CASO CLÍNICO: Leishmaniose visceral

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO: Leishmaniose visceral"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO: Leishmaniose visceral
Interna: Suélen Tavares Coordenação:: Luciana Sugai Internato 6° ano -Rodízio de Pediatria ESCS-HRAS Brasília,

2 Caso Clínico Identificação:
DCA, masculino 16800g / 5 anos Procedente: Santa Maria-GO Queixa principal: Há 10 dias iniciou com febre, vômitos, inapetência e dor abdominal.

3 HDA Há 12 dias: criança apresentou cefaléia.
Há 10 dias: iniciou com febre, vômitos e inapetência. Evoluiu com dor abdominal e aumento de seu volume. Há 4 dias: foi levado ao PS de Cocos-BA, onde ficou internado por 4 dias. Durante a internação foi evidenciada anemia. Realizaram ecografia abdominal, com o diagnóstico de hepatoesplenomegalia. Foi então, encaminhado ao HRAS. Mãe refere que moram em Santa Maria-GO, mas estavam a passeio em Cocos-BA, onde o filho iniciou com os sintomas.

4 Antecedentes pessoais
Nascido de parto normal, a termo. PN: 2870g, 50cm, PC: 32cm, APGAR 10. Realizou 8 consultas pré-natais.

5 Antecedentes familiares
Mãe, 26 anos, hígida Pai, 30 anos, asma Irmão, 9 anos, hígido

6 Antecedentes patológicos
Nega: patologias, internações , cirurgias, alergias medicamentosas e uso crônico de medicamentos.

7 Hábitos e condições de vida
Moram em zona rural, casa de alvenaria de 5 cômodos onde coabitam 4 pessoas. Possui fossa séptica e água tratada. Possuem 2 cães (vacinados), criam galinhas e porcos.

8 Exame físico REG, hipocorado, hidratado, afebril, fáceis de dor.
ACV: RCR em 2T, BNF, FC: 90 bpm. AR: MVF sem RA, eupnéico. ABD: algo tenso, doloroso difusamente, fígado a 5 cm e baço a 7 cm. Ext: perfundidas e sem edema. Sem sinais meníngeos e sem petéquias.

9 Hipóteses Diagnóstica?
Criança masculina,5 anos, previamente hígida Há 12 dia com cefaléia; febre; vômitos, inapetência,dor abdominal e hepatoesplenomegalia .

10 Exames Laboratoriais - BA
Hemograma (30/06/11) -Hg: 7.8 g/dl -Ht: 25% -Plaq: -Leu: (seg:52/bast:2/miel:0/met:0/Linf:42/eos:4/bas:1). Bioquímica (30/06/11): TGO 213, TGP 64 Sorologias (30/06/11): HBsAg neg, anti HCV neg. Us abdominal BA (30/06/11): Conclusão (Intussuscepção ileal, esplenomegalia e líquido livre em quantidade moderada em retroperitônio).

11 Conduta?

12 Conduta Acesso venoso periférico. Solicitado parecer da CIPE.
Radiografia de abdome. Novos exames laboratoriais.

13 Parecer CIPE Dieta oral zero, Novo Us abdominal,
Reavaliação após resultados.

14 Exames Laboratoriais Ht 24,3 Leu 2800 Hb 8,2 Seg 50% Hm 3,48 Bas 5%
PS do HRAS : Ht 24,3 Leu 2800 Hb 8,2 Seg 50% Hm 3,48 Bas 5% VCM 69,8 Mono 0% CHCM 33,7 Eos HCM 23,6 Linf 40% Plaq 84 mil

15 Interpretação Anemia hipocrômica microcítica.
Leucopenia com neutropenia. Plaquetopenia. Conclusão: PANCITOPENIA.

16 Bioquímica TGO 265 Uréia 19 TGP 96 Creat. 0,5 Na 139 BT 0,31 K 3,6 BI
01/07/11 TGO 265 Uréia 19 TGP 96 Creat. 0,5 Na 139 BT 0,31 K 3,6 BI 0,22 Cl 102 BD 0,09 Ca 8,1 Amilase 66 LDH 5183 Glicose 103

17 Bioquímica 01/07/11 Proteínas totais: 5.4 Albumina: 3.3 Globulina: 2.1
Relação A/G: 1.6

18 Interpretação TGO aumentada (5,8x) e TGP aumentada (2,4x), indicando leve lesão hepatocelular. LDH aumentada (32,3x), indicando que há morte celular. Albumina diminuída, globulina elevada.

19 Radiografia do Abdome 01/07/11 - líquido em cavidade abdominal;

20 Ultrasonografia do Abdome
01/07/11 Fígado e pâncreas de volume, contornos e ecogenicidade normais. Ausência de dilatação das vias biliares normais. Esplenomegalia. Vesícula biliar normal. Rins tópicos de volume, contornos e ecogenicidade normais. Ausência de imagens de cálculos, hidronefrose e tumores. Medidas RD 8 x 3,2 x 3,3 (vol 44,9 cm³) RE 8.6 x 2,9 x 3 (vol 40,4 cm³). Bexiga Normal. Moderada quantidade de liquido livre entre alças em FID e FIE.

21 Hipóteses diagnóstica?
Solicitariam mais exames?

22 : Teste rápido para calazar: Resultado positivo. Encaminhada sorologia pareada para LACEN-DF. Sorologia para calazar: Punção da medula óssea: Não realizada.

23 Após confirmação diagnóstica, foi iniciada a administração de glucantime na dose de 20mg/kg/dia.

24 Leishmaniose Visceral (Calazar)

25 Epidemiologia É uma zoonose podendo acometer o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmissão do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Ásia, Europa, Oriente Médio, África , Américas (90% no Brasil: BA, CE, MA,PI, MG, GO). Ambientes rurais, periurbanas e em centros urbanos. Mais freqüente em crianças menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% em menores de 5 anos. Sexo masculino. Adultos: formas frustras (oligossintomáticas) ou assintomáticas.

26 Epidemiologia DF

27 Epidemiologia

28 Agente etiológico Protozoário da Família Trypanosomatidae, gênero Leishmania. Três subespécies importantes: L.(L.)donovani (Índia, África) L.(L.)infantum (Mediterrâneo, Oriente Médio. Rússia) L.(L.)chagasi (América Latina)

29 Vetor (inseto flebótomo) inseto Lutzomyia sp.
Birigui, Palha, Pólvora ou Cangalhinha

30 Características do agente etiológico
Leishmanias são parasitas intracelulares obrigatórios. Seu desenvolvimento ocorre dentro do sistema fagocítico mononuclear dos mamíferos suscetíveis. No organismo de mamíferos, tem a forma de amastigota (não flagelada). No trato digestivo dos vetores (inseto flebótomo) assume a forma promastigota (flagelada).

31 Leishmanias

32 Ciclo de vida

33 Reservatório Em áreas urbanas, o cão é a principal fonte de infecção.
Em ambientes silvestres, os reservatórios são as raposas e os marsupiais. Estes animais quando doentes apresentam unhas compridas e pêlos eriçados.

34 Período de incubação No homem: varia de 10 a 24 meses, média de 2 a 6 meses. No cão: 3 meses a vários anos, média de 3 a 7 meses.

35 Fisiopatologia A leishmania consegue escapar aos potentes mecanismos oxidativos dos macrófagos. Ocorrem alterações na imunidade celular e humoral. Há predomínio da produção de interleucinas do subtipo Th2 (IL-4,IL-10), com conseqüente ativação policlonal dos linfócitos B e produção de anticorpos. Nos macrófagos as formas amastigotas multiplicam-se intensamente até o rompimento dos mesmos.

36 Fisiopatologia Disseminação hematogênica para outros tecidos ricos em células do sistema mononuclear fagocitário, como linfonodos, fígado, baço , e medula óssea. Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a pessoa. A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro. Após a infecção, caso o indíviduo não desenvolva a doença, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo período.

37 Fisiopatologia Fígado: Hipertrofia e hiperplasia difusa das células de Kupffer. Hepatócitos com leve grau de tumefação e esteatose. Baço: A reatividade do sistema fagocítico-mononuclear (SFM) e a congestão dos sinusóides esplênicos são responsáveis pela esplenomegalia, com hiperplasia e hipertrofia das células do SFM. Medula óssea: Hipocelularidade da série granulocítica e bloqueio de granulócitos da linhagem neutrofílica. A série megacariocítica é normo- ou hipocelular com redução das plaquetas.

38 Fisiopatologia Linfonodos: Hiperplasia, hipertrofia e parasitismo dos macrofágos. Em geral não estão aumentados. Rim: nefrite intersticial (proteinúria e hematúria). Intestino: diarréia por invasão placas de pyer. Pulmão: presença de tosse seca e persistente, pneumonite intersticia, broncopneumonias como infecção secundária (complicação da doença).

39 Quadro clínico Num extremo, o sistema micro e macrofágico é capaz de destruir as leishmanias e resolver o processo inflamatório reacional. No outro extremo, a doença se desenvolve com manifestações sistêmicas exuberantes. Existem formas intermediárias, são formas oligossintomáticas.

40 Infecção assintomática
Ocorre na maioria dos indivíduos que vivem em área endêmica. Diagnóstico é feito pelos exames sorológicos (ELISA ou IFI) e pelo teste de intradermorreação de Montenegro. É necessário que o indivíduo seja de área endêmica, onde há evidências epidemiológicas e imunológicas da infecção.

41 Infecção oligossintomática
Nas áreas endêmicas, esta é a forma mais comum de doença manifesta. Sintomas inespecíficos: febre baixa, tosse seca, diarréia, sudorese, adinamia. Sinais: discreta visceromegalia. Em geral, somente o fígado está pouco aumentado.

42 Doença leishmaniose visceral
Período inicial Febre com duração inferior a 4 semanas. Palidez cutâneo-mucosa. Hepatoesplenomegalia. Baço não ultrapassa 5 cm do RCE. Estado geral preservado. Podem ocorrer tosse (seca ou pouco produtiva) e diarréia.

43 Período inicial

44 Exames laboratoriais Hemograma revela anemia.
Leucócitos sem alterações significativas e com predomínio de linfócitos. VHS elevado. Hiperglobulinemia. Sorologias são reativas. Teste de intradermorreação de Montenegro é negativa. Aspirado do baço e da medula óssea geralmente mostram as formas amastigotas do parasita.

45 Período de estado Febre irregular. Pode ocorrer febre diária com picos elevados. Emagrecimento progressivo. Palidez cutâneo-mucosa. Aumento da hepatoesplenomegalia. Baço pode atingir até a fossa ilíaca esquerda e/ou a cicatriz umbilical. Desconforto abdominal. Estado geral comprometido.

46 Período de estado Devido à anemia intensa, a criança pode apresentar dispnéia aos pequenos esforços e até desenvolver insuficiência cardíaca.

47 Exames laboratoriais Pancitopenia.
Inversão da relação albumina/globulina, com hipergamaglobulinemia. Elevação das aminotranferases (2 a 3x) Aumento das bilirrubinas, da uréia e da creatinina. Níveis de anticorpos anti-Leishmania elevados. Intradermorreação de Montenegro negativa. Encontro de amastigotas em aspirado de medula óssea, de baço, de linfonodos e fígado.

48 Período final Em casos de não diagnóstico, há febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral. Pode se instalar quadro de desnutrição. Outras manifestações: hemorragias (epistaxe, gengivorragia, digestiva) icterícia , ascite. Infecções bacterianas secundárias (otite média aguda, piodermites, infecções dos tratos urinário e respiratório sepse e morte).

49 Período final

50 Diagnóstico Imunológico:
Mais utilizado é a IFI. Expressa em diluições. Valores maiores que 1:80 são positivos. Intradermorreação de Montenegro é sempre negativo durante o período da doença. Torna-se positivo após cura clínica.

51 Diagnóstico Parasitológico:
Punção aspirativa do baço tem a maior sensibilidade (90-95%), seguida pelo aspirado de medula óssea. Por ser mais seguro, é preferível o aspirado de medula óssea. Isolamento em meio de cultura: inoculação de amastigotas em meio de cultura especiais promovem transformação para promastigotas.

52 Diagnóstico diferencial
Malária Febre tifóide: anemia mais leve, esplenomegalia menor e globulinas normais. Salmonelose Esquistossomose mansônica: Leucocitose com eosinofilia. Linfomas e leucemias agudas.

53 Tratamento Antimoniais pentavalentes: Antimoniato N-metil glucamina:
M.A: Inibe a atividade glicolítica e a via oxidativa dos ácidos graxos das amastigotas. Tem vida média de 2 horas aproximadamente. Eliminação renal. Dose recomendada: 20 mg/kg/dia EV ou IM; durante no mínimo 20 e no máximo 40 dias. Aplicação EV : forma lenta ao longo de 5 a 7 minutos. A dose pode ser diluída em solução glicosada a 5% para facilitar a infusão.

54 Tratamento Nos casos de recidiva da doença, deve ser instituído um segundo tratamento com a mesma dose, porém por tempo mais prolongado (no máximo 40 dias) Deve ser interrompido se ocorrer um aumento, em relação aos níveis normais, superior a 4 vezes para amilase e 15 vezes para lipase. Contra indicado: uso beta-bloqueadores e drogas antiarrítmicas, Ins. Renal e Ins. hepática, grávidas nos 2 primeiros trim. da gestação e ECG com intervalo QT alargado.

55 Efeitos adversos e toxicidade do tratamento
Pode provocar distúrbios na repolarização cardíaca. Por isso, deve ser realizado ECG no momento do diagnóstico e após realizar semanalmente até o término do tratamento. Realizar ausculta diária cuidadosa. Em caso de arritmias utilizar drogas alternativas. Outros efeitos: artralgia, adinamia, anorexia, aumento da diurese.

56 Tratamento alternativo
Anfotericina B: droga leishmanicida. Atua no precursor do ergosterol, um componente da membrana celular do parasita. Deve ser utilizada na dose de 15 a 25 mg/kg em dias alternados. Efeitos adversos: flebite, desconforto respiratório, cianose, complicações renais.

57 Critérios de cura Desaparecimento da febre no 5°dia.
Redução da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas. Ao final do tratamento redução de 40% ou mais no tamanho do baço. Melhora dos padrões hematológicos na 2° semana. Ganho ponderal progressivo. Seguimento do paciente 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Se estiver estável na última avaliação é considerado cura.

58 Bibliografia Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral/ Ministério da Saúde, 2003. Veronesi, Roberto Focaccia. Tratado de Infectologia. Editora Atheneu 1996.