visíveis) Perda total da espessura dos tecidos com exposição dos tendões e músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado e ou necrótico. Frequentemente são cavitárias e fistuladas. Descrição adicional: A profundidade de uma UPP de categoria IV varia com a localização anatômica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não têm tecido subcutâneo (adiposo) e estas úlceras podem ser rasas (superficiais). Uma úlcera de categoria IV pode atingir as estruturas de suporte (ex. fáscia, tendão ou cápsula articular) tornado a osteomielite e a osteíte prováveis de acontecer. EPUAP / NPUAP: Guideline 2009 C LASSIFICAÇÃO DAS L ESÕES P OR P RESSÃO

9 C ATEGORIAS A DICIONAIS DE C LASSIFICAÇÃO DE LPP Não graduáveis/ inclassificáveis Perda total da espessura da pele ou tecidos – profundidade indeterminada Perda total da espessura dos tecidos na qual a profundidade atual da lesão está bloqueada pela presença de tecido necrótico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e ou escara (tecido necrótico acastanhado, castanho ou preto) no leito da ferida. Categorias adicionais conforme Guideline 2009 NUPAD/ EPUAP - EUA Descrição adicional: Até que seja removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não pode ser determinada, mas é no entanto uma úlcera de categoria III ou IV. Uma escara estável (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos, serve como penso biológico natural e não deve ser removida

10 C ATEGORIAS A DICIONAIS DE C LASSIFICAÇÃO DE LPP Não graduáveis/ inclassificáveis

11 C ATEGORIAS A DICIONAIS DE C LASSIFICAÇÃO DE LPP Categorias adicionais conforme Guideline 2009 NUPAD/ EPUAP - EUA Suspeita de Lesão Profunda dos Tecidos Área vermelho escuro ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela pressão e ou forças de torção. Descrição adicional: A área pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme, mole, úmido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode incluir uma pequena flictena sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico (escara). A sua evolução pode ser rápida expondo camadas de tecido adicionais mesmo com o tratamento.

12 C ATEGORIAS A DICIONAIS DE C LASSIFICAÇÃO DE LPP Suspeita de Lesão Profunda dos Tecidos

13 Fatores de risco para UPP F ATORES EXTRÍNSECOS Tempo de Internação Pressão Fricção Umidade Deficiência na mudança de decúbito FATORES INTRÍNSECOS Estado nutricional e peso Idade Tipo de pele ARAÚJO; MOREIRA; CAETANO, 2011. SCEMONS; ELSTON, 2011. BERETA; et all, 2010. BERETA; et all, 2010. SCEMONS; ELSTON, 2011. ARAÚJO; MOREIRA; CAETANO, 2011 Estado nutricional e peso Idade Tipo e pele Patologias crônicas Uso de medicamentos

14 P ONTOS DE P RESSÃO LPP (BRYANT, R. A., 2008.)

15 P ONTOS DE P RESSÃO LPP Fonte: BORGES E DOMANSKY, 2014.

16 A úlcera por pressão (UPP) em pacientes hospitalizados é um grande problema de saúde. Podem acarretar desconforto físico para o paciente, aumento de custos no tratamento, necessidade de cuidados intensivos de enfermagem, internação hospitalar prolongada, aumento do risco para o desenvolvimento de complicações adicionais, necessidade de cirurgia corretiva e aumento na taxa de mortalidade. P ORQUE PREVENIR A LPP ? FERNANDES.; CALIRI., 2008. Disponível em:http://2.bp.blogspot.com/- L3xJQ_zgZkM/UYwuZAzADRI/AAAAAAAACfA/pesjn3q4pzA/s1600/ulceras.png.Acesso em: 06http://2.bp.blogspot.com/- jun. 2013.

17 Incidência e Prevalência de UPP  A prevalência de UPP em hospitais é de 15% e a incidência é de 7% (National Pressure Ulcer Advisory Panel -NPUAP, EUA)  As UPP acometem entre 4% a 10% dos pacientes admitidos em hospital (Reino Unido).  Um estudo realizado em um hospital geral universitário evidenciou uma incidência de 39,81%. (Brasil). P ORQUE PREVENIR A LPP ? Ministério da Saúde 2013

18 P ORQUE PREVENIR A LPP ? Ministério da Saúde 2013 Incidência e Prevalência de LPP As taxas de incidência e prevalência na literatura apresentam variações que se devem às características dos pacientes e ao nível de cuidado, diferenciando-se em cuidados de longa permanência, cuidados agudos e atenção domiciliar: Cuidados de longa permanência : as taxas de prevalência variam entre 2,3% a 28% e as taxas de incidência entre 2,2 % a 23,9%. Cuidados agudos: as taxas de a prevalência estão em torno de 10 a 18% e de incidência variam entre 0,4% a 38% Atenção Domiciliar: as taxas de prevalência variam entre 0% e 29% e as de incidência variam entre 0% e 17%.

19 C OMO PREVENIR A LPP ? ETAPA 1 pacientes ETAPA 2 Reavaliação diária de risco de desenvolvimento de LPP de todos os pacientes internados ETAPA 3 Inspeção diária da pele ETAPA 4 Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada ETAPA 5 Otimização da nutrição e da hidratação ETAPA 6 Minimizar a pressão As seis etapas essenciais de uma estratégia de prevenção de LPP Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os Ministério da Saúde 2013

20 Identificar pacientes em risco Identificar fatores específicos que expõem o paciente ao risco Promover a prevenção (EPUAP e a NPUAP -2009) COMO PREVENIR LPP?

21 Escala de Braden Qual instrumento de Avaliação utilizar para prevenção de LPP?

22

23 Escore do Braden < ou = 9 - Risco Muito Alto 10 a 12- Risco Alto 13 a 14-Risco Moderado 15 a 18 -Risco Baixo ESCALA DE BRADEN (Ministério da Saúde 2013)

24 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : MUDANÇAS DE DECÚBITO Mudança de decúbito Espontaneamente ou a cada 2 horas na ausência decontra- indicações relacionadas à condição geral do paciente. tempo em posição dorsal. (EPUAP e NPUAP -2009)

25 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : ALÍVIO DE PRESSÃO Alívio de Pressão Caso o paciente não tolere a mudança de decúbito, executar a técnica de alívio de pressão a cada 2 horas ( região sacral ) Reposicionar o indivíduo de tal forma que a pressão seja aliviada ou redistribuída (EPUAP e NPUAP -2009)

26 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : MOVIMENTAR COM O TRAÇADO Usar lençol para mover o paciente ao invés de arrastá-lo MARTINS, D.A.; SOARES, F.R., 2008.EPUAP e a NPUAP -2009 Usar ajudas de transferência para evitar a fricção e torção. Levante! Não arraste o paciente enquanto o reposiciona.

27 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : CUIDADOS COM O LEITO ROUPAS DE CAMA Manter lençóis sempre limpos, secos e bem esticados. Atentar para lençóis com dobras e com corpos estranhos, tais como restos alimentares, drenos, podem irritar a pele do paciente, favorecendo a formação das úlceras por pressão. MANTER CABECEIRA A 30 MARTINS, D.A.; SOARES, F.R., 2008.

28 Uso de dispositivos que favoreçam o posicionamento adequado e confortável no leito. A ÇÕES DE PREVENÇÃO : POSICIONAMENTO ADEQUADO MARTINS, D.A.; SOARES, F.R., 2008.

29 C – Paciente sentado na cadeira com os pés apoiados no chão Fonte: BORGES E DOMANSKY, 2014. A – Posicionamento do paciente com elevação a 30°. B – Lateralização a 30°. D – Paciente posicionado em cadeira com apoio para os pés regulável.

30 Uso de dispositivos que favoreçam a proteção dos calcâneos. A ÇÕES DE PREVENÇÃO : POSICIONAMENTO ADEQUADO (EPUAP e NPUAP -2009) Os dispositivos de proteção dos calcâneos devem elevá-los completamente (ausência de carga) de tal forma que o peso da perna seja distribuído ao longo da sua parte posterior sem colocar pressão sobre o tendão de Aquiles. O joelho deve ficar em ligeira flexão. A hiperextensão do joelho pode causar obstrução da veia poplítea que pode predispor a uma trombose venosa profunda. Usar uma almofada debaixo das pernas.

31 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : USO DE DISPOSITIVOS MARTINS, D.A.; SOARES, F.R., 2008. Coxim Occipital Colchão Piramidal Protetor de Calcâneos

32 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : USO DE DISPOSITIVOS Protetor Cutâneo Filmes Transparentes não estéril Escala de Braden

33 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : CUIDADOS COM A PELE Ministério da Saúde 2013. EPUAP e NPUAP -2009)

34 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : CUIDADOS COM A PELE Limpar a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessário. Recomenda-se a utilização de água morna e sabão neutro para reduzir a irritação e o ressecamento da pele. Usar emolientes para hidratar a pele seca, para reduzir o risco de dano da pele. Proteger a pele da exposição à umidade excessiva através do uso de produtos barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão. Ministério da Saúde 2013. EPUAP e NPUAP -2009)

35 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : CUIDADOS COM A PELE Não utilizar massagem na prevenção de UPP. A massagem está contra-indicada na presença de inflamação aguda e onde exista a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele frágil. A massagem não deverá ser recomendada como uma estratégia de prevenção de úlceras de pressão Não posicionar o indivíduo numa superfície corporal que ainda se encontre ruborizada devido a um episódio anterior de pressão no local. O rubor indica que o organismo ainda não recuperou da carga anterior e exige um intervalo maior entre cargas repetidas Ministério da Saúde 2013. EPUAP e NPUAP -2009)

36 A ÇÕES DE PREVENÇÃO : NUTRIÇÃO ADEQUADA Ministério da Saúde 2013. EPUAP e NPUAP -2009) comersemculpa.blog.uol.com.br. Acesso Agosto 2013. Avaliar e comunicar a equipe multidisciplinar sobre a presença de sinais clínicos de desnutrição ou que podem predispor alterações no estado nutricional: edema, perda de peso, disfagia, inapetência, desidratação, entre outros. Na vigência de baixa aceitação alimentar (inferior a 60% das necessidades nutricionais num período de cinco a sete dias), discutir com a equipe a possibilidade de sondagem.

37 FLUXOGRAMAS Aplicação do escore da escala de Bradenno processo assistencial

38 F LUXOGRAMA DE PREVENÇÃO LPP: RISCO BAIXO Paciente RISCO BAIXO NUTRIÇÃO Avaliar a aceitação Oferecer ajuda total ou parcial Comunicar Intolerância (ex: estase, vômito, diarréia) HIGIENE Manter pele limpa e seca Manter roupas sem rugas Aplicar Creme hidratante ( 12/12hs ) DISPOSITIVOS Nenhum MOBILIDADE Orientar mudança decúbito espontânea Estimular Mudança de decúbito de 3/3hs Manter Cabeceira a 30° Realização inadequada? Estimular e/ou auxiliar na mudança de decúbito Inspecionar a pele a cada 24 hs / registrar COBERTURAS Nenhuma

39 Paciente RISCO MODERADO NUTRIÇÃO Avaliar a aceitação Oferecer ajuda total ou parcial Comunicar intolerância (Ex: estase, vômito, diarréia) HIGIENE Manter pele limpa e seca Manter Roupas sem rugas Aplicar Creme hidratante ( 12/12hs ) DISPOSITIVOS Colocar Colchão de espuma Piramidal com capa plástica própria protetora Colocar coxins de espuma piramidal (calcâneos e cabeça) MOBILIDADE Reposicionar extremidades (calcâneos e cabeça) Realizar Mudança de decúbito de 3/3hs Manter Cabeceira a 30 Realização inadequada? Estimular e/ou auxiliar na mudança de decúbito Inspecionar a pele a cada 12 hs / registrar COBERTURAS Aplicar filme Transparente não estéril (calcâneos, trocantéricas e sacral) e Protetor Cutâneo F LUXOGRAMA DE PREVENÇÃO LPP : RISCO MODERADO

40 Paciente RISCO ALTO NUTRIÇÃO Avaliar a aceitação Oferecer ajuda total ou parcial Comunicar intolerância (ex: estase, vômito, diarréia) HIGIENE Manter pele limpa e seca Manter Roupas sem rugas Aplicar Creme hidratante ( 12/12hs) DISPOSITIVOS Colocar Colchão de espuma Piramidal com capa plástica própria protetora Colocar coxins de espuma piramidal (calcâneos e cabeça) MOBILIDADE Reposicionar extremidades (calcâneos e cabeça) Realizar Mudança de decúbito 2/2hs Manter Cabeceira a 30° Não Tolerou? ALÍVIO DE PRESSÃO 2/2hs (região sacral) Reposicionar pés e cabeça Inspecionar a pele a cada 12 hs / registrar COBERTURAS Aplicar filme Transparente não estéril (calcâneos, trocantéricas e sacral) e Protetor Cutâneo F LUXOGRAMA DE PREVENÇÃO LPP : RISCO ALTO

41 Escore de Braden:Condutas RISCO ALTO 10 a 12 RISCO MUITO ALTO igual ou menor 9 RISCO MODERADO 13 a 14RISCO BAIXO 15 a 18 HIGIENE Pele limpa e seca Creme hidratante Roupa sem rugas Pele limpa e seca Creme hidratante Roupa sem rugas NUTRIÇÃO Avaliação da aceitação Ajuda total ou parcial NUTRIÇÃO Avaliação da aceitação Ajuda total ou parcial NUTRIÇÃO Avaliação da aceitação Ajuda total ou parcial MOBILIDADE Reposicionamento de extremidades (calcâneos e cabeça) Mudança de decúbito de 2/2hs Manter Cabeceira a 30° Mudança de decúbito de 3/3hs e/ou estímulo de mudança de decúbito frequente e espontâneo Manter Cabeceira a 30° Mudança de decúbito de 3/3hs e/ou para o estímulo de mudança de decúbito frequente e espontâneo Manter Cabeceira a 30° USO DE DISPOSITIVOS USO DE DISPOSITIVO Colchão de espuma piramidal Nenhum Coxins de espuma piramidal Protetor Cutâneo COBERTURAS Filme transparente (calcâneos, trocantéricas, sacral) COBERTURAS Filme transparente (calcâneos, trocantéricas, sacral COBERTURAS Nenhuma

42 L ESÃO POR PRESSÃO : I NDICADOR DE Q UALIDADE (MIYAZAKI, M.Y.; CALIRI, M.H.L.; SANTOS, 2010.)

43 Jorge e Dantas, 2005. Abordagem Multiprofissional do Tratamento Feridas. P ARA R EFLETIR... Existe um custo para a realização da prevenção da LPP, porém, menos dispendioso do que o tratamento da mesma e dos danos psíquicos e sociais relacionados ao paciente portador da ferida e da sua família. Isso tem estimulado os profissionais da saúde, em especial os enfermeiros, à procura de estratégias que favoreçam a prevenção destas lesões.

44 R EFERÊNCIAS ARAÚJO, T.M.D.; ARAÚJO, M.F.M.D.; CAETANO, J.A. “Comparação de escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes em estado crítico”. In. Acta Paul Enferm. 2011;24(5):695-700. ARAÚJO, T.M.D.; MOREIRA, M.P.; CAETANO, A. “Avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes críticos”. In. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 Jan/mar; 19(1):58-63. BARROS, S.K.S.A; ANANMI,E.H.T; MORAES,M.P. A elaboração de um protocolo para prevenção de úlcera por pressão por enfermeiros de um hospital de ensino. Nursing. 2003;63(6):29. BERATA, R.P.; ZBOROWSKI, I.D.P.; SIMÃO, C.M.F.; ANSELMO, A.M.; RIBEIRO, S.; MAGNANI, L.A.F.N. “Protocolo assistencial para prevenção de úlcera por pressão em clientes críticos”. In: Cuidart Enfermagem, 2010Jun/Dez ;4(2):80-86. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. FERNANDES, L. M.; CALIRI, M. H. L. Uso da escala de braden e de glasgow para identificação do risco para úlceras de pressão em pacientes internados em centro de terapia intensiva. Rev. Latino- Am. Enfermagem. 2008, vol.16, n.6, pp. 973-978. ISSN 0104-1169. FERNANDES, LM. Úlcera por pressão em clientes críticos hospitalizados. Uma revisão integrativa da literatura [dissertação]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2000. JORGE, S. A.; DANTAS, S. R. P. E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu, 2005.

45 R EFERÊNCIAS MINISTERIO DA SAÚDE.Anexo 02: PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO. Ministério da Saúde/ Anvisa/ Fiocruz;2013 M. IYAZAKI, M.Y.; CALIRI, M.H.L.; SANTOS, C.B.D. “Conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre prevenção de úlcera por pressão”. In. Ver. Latino-Am.Enfermagem. 2010 Nov/Dez; 18(6). MARTINS, D.A.; SOARES, F.R. “Conhecimento sobre prevenção e tratamento de úlceras de pressão entre trabalhadores de enfermagem em um hospital de minas gerais”. In. Cogitare Enferm, 2008 Jan/Mar; 13(01):83-7. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (NPUAP). Pressure ulcer Stages revised by - NPUAP, 2009.Disponível em:. Acesso em: 01 jun. 2013.www.npuap.org/pr2.htm SCEMONS, D.; ELSTON, D. “Cuidado com Feridas em enfermagem”. In Nurse to Nurse. Ed. AMGH Editora Ltda. 2011.


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