Leishmanioses Thaís Lôbo Herzer.

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1 Leishmanioses Thaís Lôbo Herzer

2 Leishmania spp.

3 Leishmania spp. Parasitas de células fagocitárias (macrófagos)
Formas promastigotas e amastigotas Forma Infectante Forma Diagnóstica

4 Leishmania spp. – O Vetor
Fêmeas de flebotomíneos (mosquito palha) Lutzomyia longipalpis - principal no Brasil

5 Leishmania spp. - Reservatórios
Homens Caninos Cão doméstico Marsupiais Roedores ...

6 Leishmania spp – Ciclo de Vida

7 Leishmanioses – Espectro Clínico
Leishmaniose Visceral Leishmaniose Mucocutânea Leishmaniose Tegumentar Americana

8 Leishmaniose Visceral - Introdução
Kala-azar: fere negra (hindu) 90% casos do mundo: Leste da Índia e Bangladesh, Sudão e Brasil 90% casos do Brasil: Nordeste (Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão) Rural  Urbana Infecção X Doença: Crianças 6,5:1 Adultos 18:1 Período de Incubação: 2-6meses (10 dias-1ano)

9 Leishmaniose Visceral - Epidemiologia
L. chagasi L. infantum L. donovani L. infantum L. infantum L. chagasi L. donovani L. donovani

10 UF Notificação 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total TOTAL 2.859 2.775
LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF Notificação Período: UF Notificação 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total TOTAL 2.859 2.775 3.344 3.776 3.850 3.926 20.530 Pará 165 182 193 370 484 501 1.895 Maranhão 502 553 735 435 395 371 2.991 Piauí 140 191 446 549 495 367 2.188 Ceara 291 250 241 313 410 635 2.140 Rio Grande do Norte 160 77 75 61 53 Pernambuco 270 102 95 98 104 744 Alagoas 244 123 52 59 58 48 584 Bahia 342 311 374 465 516 376 2.384 Minas Gerais 162 317 369 620 479 437 São Paulo 97 144 197 168 184 281 1.071 Tocantins 181 233 277 183 192 248 1.314 Mato Grosso do Sul 89 177 194 238 240 1.179

11 Leishmaniose Visceral – Quadro Clínico
Gerais: Febre alta e intermitente, perda de peso, astenia Hepatoesplenomegalia (baço mais proeminente) Pancitopenia (Invasão da medula óssea + hiperesplenismo) Anemia / Infecções Secundárias / Hemorragias Outros: Linfadenopatia, diarréia, dor abdominal, icterícia, tosse seca, edema, derrames cavitários, insuficiência renal/cardíaca

12 Leishmaniose Visceral Grave

13 Leishmaniose Visceral Grave
Sinais de alerta: 6-12 meses de idade 50-65 anos de idade Suspeita de Infecção bacteriana Recidiva ou Reativação Diarréia ou vômitos Edema localizado Febre >60 dias

14 Leishmaniose Visceral Grave
Sinais de gravidade: Idade <6 meses e >65 anos Icterícia Fenômenos Hemorrágicos Anasarca Toxemia Desnutrição grave Co-morbidade (inclusive infecção bacteriana)

15 Leishmaniose Visceral – Complicações
Insuficiência Hepática Insuficiência Renal (glomerulonefrite por imunocomplexos) Insuficiência Cardíaca (Miopatia, Anemia) Infecção Bacteriana (sepse, PNM, ITU ...) Hemorragias

16 Leishmaniose Visceral – Diagnóstico Diferencial
Hepatoesplenomegalias febris: Doenças Hematológicas (Linfoma, Leucemias) Doenças Infecciosas (Malária, Enterobacteriose Septicêmica Prolongada, Febre tifóide, Endocardite Infecciosa, Chagas aguda, TB disseminada, Histoplasmose, Mononucleose, Brucelose)

17 Leishmaniose Visceral – Exames Complementares
HC: Pancitopenia Albumina baixa, Gamaglobulina alta Transaminases: normais ou pouco elevadas SU: Hemácias, proteínas Outros exames para solicitar: ECG, RX tórax, Amilase, função renal

18 Leishmaniose Visceral – Exames Diagnósticos
Certeza: Visualização direta ou cultura (NNN) Medula óssea – 90% positivo BX figado/baço Lesões de pele Teste de Montenegro: negativo Positivação após cura Sorologias (K-39)

19 Leishmaniose Visceral - Tratamento
Escolha: Antimonial pentavalente (Glucantime®) - 20mg/kg/dia EV 1xd Diluir em SF ou SG 5% e correr em 1-2h 1 amp: 81mg/ml (5ml) Tempo de tto: dias Efeitos colaterais: mialgia, artralgia, sintomas TGI, pancreatite, cardiotoxicidade, IR Acompanhar com ECG 1-3xsem (prolongamento do QTc, arritmias)

20 Leishmaniose Visceral - Tratamento
Anfotericina B deoxicolato 1-2g/kg/dia por 14-21dias Efeitos colaterais: Nefrotoxicidade, Hipopotassemia, cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, alergia Droga de escolha para Calazar grave, recidivas, falha terapêutica, gestantes, cardiopatas

21 Leishmaniose Visceral - Tratamento
Anfotericina B Lipossomal Droga de escolha nos países desenvolvidos 5-7 dias de tto No Brasil: Refratariedade a Anfo B deoxicolato, IR, transplantados renais Miltefosina Droga oral desenvolvida e utilizada na Índia Não existe no Brasil

22 Leishmaniose Visceral - Tratamento
Antibioticoterapia Antibióticoprofilaxia (<2a e <500 neutrófilos) Hemotransfusões Hb < 7g/dl, repercuções hemodinâmicas Plaq < /mm3

23 Leishmaniose Visceral - Seguimento
Melhora evidente até 1 sem do tto Regressão mais lenta das megalias (podem persistir por mais de 1 ano) Repetir exames 1xsem Acompanhamento ambulatorial por 1 ano

24 Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) – Histórico no Brasil
1895: Primeiros casos descritos 1909: Epidemia em Bauru-SP 1911: Leishmania braziliensis

25 Leishmaniose Cutânea - Epidemiologia

26 LTA - Epidemiologia Todos os estados brasileiros já notificaram casos autóctones

27 LTA - Imunopatogênese

28 LTA – Formas Clínicas Forma Cutânea Localizada Disseminada Difusa
Incubação: 2 semanas – 2 anos (média = 2 meses) Forma Mucosa

29 LTA – Espectros Clínicos
Forma Cutânea Localizada

30 LTA – Diagnóstico Diferencial
Forma Cutânea Localizada Esporotricose Tb cutânea CBC Anemia falciforme Cromomicose Esporotricose

31 LTA – Espectro Clínico Forma Cutânea Disseminada
Disseminação hematogênica Boa resposta ao tratamento

32 LTA – Espectro Clínico Forma Cutânea Difusa Rara Recidivas freqüentes
Refratariedade a vários esquemas Polimorfismo regional Principal DD: MHV

33 LTA – Espectro Clínico Forma Mucosa
Disseminação hematogênica p/ mucosas Contigüidade c/ lesão de pele Cav. Oral, nariz, orofaringe

34 LTA – Diagnóstico Diferencial
Forma Mucosa Paracoccidioidomicose CBC Rinosporidiose Paracoccidioidomicose

35 LTA - Diagnóstico Intradermorreação de Montenegro 0,1 ml
Leitura h (+) ≥ 5 mm (+) não significa doença (-) => lesão recente, LCD, LV, imunodeprimidos

36 LTA - Diagnóstico Pesquisa direta Escarificação Bx + Imprint
Sensibilidade ~ 70% Lesões recentes, s/ infecção secundária

37 LTA - Diagnóstico Histopatológico

38 LTA - Diagnóstico Sorologia Imunofluorescência Indireta

39 LTA - Tratamento Antimonial Pentavalente (Glucantime®)

40 LTA - Evolução Forma cutânea localizada Refratariedade = 3-5 % LCD
Melhora inicial, recidivas freqüentes Esquemas alternativos: Anfo B, Glucantime + Interferon, Glucantime + Alopurinol, Alopurinol + Fluconazol, Pentamidina, ... Forma mucosa Recidivas freqüentes de múltiplas mucosas acometidas

41 LTA - Evolução Acompanhamento de perto por 3 meses
Alta após 1 ano se não houver mais lesões Acompanhamento mais próximo p/ pctes tratados com LCD e LM Avaliações ORL freqüentes