Doença Arterial Crônica Periférica

Apresentação em tema: "Doença Arterial Crônica Periférica"— Transcrição da apresentação:

1 Doença Arterial Crônica Periférica
Juliana P. Etto Paulo E. De Domenico Jr.

2 Definição Doença que envolve a aorta, seus ramos e as artérias dos membros. Doença cujas manifestações clínicas são provocadas pela diminuição da circulação arterial nas artérias das extremidades. Principal marcador da doença cardiovascular. Doença de grande gravidade, que coloca em risco a integridade física do paciente. É um sinal importante de uma doença sistêmica, que acomete todo o leito arterial e pode estar silente em virtude da inatividade do paciente

3 Introdução Arteriosclerose: denominação genérica para qualquer doença arterial associada com espessamento de sua parede. “Endurecimento ou esclerose da artéria”. A DAP tem como a causa mais comum a aterosclerose. Pacientes com DAP tem risco aumentado de morte por doença cardiovascular e cerebrovascular. Em 10 anos esse risco aumenta cerca de 4 vezes quando comparado a pacientes sem DAP.

4 Epidemiologia Estima-se que a DAP atinja 10% da população americana e 20 % dos indivíduos com mais de 70 anos. Segundo o estudo de Framingham, a incidência média anual é de 26 por homens e 12 por mulheres, com um claro aumento da incidência com o avanço da idade.

5 Sítios vasculares Artérias poplítea e femoral: 80 a 90 % dos casos.
Artérias tibiais e fibulares: 40 a 50 % dos casos. Aorta abdominal e artérias ilíacas: 30 % dos pacientes sintomáticos. Os locais de ramificação arterial são os mais envolvidos. O comprometimento distal é mais encontrado em diabéticos e pacientes muito idosos.

6 Fatores de risco Idade e sexo: a incidência aumenta com a idade, predominando entre 50 e 70anos Manifesta-se cerca de 5 a 10 anos antes nos homens. Existe um aumento da prevalência em mulheres após a menopausa - Hiperlipidemia: relação direta entre os níveis de lípides plasmáticos e DAP. Em pacientes com dislipidemia familiar, podemos encontrar até 60 % de evidência de DAP. LDL plasmático LDL na íntima arterial

7 Fatores de Risco Tabagismo:
Mais importante fator de risco para a DAP, bem como para o aparecimento de suas manifestações como a claudicação intermitente e isquemia crítica. Aumenta cerca de quatro vezes o risco para a doença e acelera em torno de uma década o aparecimento da claudicação intermitente.

8 Fatores de risco Fumantes x Não fumantes: menor taxa de sobrevida por eventos cardiovasculares e piora da isquemia dos membros, com taxas de amputações duas vezes maiores. A associação da DAP com o tabagismo é 2X maior, quando comparada com a doença coronariana. O cigarro aumenta a resistência periférica, a agregação plaquetária, a viscosidade plasmática, níveis de monóxido de carbono, níveis de fibrinogênio e tendências trombóticas. O fumo estimula diretamente o sistema nervoso simpático, portanto aumenta a freqüência cardíaca, a pressão arterial e o débito cardíaco.

9 Fatores de risco - Diabetes Melito: aumenta a incidência e a gravidade da aterosclerose periférica. Nos diabéticos a doença tende a ser mais extensa, precoce e de progressão mais rápida. Idade do paciente e duração da doença. Maior prevalência de doença aterosclerótica em artérias da perna com tendência a poupar as artérias do pé e terço médio e distal das a. fibular. A hiperglicemia pode diminuir o nível tecidual de 2,3-difosfoglicerato, o que provoca aumento na afinidade do sangue pelo oxigênio. A hipóxia tecidual contribui para a lesão aterosclerótica

10 Fatores de Risco - Hipertensão Arterial: Induz alteração no endotélio, facilitando a penetração de lípides na parede arterial. Estudo de Framingham: aumento no risco de 2,5 nos homens e 4 vezes nas mulheres hipertensas para desenvolver DAP. A PA sistólica parece ser mais significativa que a diastólica. HAS descontrolada “atrasa” a manifestação clínica de claudicação intermitente.

11 Fatores de Risco Hiperomocisteinemia
* Fatores de risco emergentes: Raça e etnia; Insuficiência renal crônica e estados “inflamatórios”

12 Fisiopatologia Limitação ao fluxo sanguíneo isquemia
Lei de Poiselle: diminuição de 50 % no raio provoca um aumento na resistência na ordem de 16 vezes. Em repouso há necessidade de estenose de 85 a 95% de um vaso de grande calibre para que haja limitação ao fluxo.

13

14 Circulação Colateral A circulação colateral se desenvolve a partir do gradiente pressórico entre a artéria proximal e o leito distal após a obstrução. A circulação colateral é constituida de vasos preexistentes .

15 Quadro Clínico Assintomáticos
Claudicação intermitente é o sintoma patognomônico de doença arterial oclusiva. É descrita como dor, câimbra, paralisia, aperto ou fadiga durante o exercício, melhorando com a interrupção do mesmo. A distância de claudicação varia com a extensão e a gravidade da obstrução. Dor em repouso: resulta de isquemia tecidual grave. Ocorre ou piora à noite. Dor de Neuropatia isquêmica

16 Quadro Clínico Dor de atrofia por desuso
Dor em fase de necrose tecidual Fraqueza muscular e rigidez articular Distúrbios sensitivos e sensibilidade ao frio. Impotência sexual *Síndrome de Leriche: claudicação de nádegas e quadril; impotência sexual e ausência de pulsos femorais (bilateral).

17 Exame Vascular Alteração da cor
Pulsos: a diminuição ou ausência de pulsos constitui o sinal mais característico da aterosclerose obliterante, indicando o local provável da lesão. Tempo de enchimento venoso elevado Alterações tróficas Atrofia de partes moles e osteoporose Edema e alterações de temperatura Frêmitos – Sopros: são conseqüentes à turbulência produzida por estenoses ou tortuosidades das artérias. Hipoestesia e Hiporreflexia

18 Índice tornozelo-braço
Índice Tornozelo Braço (ABI): relação entre a pressão sistólica do tornozelo e do braço. ABI > ou igual a 1: normal; ABI entre 0,5 e 1 : DAP moderada; ABI< 0,5: isquemia grave e intensa

19 Índice tornozelo braço <0,9
60% dos pacientes vão ter IAM fatal 10% AVC Risco de eventos CV semelhante em sintomáticos e assintomáticos Encontra-se lesão coronariana em ate 90 % dos pacientes com CI.

20 Classificação

21 Exames Complementares
US com Doppler Angiografia: realizado para programação cirúrgica Angiotomografia/angioressonância Exames laboratoriais: CT e frações, triglicérides, glicemia de jejum, uréia, creatinina, TGO, TGP, CK, PCR e homocisteína. ECG e Radiografia de tórax

22

23 Diagnóstico Diferencial
Tromboangeíte obliterante: doença inflamatória que acomete artérias de média e pequeno calibre dos membros superiores e inferiores. Mais freqüente em homens com menos de 40 anos com aumento na incidência entre as mulheres. Forte relação com tabaco Teste de Allen Sinal de Martorell

24 Diagnóstico Diferencial
Embolia Arterial Ergotismo Sd. Do aprisionamento da a. poplítea Doença cística da a. poplítea Claudicação venosa Dor osteoarticular Ciatalgia

25 Tratamento Clínico Atuação sobre os fatores de risco

26 Tratamento Clínico Cuidados de higiene e proteção
Profilaxia primária: “redução” na necessidade de cirurgia vascular periférica Profilaxia secundária: Anticoagulantes Antiplaquetários

27 Tratamento Exercício programado Terapêutica farmacológica: Cilostazol
Pentoxifilina Vasodilatadores Antiplaquetários Antibióticos

28 Tratamento Cirúrgico - Indicações
O tratamento cirúrgico é indicado para lesões extensas ou múltiplas, em um segmento arterial. Estágio II refratário Estágio III e IV Paciente não deve apresentar limitações clínicas importantes, mormente em termos de doença cardíaca isquêmica (o infarto do miocárdio é a principal causa de óbito no período pós-operatório, tanto imediato como tardio) O estudo angiográfico deve demonstrar a presença de lesões passíveis de serem restauradas, ou seja, deve haver um leito distal adequado que permita bom fluxo de sangue para os membros inferiores

29 Tratamento Cirúrgico No segmento aorto-ilíaco a revascularização pode ser realizada pela endarterectomia ou derivação com prótese sintética de dacron. Nas derivações infra-inguinais utilizamos preferencialmente veia safena autóloga A angioplastia transluminal percutânea é indicada nos casos de lesões obstrutivas ou estenóticas que não ultrapassem 7,0 cm de extensão

30 Segmento Aorto-ilíaco
Prótese Sintética

31 Segmento Aorto-ilíaco
Derivação Extra-Anatômica Fêmoro-femoral Cruzada -A. ilíaca contralateral Pérvia Axilo-femoral Ambas as aa. ilíacas estão comprometidas Forame Obturador Dificuldade de acesso a região inguinal

32 Derivações Infra-inguinais
Consiste na confecção de um desvio para suprimento de sangue em uma região do vaso sangüíneo além da obstrução. O conduto para esse Bypass (desvio) pode ser de material sintético, ou uma via natural (por exemplo, a veia safena).

33

34 Endarterectomia Constitui uma alternativa à cirurgia de derivação, particularmente em arterioscleróticos jovens com obstrução no segmento aorto‑ilíaco, no sentido de evitar as complicações tardias da colocação da prótese Pode ser feita de maneira aberta, por eversão ou com utilização de anel

35 Outros Simpatectomia esta indicada somente nos casos de isquemia moderada ou leve, com lesão cutânea isquêmica, que não apresentou melhora com o tratamento clínico e os cuidados locais Atualmente é contra-indicada nos casos de obstrução arterial com claudicação intermitente sem lesão cutânea e nos casos de isquemia grave. Amputações