Infecção do Trato Urinário na Infância

Apresentação em tema: "Infecção do Trato Urinário na Infância"— Transcrição da apresentação:

1 Infecção do Trato Urinário na Infância
Por: Vanessa Macedo Silveira Fuck Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)-SES—DF

2 Introdução ITU – 5 a 14% PS/ano1
Infecção Bacteriana mais comum em lactentes.2 Maior incidência no 1º ano de vida e pico de 3 a 4 anos de idade.2,3 1. Pediatr Infect Dis J Apr;27(4):302-8. 2. Infecção do Trato Urinário na Infância. Temas de Pediatria n. 82, 2006. 3. Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria

3 Epidemiologia Sexo masculino: mais acometido nos primeiros meses.4
Pelo menos 1 episódio de ITU na infância4: 8 % das meninas 2 % dos meninos 4. Jornal de Pediatria, (1): S07-S106

4 Recidivas3,4 Meninas: -30% (1º ano após surto)
-50% (período de 5 anos) Meninos: 15-20% rara após 1º ano de vida

5 Complicações2 5 a 10 % Cicatriz renal Atrofia renal HAS IRC

6 Etiopatogenia 2,4,5 Via Ascendente: Via Hematogênica:
Meninas: bactérias do int. grosso Meninos: meato uretral e prepúcio Via Hematogênica: RN 95% enterobact. – Bacilos Gram Neg

7 Etiopatogenia 2,4,5 E. coli: 75 – 90 % Klebsiella – RN
Proteus sp: sexo masculino – 30% Gram +: estrepto e staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus – adolescentes Enterococos, Pseudomonas, Estafilo aureus, Fungos Imunodepressão, malform. urinárias, manipulações cirurg, cateteres, cálculos

8 Virulência Bacteriana Predisposição do Hospedeiro
Formas Clínicas Bacteriúria Assintomática (BA) Cistite Pielonefrite De acordo com a localização e sua repercussão no trato urinário. A gravidade da ITU depende da virulência da bactéria e da suscetibilidade do hospedeiro. Virulência Bacteriana X Predisposição do Hospedeiro

9 Virulência Bacteriana Predisposição do Hospedeiro
Presença de fímbria P Produção de hemolisinas Produção de aerobactinas Presença de porinas Ilhas de patogenicidade Virulência Bacteriana Predisposição do Hospedeiro -aleitamento artificial -alteração do padrão miccional normal -capacidade de defesa da bexiga -constipação intestinal crônica -uso prévio de ATB-repercussão na flora int. -colonização intestinal por uropatógenos -perda da flora vaginal normal -RVU -malformações renais -alta densidade de receptores específicos na área periuretral e no uroepitélio

10 Pré-escolares e Escolares (>2a) -febre,
Quadro Clínico2,35 Lactentes-até 2 anos -febre inexplicavél, -anorexia, -vômitos, -dor abdominal, -disúria, -odor fétido. Neonatal -perda de peso, -febre, -cianose, -irritabilidade, -hipotonia, -distensão abd. -sepse Pré-escolares e Escolares (>2a) -febre, -disúria, polaciúria, freqüência -tenesmo urinário, -dor em flancos, abd. -odor fétido FEBRE-Risco grande de PN- Lactentes com febre há mais de 3 dias-sempre tem que pedir exame de urina, para não retardar ATB.

11 FEBRE!!! História anterior de ITU Temperatura >39ºC
Febre há mais de 24h Febre sem origem aparente Estado Geral Comprometido Dor Suprapúbica 15. Does this Child have Urinary Tract Infection? JAMA 2007; 298 (24):

12 Bacteriúria Assintomática
Bacteriúria significativa 3 uroculturas consecutivas (3d – 2 sem) Sem sintomatologia Achado ocasional Não tratar  tende a recolonização e a nova bactéria pode apresentar maior virulência.2 Após 1 ano, 95% das meninas sem bacteriúria3

13 Cistite X Pielonefrite16
Correlação entre achados do exame físico e laboratorias com os resultados de DMSA. N: 590 40,2% PN 59,8% Cistite 16. Clinical differentiation of acute pyelonephritis from lower urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect. 2007; 40:

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16 Diagnóstico Laboratorial EAS
Alterado em 80% dos prim. surtos Não é suficiente p/ diag ITU, pode sugerir. Aspecto turvo Densidade baixa Cilindros Leucocitários Nitrito Positivo Bacteriúria

17 EAS Leucocitúria e/ou Hematúria:13
Hematúria isolada: DD com GN  análise morfológica das hemác. na ITU não tem dismorfismo eritrocitário! Só leucocitúria não é diagnóstico, tem que ter bacteriúria  urocultura! Leucocitúrias estéreis: processos infec. ou inflam: balanopostites, GN, viroses, GECA

18 EAS Piúria: >5 piócitos/campo Valor preditivo: 40-80%
Ausente: 20-50% das ITUs Desidratação, GN, apendicites Cilindro Piocitário: pielonefrite

19 EAS Bacteriúria: Gram de gota não centrifugada S: 94% E: 92%
VP + Piúria: 85% Controle de tratamento ou quimioprofilaxia

20 VHS Leuc PCR Crianças < 2 anos + Febre
17. Garin, EH et al. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol (2007) 22:1002–1006.

21 17. Garin, EH et al. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings
to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol (2007) 22:1002–1006.

22 Diagnóstico Laboratorial
Cultura de Urina: Com controle esfincteriano: Jato Médio Sem controle esfincteriano: Saco Coletor Punção Suprapúbica (PS) Sondagem Vesical (SV)

23 Urocultura 2,6,7,8 Saco coletor: - limpeza com água+sabão,
- trocar a cada 30 min, - alta taxa de contaminação e falso-positivo - exame inicial  se positivo, deve ser confirmado por JM, PS ou SV - Até 85% de falso-positivos 6. Pediatr Clin North m, 34: , 1997 7. Clin Pediatr (Phila), 39: , 2000 8. American Academy Of Pediatrics Pediatrics, 13: , 1999

24 Urocultura 2,6,7,8 2. Punção Suprapúbica (PS):
-Ideal até 1 ano – bexiga extrapélvica -Melhor Sensibilidade -Complicações são raras: -hematúria, -penetração da alça intestinal -casos de diarréia, vulvovaginites, dermatites perineais e balanopostites.

25 Urocultura 2,6,7,8 3. Sondagem Vesical: -baixo risco de contaminação
-boa assepsia local -S: 95% e E: 99% Punção Suprapúbica Sondagem Vesical Métodos Invasivos Operacionalidade do Serviço Capacitação/Educação – Suécia14 Saco coletor: 60%  14% 14. J Pediatr Child Health 2001,37(5):

26 Uroculturas2,3 Contagem de Colônias: Única bactéria Método3
ITU (UFC/ml) Punção Suprapúbica Qualquer nº Sondagem Vesical Jato médio > Saco Coletor Duvidoso: 2 ou mais cepas

27 Abordagem da Criança com ITU
Erradicação do agente infeccioso (quimioprofilaxia, se necessário) Estudo morfofuncional do trato urinário Prevenção do dano renal Alívio dos sintomas: Hidratação, Analgesia, Antitérmicos Pode-se aguardar o resultado da Urocultura Queixas inespecíficas e bom estado geral

28 Medidas Gerais2 Orientação Familiar Hábito Urinário e Intestinal:
Constipação + disfunção vesical Estase urinária e resíduo pós-miccional Leucorréia / Vulvovaginites: Urgência, tenesmo, disúria, hematúria, polaciúria ou retenção

29 Tratamento Medicamentoso
Sempre colher Urocultura antes!!! Ambulatorial X Hospitalar > 3 meses, sem toxemia, hidratadas e com boa ingestão oral  ambulatorial Febre alta, toxemiadas, vômitos persistentes  Internação Tempo médio: 10 dias (7 – 14 dias) Dose única não recomendada em crianças

30 Tratamento Antimicrobiano Via Oral
Escolha do ATB vai depender do perfil de sensibilidade local e da eficácia aliada a segurança. Tratamento Antimicrobiano Via Oral DROGA DOSE (mg/kg/dia) Nº x/dia SMX + TMT mg 2 Nitrofurantoína 3 mg 3 Cefalexina 50 a 100 mg 4 Ac. Nalidíxico 60 mg Amox+ Clav 40mg SMX + TMT: altas taxas de resistência Nitrofurantoína: + baixo custo, interfere pouco na flora intestinal Baixa tolerância, resistência em alguns serviços Cefalexina: bom para lactentes nos primeiros 6 meses de vida. Pode repercurtir na flora intestinal normal Acido Nalidíxico: bem tolerado e baixo custo. Cuidado com pseudotumor cerebral em lactentes.

31 Tratamento Antimicrobiano Via Parenteral
Quinolonas Tratamento Antimicrobiano Via Parenteral DROGA DOSE (mg/kg/dia) Nº x/dia Ceftriaxona mg 1-2 Gentamicina 7,5 mg 3 Amicacina 15 mg Pseudomonas: alterações anatômicas severas ou em uso de sonda vesical. Pode ser contaminante ou causar infecções graves.

32 Seguimento Se após 48-72h de ATB, permanece com febre, repetir os exames e trocar o esquema ATB.13 Urocultura de controle- realizada de 2 a 5 dias após término do ATB, para confirmação de cura2

33 Diagnóstico por Imagem
Todos os pacientes2 Indicada após o 1° episódio bem documentado de ITU3 Qualquer idade Ambos os sexos ITU + Malformações Urinárias Para todos os pacientes, porque não há como detectar clinicamente com certeza os grupos de risco para malformações.

34 Diagnóstico por Imagem
Detectar condições predisponentes p/ infecção e recidivas Avaliar a presença de lesão renal Evitar danos renais – pielonefrite Qt menor idade  maior chance de ter malformação urinária

35 Diagnóstico por Imagem
Anormalidades estruturais: 30 – 50% das meninas Maior nos meninos no 1º ano de vida RVU  ascensão bacteriana Hidronefrose

36 Diagnóstico por Imagem
USG de Rins e Vias Urinárias Uretrocistografia Miccional Cintilografia Renal DMSA

37 USG de Rins e Vias Urinárias
Fase aguda, não invasivo, triagem inicial Examinador-dependente Sens p/ PN: %2 Rastreamento do trato urinário:3,4,12 Superior: volume e tamanho renal, parênquima renal, pelve Inferior: parede vesical, resíduo pós-miccional Hidronefrose, cálculos, abscesso renal, cistos renais, dilatação ou obstrução da pelve ou ureter. Ruim para RVU.

38 Uretrocistografia Miccional (UCM)
Obrigatória na avaliação da ITU febril Morfologia do trato urinário inferior – RVU 2 semanas após o fim do tratamento e com uso de quimioprofilaxia3 453 cintilografia com DMSA11 153 normais 101 com USG normal 23% apresentavam RVU a UCM Uso de quimioprofilaxia, para evitar traumatismos e disseminação da infecção. Das 153 normais, 101 tinham USG normal, dessas, 23 com RVU a UCM. 11. BJU International 2000;86:94-6

39 Cintilografia Renal DMSA
99mTc - Para detecção de Cicatriz Renal Diagnóstico precoce das lesões corticais S: 98% e E:100%, para cicatrizes renais Após resolução da fase aguda: Intervalo maior que 5 meses10 de 4 a 6 meses3 185 crianças, redução: 85% fase aguda 58% com 9 semanas 36% com 20 semanas Até 50 % das lesões agudas não progridem para cicatrizes definitivas. 10. Acta Paediatr 1997;86:803-7

40 Estudos de Imagem Urografia Excretora: não é rotina na ITU,
apenas para casos suspeitos de malformações, como duplicação ureteral e ureter ectópico casos que exigem maior detalhamento anatômico – cirurgicos! Riscos com uso do contraste iodado. DTPA: cintilografia renal dinâmica: Casos de obstrução, ITU associada a hidronefrose.

41 Algoritmo para avaliação do trato urinário após episódio de infecção urinária – Diretriz da Unidade de Nefrologia Pediátrica da UFMG.

42 Risco de recorrência9 Menores de 5 anos (261)
Seguimento por 1 ano após a primoinfecção Mais freqüente: Primoinfecção com menos de 6 meses RVU > grau III Cicatrizes renais 9. J Paediatr Chid Health 1999; 35: 454-9

43 Quimioprofilaxia Indicações: RVU, em < 5-7 anos
Subdoses de ATB podem inibir a multiplic. de bactérias uropatogênicas e diminuir a recorrência de ITU, impedir cicatriz renal!! Indicações: RVU, em < 5-7 anos Reinfecções de repetição Durante a investigação com UCM

44 Quimioprofilaxia Suspensão: SMZ+TMT: 0,5 ml/kg/dia
Nitrofurantoína 1-2mg/kg/dia – (1-2x) Ac. Nalidíxico: 20 mg/kg/dia (1-2x) Cefalexina: 25mg/kg/dia (2x) Suspensão: Uroculturas persistentemente negativas -exames mensais  a cada 2 meses Desaparecimento do RVU na UCM >7 anos

45 Diagnóstico e Tratamento precoces Prognóstico!!!!

46 Referências Bibliográficas
1. Shaikh et al. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J Apr;27(4):302-8. 2. Toporovki, J; Guidoni, EBM. Infecção do Trato Urinário na Infância. Temas de Pediatria n. 82, 2006. 3. Lopez, FA; Júnior, DC. Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria 4. Koch, VH; Zuccolotto, SMC. Urinary tract infection: a search for evidence. Jornal de Pediatria, (1): S07-S106 5. 6.Burns, MW et al. Pediatric urinary tract infection. Pediatr Clin North m, 34: , 1997 7. Heldrich, FJ; Barone, MA; Spielre, E. UTI: diagnosis, and evaluation in symptomatic pediatric patients. Clin Pediatr (Phila), 39: , 2000 8.American Academy Of Pediatrics. Pratice parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics, 13: , 1999.

47 12. Nelson Textbook of Pediatrics. 18ª Ed. 2007
9. Panaretto K et al. Risk factros for recurrent urinary tract infection in preschool children. J Paediatr Chid Health 1999; 35: 454-9 10. Jakobsson B, Svensson L. Transient pyelonephritic changes on 99mTechnetium-dimercaptosuccinic acid scan for at least five months after infection. Acta Paediatr 1997;86:803-7. 11. Kass EJ, Kernen KM, Carey JM .Pediatric urinary tract infection and the necessity of complete urological imaging. BJU International 2000;86:94-6. 12. Nelson Textbook of Pediatrics. 18ª Ed. 2007 13. Farhat, CK; Carvalho, LHFR; Succi, RCM - Infectologia Pediátrica. 3ªed. Atheneu, 2007. 14. Greaves J, Buckmaster A. Abolishing the bag: a quality assurance project on urine collection J Pediatr Child Health 2001,37(5): 15. Shaikh, N; Morone, NE et al. Does this Child have Urinary Tract Infection? JAMA 2007; 298 (24): 16. Clinical differentiation of acute pyelonephritis from lower urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect. 2007; 40: 17. Garin, EH et al. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol (2007) 22:1002–1006.

48 Obrigada!!!