La Cirugía Para quien la ejerce de verdad, es como un amor apasionado que te quita los días y te desvela por las noches.

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2 La Cirugía Para quien la ejerce de verdad, es como un amor apasionado que te quita los días y te desvela por las noches.

3 Dr. JESÚS I. DE ARMAS PRADO ESPECIALISTA DE 2do GRADO EN CIRUGÍA GENERAL. PROFESOR AUXILIAR.

4 Definición Es todo proceso patológico de los órganos o tejidos de carácter grave, de evolución rápida y progresiva, que se desarrolla en la cavidad abdominal y que exige casi siempre la intervención quirúrgica urgente para evitar complicaciones graves o la muerte.

5 El “Peritoneo” Se conoce desde hace mucho tiempo y así se hace mención al mismo en el Papiro de Ebers, que data de más de 3500 años. En Edimburgo, James Douglas hizo en 1733 una descripción detallada del peritoneo, o sea que la infección de esta serosa, la llamada “Peritonitis” también es conocida de mucho tiempo atrás.

6 PERITONEO CARACTERÍSTICAS EEl área de superficie peritoneal es comparable al área de superficie corporal (1,7 m2) y la mayor parte de ella participa en el intercambio de líquidos. LLa cavidad peritoneal normal contiene menos de 50 ml de trasudado estéril, que es impulsado hacia los linfáticos que están en la superficie inferior del diafragma.  L La capa de células mesoteliales del peritoneo parietal y visceral participa en: EEl intercambio de agua y electrólitos. MMantener la integridad de la cavidad. EEn la lubricación, facilitando los movimientos intestinales

7 En la actualidad el peritoneo no puede considerarse como una membrana con funciones exclusivamente defensivas, sino como una : Membrana Metabólica, muy activa, que con la ayuda de los factores humorales y celulares defensivos, puede transformar su función protectora, en otra agresiva, autotóxica y autodestructiva, cuando existen:

8  Suficientes focos infecciosos activos.  Alteraciones de la función transportadora por disfunción de la permeabilidad de la membrana que permite el paso masivo de sustancias locales al torrente sanguíneo.  Los mediadores también originan un trastorno de la microcirculación con agregación leucoplaquetaria y edema de las células endoteliales.

9 Lesión de las células mesoteliales del peritoneo infección Degranulación de los mastocitos peritoneales Liberación de histamina, serotonina y péptidos vasoactivos Aumento de la permeabilidad vascular asplácnica Paso a la C.A. de líquidos ricos en contenido proteico y fibrinógeno

10 Las Células Mesoteliales al ser agredidas liberan: Tromboplastina Protrombina Trombina Fibrinógeno FIBRINA

11 Células Mesoteliales Activador del plasminógeno Activa las enzimas fibrinolíticas (Impiden la formación de adherencias de fibrina, disminuye su actividad en presencia de lesión peritoneal, la peritonitis bacteriana paraliza por completo su actividad) Adherencias de fibrina COLÁGENO ADHERENCIAS FIBROSAS

12 “CLASIFICACIÓN DE PRINI” EN EL ABDOMEN AGUDO CON SINTOMATOLOGÍA DEFINIDA 1. SINDROME INFLAMATORIO VISCERAL. 2. SINDROME HEMORRÁGICO. 3. SINDROME OBSTRUCTIVO

13 CON SINTOMATOLOGÍA INDEFINIDA 1. SÍNDROME DE TORSIÓN ÍNDROME PERFORATIVO

14 GRANDES DRAMAS ABDOMINALES 1. PANCREATITIS AGUDA NECROTICO- HEMORRAGICA. 2. TROMBOSIS MESENTÉRICA. 3. VÓLVULOS INTESTINALES

15 ENFERMEDADES QUE SIMULAN UN ABDOMEN AGUDO ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES  IMA  PERICARDITIS AGUDA  CONGESTIÓN PASIVA HEPÁTICA  ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA ABDOMINAL

16 ENFERMEDADES TORÁCICAS Y PULMONARES  Neumonía basal.  Pleuresía.  Infecciones pulmonares.  Rotura de bulas enfisematosas.  Mediastinitis aguda.  Perforación del esófago.  Herpes zoster.  Discopatías.

17 ENFERMEDADES SISTÉMICAS  Acidosis diabética.  Picadura de araña “viuda negra”.  Púrpuras.  Insuficiencia suprarrenal aguda.  Choque endotóxico.  Saturnismo (Intoxicación por plomo).  Uremia.  Crisis hiperparatiroidea.  Intoxicación por arsénico.  Estados de supresión brusca en narcómanos.

18 APENDICITIS AGUDA

19 APENDICITIS AGUDA En 1886 el anatomista y patólogo Reginald Heber Fitz, profesor de medicina en la Escuela de Harvard dio una conferencia sobre diagnóstico y tratamiento de las PERITIFLITIS en la Sociedad de Médicos Americanos de Boston, Dicha conferencia trataba sobre 25 autopsias realizadas en personas que habían muerto en distintas fases de aquella enfermedad y comprobando que las inflamaciones del ciego tenían su origen en el apéndice, rechazó el término empleado de peritiflitis y recomendó que el mismo sea reemplazado por el de “Apendicitis". En 1886 el anatomista y patólogo Reginald Heber Fitz, profesor de medicina en la Escuela de Harvard dio una conferencia sobre diagnóstico y tratamiento de las PERITIFLITIS en la Sociedad de Médicos Americanos de Boston, Dicha conferencia trataba sobre 25 autopsias realizadas en personas que habían muerto en distintas fases de aquella enfermedad y comprobando que las inflamaciones del ciego tenían su origen en el apéndice, rechazó el término empleado de peritiflitis y recomendó que el mismo sea reemplazado por el de “Apendicitis".

20 CAUSAS  1- FECALITOS  2- PARASITOS  3- CUERPOS EXTRANOS (SEMILLAS DE FRUTAS,ETC)  4- TUMORES (TUMOR CARCINOIDE, ADENOCARCINOMA)

21 FECALITOS COMO CAUSA DE APENDICITIS AGUDA

22 El dolor abdominal Es el síntoma principal de la apendicitis. Es característico que el dolor se inicie en el epigastrio (signo de Rove), que equivale al reflejo víscera-sensitivo de Head Mackenzie, atribuido por el autor a los tironeamientos de los nervios del epiplón que van en auxilio del órgano afectado o a la absorción de productos tóxicos por el mismo y que más tarde, generalmente a las seis horas emigre hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen.

23  El dolor a la palpación profunda del cuadrante inferior derecho es un signo que puede no estar presente en el comienzo de la enfermedad y que desorienta el diagnóstico.  EL PUNTO DE MCBURNEY, cuya palpación despierta dolor, está localizado por debajo de la parte media de una línea recta que une la espina iliaca anterosuperior y el ombligo

24 SIGNO O PUNTO DE McBURNEY

25  PUNTO DE MORRIS que se halla a 1½ pulgada del ombligo sobre la línea espinoumbilical derecha.  En las retrocecales ascendentes el dolor se localiza en el PUNTO DE LECENE, que se encuentra a 2 traveses de dedo por encima y detrás de la EIAS.

26  SIGNO DE ROVSING, que se manifiesta como dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión sobre el cuadrante inferior izquierdo, al provocar distensión del ciego.  SIGNO DE BLUMBERG que se manifiesta como dolor cuando se realiza una descompresión brusca de la pared y que puede ser referido con mayor intensidad sobre la fosa iliaca derecha.

27 Manifestaciones Clínicas "CRONOLOGÍA DE MURPHY".  1.- Epigastralgia  2.- Naúseas o vómitos  3.- Dolor en fosa iliaca derecha

28  El dolor a la descompresión generalizado a todo el abdomen constituye el: ”SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY” SIGNIFICA CLINICAMENTE UN PROCESO PERITONEAL DIFUSO

29 Cuando se descomprime bruscamente la fosa iliaca izquierda y provoca dolor en la derecha constituye el: “SIGNO DE TEJERINA FOTHERINGHAM” (no es constante en la apendicitis aguda).

30 Las relaciones que frecuentemente guarda el apéndice con el músculo psoas hace que la contracción de éste despierte dolor cuando se comprime la fosa iliaca derecha: “SIGNO DE MELTZER LYON” (dolor que llega a la imposibilidad de elevar el miembro inferior derecho espontáneamente, estando el enfermo en posición horizontal).

31 A la contractura muscular debe atribuirse la desviación del ombligo a la derecha: “SIGNO DE CHUTRO” (no es patognomónico de la apendicitis aguda pero es un signo precoz de procesos inflamatorios del hemiabdomen derecho)

32  Es válido recordar que esta contractura de los músculos anchos en estos casos, es decir, cuando es producido por un proceso inflamatorio, cede escalonadamente cuando la presión de la mano que palpa es sostenida “DEFENSA POR ETAPAS DE OUDART”

33 A la contractura muscular debe atribuirse la ausencia del reflejo cutáneo abdominal derecho “ SIGNO DE JAMIN ” (No es exclusivo de la apendicitis ya que en la peritonitis por úlcera perforada, con gran contractura de la pared, faltan todos los reflejos cutáneos) “LA HIPERESTESIA CUTÁNEA DE DIEULAFOY” (es un signo precoz pero inconstante y pasajero)  El dolor en el punto de TRIADA DOLOROSA DE Mc Burney  La defensa muscular DIEULAFOY  La hiperestesia cutánea Es importante destacar que poco a poco el enfermo empieza a inmovilizarse y cada vez le será más dificultoso incorporarse sin la ayuda de los brazos: “SIGNO DE GRANVILLE-CHAPMAN”.

34  “SIGNO DEL TALONEO", consisten en solicitar al paciente que se mantenga parado en puntillas y que a la orden nuestra haga caer el peso del cuerpo sobre los talones. El signo es positivo si al caer se produce dolor sobre el cuadrante inferior derecho.

35 “CALMA MORTAL“ O “CALMA TRAIDORA DE DIEULAFOY” Se produce cuando se perfora el apéndice dejando de ejercer presión intraluminal, esta condición disminuye el dolor y el paciente se encuentra mas aliviado por un pequeño período de tiempo.

36 LOS VÓMITOS Suelen presentarse durante las fases iniciales unas horas después del dolor y su intensidad esta relacionado a la distensión apendicular y por lo tanto con el riesgo de perforación.

37 FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES DE PRESENTACIÓN  NIÑOS.  ANCIANOS.  EMBARAZADAS  PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

38 LOCALIZACIÓN DEL APENDICE SEGÚN TIEMPO DE EMBARAZO

39 MEDIOS COMPLEMENTARIOS  LABORATORIO: HEMOGRAMA COMPLETO. CUAGULOGRAMA. GLICEMIA. CREATININA PARCIAL DE ORINA

40 ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS  Radiografía de Abdomen Simple. La utilización de este estudio en la apendicitis se basa en demostrar la presencia de un apendicolito. Los apendicolitos calcificados se observan aproximadamente en el 20 - 30% de los niños con apendicitis y en el 10% de los adultos.

41 OTROS SIGNOS MENOS ESPECÍFICOS DE APENDICITIS SON:  La distensión del ciego y asas del ileon terminal con niveles hidroaéreos.  Desaparición de la grasa preperitoneal en la fosa iliaca derecha.  La perforación del apéndice rara vez conduce a un neumoperitoneo debido a que la inflamación generalmente bloquea el orificio.  Presencia de una burbuja aérea fija paracólica o presencia de burbujas múltiples es signo importante de perforación y formación de absceso

42 ECOGRAFÍA ABDOMINAL a) Una imagen tubular con halo hipoecógeno periférico en la fosa iliaca derecha

43  b) En los cortes ecográficos transversales, las diferentes densidades de la pared inflamada y su luz, produce una característica imagen denominada en “ojo de buey o diana”. 

44  c) Presencia de un apendicolito en su luz es también considerado signo confirmatorio de apendicitis.  d) Líquido libre o colección mixta en la fosa iliaca derecha, entre las asas o difundido por la cavidad abdominal  e) Distensión de las asas intestinales en la fosa iliaca derecha (Íleo paralítico).

45 TAC La tomografía axial, es un método bastante preciso en el diagnóstico de la apendicitis aguda avanzada pero deja bastante que desear en casos tempranos. Su técnica es muy costosa para ser utilizada de manera rutinaria, sin embargo se podría utilizar en casos muy difíciles cuyo diagnóstico se basa en demostrar cambios inflamatorios del apéndice o del ciego como flemones o abscesos

46 ¡El diagnóstico de la apendicitis Aguda es Clínico!

47 TRATAMIENTO: QUIRURGICO “APENDICECTOMIA”

48 FORMAS ANATOMOCLINICAS A-APENDICITIS CATARRAL

49 B-APENDICITIS FLEMONOSA

50 C-APENDICITIS SUPURADA

51 D-APENDICITIS GANGRENADA-PERFORADA

52 GRACIAS