Www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de março de 2014 Paracetamol oral versus ibuprofeno oral no manuseio do ductus arteriosus em recém-nascidos pré-termos:

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1 www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de março de 2014
Paracetamol oral versus ibuprofeno oral no manuseio do ductus arteriosus em recém-nascidos pré-termos: Ensaio controlado randomizado Journal of Pediatrics 2014 (march):164:510-4 Pediatria HRAS/HMIB – Neonatologia Internato 6º ano - Medicina ESCS Acadêmicas: Camila Rodrigues Isabela Lobo Karine Frausino Coordenação: Márcia Pimentel de Castro/Paulo R. Margotto Brasília, 7 de março de 2014

2 Persistência do Canal Arterial (PCA)
É uma comunicação entre a artéria aorta e o ramo esquerdo da artéria pulmonar, onde embriologicamente, se situa o ductus arteriosus (DA).

3 Antes, Revisão da fisiologia do ductus arteriosus patente (DAP) ou Persistência do Canal Arterial (PCA)

4 Epidemiologia Corresponde entre 9,2 a 14,5% das cardiopatias congênitas É mais frequente em recém-nascido (RN) pré-termo (PT) É mais comum no sexo feminino É a cardiopatia mais frequente nos RN de mães que adquiriram Rubéola no 1º trimestre de gestação. Inversamente proporcional à idade gestacional e peso

5 Fisiologia Embriogênese Circulação fetal

6 Transição circulação fetal-RN

7 Patogênese O ductus arteriosus (DA) permanece patente graças aos elevados níveis de prostaglandinas circulantes, principalmente PGE2. Durante o último trimestre de gestação as paredes do DA adquirem camadas musculares que são menos sensíveis à ação da PGE2 e mais sensível ao efeito vasoconstritor do O2. O fechamento ocorre em dois estágios em RN a termo: -constrição funcional – 48 a 72hv -no estágio de constrição funcional  potencial de abertura -Sobrecarga hídrica -Tensão do oxigênio -Nível sérico de prostaglandina

8 RN PT: a imaturidade do DA - resposta pobre à oxigenação devido à diminuição de quantidade de músculo existente e labilidade à ação de prostaglandinas. Imediatamente após o nascimento, há uma resposta inflamatória dentro da parede do canal (monócitos e macrófagos / Interferon-γ e o FNT-α)  Vasodilatadores. Mesmo quando o ducto prematuro faz constrição, permanece relativamente resistente a desenvolver hipoxia profunda, que é o sinal preliminar que conduz à necrose e à cascata inflamatória, culminando com a remodelação.

9 Processo de remodelação:
-A distância entre o lúmen e o vasa vasorum  de zona avascular. Observe que no pré-termo não há esta zona avascular Isquemia  Remodelação: fundamental ao fechamento anatômico do canal no prematuro, é um processo bem mais lento e vulnerável que no RNT.

10 Fisiopatologia Fluxo E  D (Aorta  A. Pulmonar) Hiperfluxo pulmonar
Aumento do retorno venoso para AE (dilatação volumétrica) Pressão Diastólica final Pressão Venosa Pulmonar Congestão e edema Pulmonar Pressão em VD ICC

11 Quadro Clínico e Diagnóstico
Mais evidentes a partir de 72h de vida Sopro Cardíaco (18%), impulsões precordiais visíveis (13,1%), pressão de pulso > 30mmHg (3,3%) e pulsos amplos. Diagnóstico: - Ecocardiograma com Doppler (precoce) -RX de tórax  evidência de achados de shunts significativos - ECG

12 Tratamento Suporte clínico e farmacológico se sinais de ICC Expectante
- Indometacina - Ibuprofeno - Paracetamol Ligadura cirúrgica Consultem capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,ESCS, Brasília,3ª Edição, 2013, pg Persistência do Canal arterial Autor(es): Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto   

13 Ensaio controlado randomizado
Agora, análise do presente estudo Paracetamol oral versus ibuprofeno oral no manuseio do ductus arteriosus em recém-nascidos pré-termos: Ensaio controlado randomizado

14 Um ductus arteriosus patente hemodinamicamente significativo (DAPhs) é uma causa comum de morbimortalidades entre os pré-termos, afetando mais do que 40% dos pré-termos. Possíveis Repercussões: estas associações ainda não são claros no presente momento1,2: Enterocolite Necrosante Retinopatia da prematuridade (ROP) Hemorragia intraventricular (HIV) Isquemia dos músculos papilares Hemorragia pulmonar Displasia broncopulmonar (DBP))

15 No fechamento farmacológico, as drogas mais usadas: indometacina e ibuprofeno (inibidores da cicloxigenase) que bloqueia a conversão do ácido aracquidônico a prostaglandina3,4. Tem sido descrito sucesso no tratamento do DAhs em % com o uso de ibuprofeno5-8. Vários efeitos colaterais tem sido descritos com o uso dos inibidores da cicloxigenase, como: vasoconstrição periférica, sangramento gastrintestinal e perfuração, diminuição da agregação plaquetária, hiperbilirrubinemia e insuficiência renal9,10

16 paracetamol, também conhecido como acetaminofen atua inibindo diretamente a atividade da prostaglandina sintetase11. Ao contrário do ibuprofeno, pensa-se que o paracetamol atua na região da peroxidase da enzima prostaglandina sintetase. A inibição do paracetamol é facilitada pela diminuição local da concentração de hidroxiperoxide12. O papel do paracetamol como tratamento alternativo ao fechamento do DAhs tem ganhado atenção nos recentes anos devido aos efeitos colaterais potenciais dos inibidores da cicloxigenase13-15. Relatos prévios dos autores mostram que o paracetamol endovenoso pode constituir um tratamento alternativo nos pacientes com contraindicação de nutrição enteral ou que apresentam intolerância alimentar15. Recentemente estes autores relataram que o paracetamol na forma oral pode ser usado com sucesso como escolha primária no fechamento do ductus arteriosus patente16.

17 HIPÓTESE O paracetamol é tão efetivo quanto ao ibuprofeno no fechamento do canal arterial OBJETIVO Para isto, os autores conduziram este estudo prospectivo, randomizado e controlado em RN pré-termos com peso ao nascer ≤1250g para comparar a eficácia e segurança do paracetamol e ibuprofeno, ambos orais no fechamento do canal arterial

18 METODOLOGIA Estudo realizado na UTI neonatal do Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital Hospital localizado na cidade de Ankara, Turquia Desenvolvido no período de fevereiro a dezembro de 2012 Aprovado pelo Comitê de Ética local Os recém-nascidos foram inseridos no estudo apenas depois da assinatura do consentimento pelos responsáveis

19 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
Idade gestacional ≤ 30 semanas Peso de nascimento ≤ 1250 g Idade pós natal entre 48 e 96 horas Um dos seguintes critérios ecocardiográficos: Ducto > 1.5 mm Razão do átrio esquerdo para aorta > 1.5 mm Reversão do fluxo sanguíneo na aorta no final da diástole Disfunção cardíaca com sinais clínicos de PCA

20 CRITÉIOS DE EXCLUSÃO: Presença de outra alteração congênita
Shunt direita-esquerda pelo canal arterial Infecção potencialmente letal Hemorragia intraventricular (grau III e IV) Débito urinário < 1 ml/kg/h nas últimas 8 horas Creatinina > 1,6 mg/dL Plaqueta < / mm³ Falência hepática Hiperbilirrubinemia que necessite de exsanguineotransfusão Hipertensão pulmonar persistente (consultem a Figura 1)

21 Figura 1

22 Os pacientes foram divididos de forma randomizada entre os grupos de tratamento
Paracetamol 15 mg/kg de 6/6h durante 3 dias Ibuprofeno na dose inicial de 10 mg/kg e 5 mg/kg nos próximos 2 dias As medicações foram administradas por tubo orogástrico Os dois grupos receberam alimentação semelhante (20 – 40 ml/kg de leite materno)

23 Um dia após o tratamento os participantes se submeteram a uma avaliação ecocardiográfica por um cardiologista pediátrico cegado DESFECHO PRIMÁRIO: Fechamento do canal arterial após o tratamento completo, sem efeitos adversos da droga administrada DESFECHO SECUNDÁRIO: Necessidade de repetir o tratamento oral Necessidade de tratamento cirúrgico Aumento de Uréia, Creatinina, Bibirrubina, transaminases (TGO ou TGP) após o tratamento Reabertura do canal arterial

24 Tratamento com surfactante
Pneumotórax Hemorragia pulmonar Displasia broncopulmonar Enterocolite necrosante Hemorragia intraventricular Hemorragia gastrintestinal Retinopatia da prematuridade Sepse Morte

25 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para um poder de 80% e p <0,05, seria necessário um mínimo de 78 participantes para que o estudo fosse capaz de obter resultados estatisticamente relevantes (25% de diferença na taxa de fechamento do canal arterial entre os grupos) Test t emparelhado e para amostras independentes (variáveis contínuas) Quiquadrado para variáveis categóricas Risco relativo com intervalos de confiança a 95% Para a análise dos dados foi usado o Stata 9.1

26 RESULTADOS Na Tabela I - Características clínica e achados ecocardiográficos de ambos os grupos Número:80 pacientes Fechamento espontâneo do ductus arteriosus: 54% Após o 1º ciclo de tratamento: Ibuprofeno: 31(77,5%) Paracetamol: 29 (72,5%) Necessidade do 2º ciclo de tratamento: Ibuprofeno: 9 (22,5%) Paracetamol: 11 (27,5%) P=0.6 P=0.6

27 Sem diferenças entre as características clínicas e achados
Tabela I. Características clínicas e achados ecocardiográficos de ambos os grupos Sem diferenças entre as características clínicas e achados Ecocardiográficos entre ambos os grupos

28 Necessidade de cirurgia Paracetamol: 1 (2,5%) Ibuprofeno: 2 (5%)
A taxa de reabertura foi maior no grupo do Paracetamol, mas não foi estatisticamente diferente entre os dois grupos Paracetamol: 24,1% (7 de 29) Ibuprofeno: 16,1% (5 de 31) P=43 As taxas de fechamento foram maiores após o 2º ciclo de tratamento cm ambas as drogas Necessidade de cirurgia Paracetamol: 1 (2,5%) Ibuprofeno: 2 (5%) P=0.43 Consultem a Tabela II

29 Tabela II.Resultados primários de acôrdo com a idade gestacional*
Sem diferenças entre os grupos quanto aos resultados primários de acôrdo com 3 estratos de Idade gestacional

30 Nenhum paciente apresentou oligúria
Avaliação Renal/Hepática Nenhum paciente apresentou oligúria Não houve diferença significativa nos níveis de bilirrubina, função renal e função hepáticas antes e depois do tratamento nos 2 grupos (Tabela III). Tabela III.Avaliação dos níveis de bilirrubina,testes de funções hepática e renal após primeiro curso de tratamento uréia= BUN x 2,14

31 com ibuprofeno oral e paracetamol
Em relação a efeitos adversos, não houve diferença significativa entre os 2 grupos (Tabela IV). Tabela IV. Resultados de segurança e efeitos adversos após o tratamento com ibuprofeno oral e paracetamol

32 DISCUSSÃO O presente estudo, com suficiente poder, mostrou que Ibuprofeno e Paracetamol via oral tem efeitos similares no fechamento do ductus arteriosus patente (DAP) (são eficazes e seguros) com i curso de tratamento. São bem toleradas em relação a efeitos adversos e a repercussões renais e hepáticas. Na primeira série de casos descrita por Hammerman et al13o paracetamol foi efetivo em 5 pacientes que não responderam ao ibuprofeno Em uma série de casos dos autores relatada previamente, com idade gestacional mediana de 28,5 semanas e peso mediano de 995g, o paracetamol foi administrado após uma mediana de 9,5 dias de vida(5-27)14.

33 Os autores realizam um estudo observacional para avaliar a eficácia do paracetamol oral em 8 pré-termos com DAhs que não responderam a 2 cursos sequenciais de ibuprofeno e/ou para aqueles cujo tratamento com o ibuprofeno foi contraindicado.O DAhs (ductus arteriosus hemodinamicamente significativo) fechou em 7 destes RN14. Em outro estudo estes autores usaram o paracetamol endovenoso em 10 pré-termos com DAhs que tinham intolerância alimentar ou contraindicação de dieta enteral e o DA fechou em todos os pacientes15.

34 Em uma série de caso conduzida por Yurttutan etal16, investigando a eficácia do paracetamol como primeira escolha no tratamento do DAP em 6 pré-termos, 5 foram tratados com sucesso. No presente estudo que mostrou taxas semelhantes de fechamento do canal arterial com o uso do ibuprofeno e paracetamol orais, o intervalo de confiança amplo não permite a conclusão de que as drogas são igualmente efetivas Na literatura, poucos estudos randomizados e controlados tem determinado a eficácia e segurança do ibuprofeno oral nos pré-termos com DAP5,6.16.

35 Gokmen et al6 e Erdeve et al5 relataram que o fechamento do DAP foi significativamente maior com o ibuprofeno oral em comparação com o ibuprofeno intravenoso após o primeiro curso de tratamento em RN pré-termos de muito baixo peso. O presente estudo demonstrou que a taxa de fechamento do DAP foi comparável quando se usou paracetamol e ibuprofeno orais.

36 Deve ser considerado que os RN tratados no presente estudo eram ≤30 semanas e tratados antes de completarem 96h de vida. Devido a maioria dos RN>27 semanas fecharem o DAP espontaneamente em até 7 dias e os demais mais tarde, antes da alta, poderíamos assumir que muitos dos RN deste estudo >27 semanas podem ter tido o fechamento do DAP sem tratamento No entanto 52,5% dos pacientes envolvidos no estudo tinham < 28 semanas. Nesses,, incluindo RN <26 semanas, a taxa de fechamento do DAP foi maior com uso de paracetamol, apesar de não ter havido significância estatística (veja novamente a Tabela II). Assim, os autores afirmam que o paracetamol aumenta o fechamento do DAP mesmo nos mais pré-termos

37 Os resultados de segurança devem ser interpretados com cautela neste estudo, pois não foi suficientemente grande para avaliar a segurança. ROP (retinopatia da prematuridade) foi maior no grupo do ibuprofeno, embora não significante. Sharma et al21 concluíram que o ibuprofeno melhorou a ROP induzida pelo oxigênio quando administrado durante a fase da lesão sem afetar o desenvolvimento normal da retina. No entanto, recente metanálise de Ohlsson et al22 mostrou não haver diferença significativa na ROP de acôrdo com o regime de tratamento. Embora não houve diferenças nas enzimas hepáticas entre os dois grupos, este resultado deveria ser interpretado com cautela, uma vez que a dose de paracetamol usada foi para RN a termo mais do que para RN pré-termo e tem sido descrito 2 casos de testes de função hepática alterados em RN pré-termos quando receberam altas doses de paracetamol23,24.

38 Limitações: Não foi completamente as cegas devido ao diferente número de doses; Entretanto, resultado do fechamento do DAP era realizado por um cardiologista que desconhecia os grupos; Os resultados de segurança deveriam ter sido definidos mais claramente antes do início do estudo para evitar superestimação; Não se investigou os possíveis efeitos colaterais da diferente osmolaridade dos medicamentos (no entanto, em outras partes do mundo não tem sido relatados efeitos colaterais relacionados a osmolaridade das drogas. - Os autores sugerem que a não interrupção da alimentação oral e o uso de flush com água estéril para melhor disponibilização da medicação pode ter contribuído para a diluição da osmolaridade e prevenido possíveis efeitos gastrintestinais

39 Limitações Avaliou-se apenas RN≤ 30 semanas com DAP significativo Sugestão: Novos estudos que abordem diferentes tratamentos em RN propensos a desenvolverem DAP (<1000g: neste grupo, é improvável o fechamento espontâneo por várias semanas e estes são os que mais provavelmente se beneficiarão do tratamento).

40 ABSTRACT

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44 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também Aqui e Agora! ESTUDANDO JUNTOS!

45 Tratamento do ducto arterioso patente com paracetamol intravenoso em recém-nascido de extremo baixo peso Autor(es): Oncel MY et al. Apresentação: Felipe Bozi, Murilo Meireles, Lizieux Fernandes, Paulo R. Margotto Os resultados do presente mostram que o paracetamol IV pode ser usado com uma alternativa para o tratamento de ducto arterioso patente com repercussão hemodinâmica em prematuros nos quais o ibuprofeno é contraindicado. Nos links deste artigo são discutimos a possibilidade de uso de dose menor de paracetamol, o mecanismos de ação do paracetamol, o antídoto em caso de superdosagem e a validade e segurança do paracetamol no fechamento do ductus arteriosus.

46 COMO PROCEDER FRENTE A UMA SUPERDOSAGEM DE PARACETAMOL ?

47 O Médico entendeu:100mg/20 ml ao invés de 100mg/ml
Medication error in an extremely low birth weight infant: paracetamol overdose. Brener P, Ballardo M, Mariani G, Ceriani Cernadas JM. Arch Argent Pediatr Jan-Feb;111(1):53-5. (Artigo Integral)! Clicar aqui! Os autores relataram um erro médico com o uso do paracetamol oral. A concentração do paracetamol em gotas é 100mg/ml e é disponível em vidro de 20ml. A dose: 15mg/kg/dose cada 6 horas (total de 6 dose) O Médico entendeu:100mg/20 ml ao invés de 100mg/ml Foi prescrito 2 ml cada 6 horas ao invés de a,1 ml O paciente (27sem; 9º dias de vida;750g) recebeu 266mg/kg (17,7 vezes mais que era para receber) A Enfermeira perguntou antes da segunda dose se a dose não estava alta demais e o Médico afirmou que estava correto, sem checar a concentração No dia seguinte a Enfermeira de plantão consultou a dose e o Médico detectou o erro, sendo a medicação suspensa

48 A concentração plasmática do paracetamol: 480µg/ml (níveis terapêuticos: ≤10µg/ml)
O Departamento de toxicologia orientou, como antídoto: N- acetilcisteína na dose inicial de 100mg e então, 50mg até alcançar 17 doses, havendo significativas quedas dos níveis plasmáticos de paracetamol O RN não apresentou sintomas desta alta dosagem, saindo de alta com 38sem de idade pós-concepção

49 Os autores argentinos discutem: Os erros fazem parte da natureza humana e geralmente estão presentes nas nossas ações. Neste caso, são apontados os erros A confusão sobre concentração de droga é comum (os médicos confiam muito na memória, o que nunca deve ser feito) Ignorar uma observação da Enfermagem Ao prescrever droga habitualmente não usada em pequenos pré-termos, devemos ter a máxima cautela

50 O uso de menor dose e maior intervalo mostrou-se eficaz e seguro.
Paracetamol intravenoso para ducto arterioso patente em crianças prematuras- uma dose menor também é eficiente Autor(es): Tekgunduz KS et al. Apresentação: Felipe Bozi; Murilo Meireles; Lizieux Fernandes, Paulo R. Margotto        Estudos farmacocinéticos com administração IV, supositório e oral mostraram que a meia vida do paracetamol é mais longa em prematuros. Portanto é possível ajustar a dose ou o intervalo nestes. O uso de menor dose e maior intervalo mostrou-se eficaz e seguro. Os resultados obtidos mostram que o paracetamol IV pode ser usado com uma alternativa para o tratamento de ducto arterioso patente com repercussão hemodinâmica em prematuros nos quais o ibuprofeno é contraindicado. A dose e o intervalo entre as doses devem ser melhor avaliados.

51 A seguir o PGH2 é convertido a PGF2α, PGE2, PGI2 or TXA2
Paracetamol to induce ductus arteriosus closure: is it valid? Allegaert K, Anderson B, Simons S, van Overmeire B. Arch Dis Child Jun;98(6):462-6 O complexo prostaglandina H2 sintetase (PGHS) tem dois sítios, o COX (ciclo-oginenase) e o POX (peroxidade) O COX converte o ácido aracdônico a PGG2 por oxidação que é em seguida convertido a PGH2 pelo POX A seguir o PGH2 é convertido a PGF2α, PGE2, PGI2 or TXA2 Inibidores não seletivos da COX (indometacina, ibuprofeno) inibem o sítio da COX e o paracetamol inibe o sítio da POX O paracetamol atua como um cosubstrato redutor da conversão da PGG2 a PGH2 .

52 Com estas elevadas doses, há uma preocupação com a hepatotoxicidade
A dose de paracetamol utilizada nos estudos (15mg/kg/dose de 6/6 hs60mg/kg/dia por 2-7 dias) nos prematuros extremos é duas vez maior a dose recomendada para o RN a termo (30mg/kg/dia-7,5mg/kg/dose de 6 horas), gerando concentrações sérica >10mg/l usada em analgesia. Com estas elevadas doses, há uma preocupação com a hepatotoxicidade No momento não se tem qualquer base para sugerir uma concentração alvo de paracetamol para o fechamento do canal arterial (para a indometacina sabe-se que é 3,5mg/l- 90% de fechamento do canal arterial). Na avaliação do efeito do paracetamol, em futuros estudos, necessita uma precisa definição do que é um canal arterial hemodinamicamente significativo (há uma variedade de sinais clínico e ecocardiográficos na sua definição (Zonnenberg et al, 2012) Allegaert K, Anderson B, Simons S, van Overmeire B. Arch Dis Child Jun;98(6):462-6

53 O QUE É UM CANAL ARTERIAL HEMODIANMICAMENTE SIGNIFICATIVO?

54 Critérios clínicos para definir HSDA: - Sinais respiratórios
A definição de um ducto arterioso hemodinamicamente significativo em ensaios randomizados e controlados, uma revisão sistemática da literatura Autor(es): Inge Zonnenberg , Koert de Waal. Apresentação: Kamilla Graciano Dias; Murilo Guiotti; Pedro H. Silva de Almeida; Rodrigo Lopes Barbosa Critérios clínicos para definir HSDA: - Sinais respiratórios - Sinais físicos - Alterações da pressão sanguínea - Sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Critérios ultrassonográficos para definir HSDA: - Dimensões do coração esquerdo - Shunt esquerda-direita - Parâmetros do Doppler - Diâmetro do ducto

55 População de risco (IG<30s e/ou peso ao nascer < 1500g)
Resultados -Clínicos: muitos estudos incluíram sinais físicos (murmúrio, precórdio hiperdinâmico, pulsos em martelo d´agua), 1/3 dos estudos incluíram sinais respiratórios. Sinais de insuficiência cardíaca congestiva foram frequentemente cotados -O critério ultrassonográfico mais usado incluiu a proporção da dimensão do átrio esquerdo/aorta (relação LA/Ao) com uma média de ponto de corte de 1,30 (variou entre 1,15 a 1,70). A média do ponto de corte para considerar PDA significante foi o diâmetro ductal acima de 1,5mm (variou entre 1,5-2mm) Dos parâmetros do Doppler usados,o fluxo reverso em vários vasos do corpo foi sempre classificado como shunting severo nos estudos

56 Tempo para o tratamento do canal arterial e evolução respiratória dos recém-nascidos prematuros: ensaio randomizado, controlado e duplo cego Autor(es): Ilene R. S. Sosenko, M. Florencia Fajardo, Nelson Claure, and Eduardo Bancalari. Apresentação: Bruno N. César, Bruno Oliveira, Edílson Jr, Eduardo Carvalho. Paulo R. Margotto Definição de canal arterial pérvio (PCA) hemodinamicamente significativo pelo Grupo do Bancalari: sinais clínicos, como a presença de hemorragia pulmonar (secreção sanguinolenta persistente no tubo endotraqueal) isoladamente ou sinais de PCA com cardiomegalia e edema pulmonar evidenciado ao Rx de tórax com um dos seguintes: hipotensão necessitando de vasopressor numa dose acima de 10ug/kg/min ou insuficiência respiratória não identificada por outra causa que não a PCA, com parâmetros elevados no respirador).

57 Ibuprofeno oral versus venoso para o fechamento do canal arterial:ensaio controlado randomizado em recém-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Erdeve O, Yurttutan S et al. Apresentação: Camila Venturim; Laura Teixeira ; Sarah Ribeiro Issy; Paulo R. Margotto        Após o primeiro curso de tratamento a PCA fechou em 30 (83,3%) dos pacientes do grupo do ibuprofeno oral versus 21 (61,7%) dos inscritos no grupo ibuprofeno intravenoso (p = 0,04). Seis pacientes (16,6%) no grupo do ibuprofeno oral exigiu um segundo curso de terapia medicamentosa, em comparação com 13 (38,2%) no grupo do ibuprofeno intravenoso (p = 0,012).

58 Eficácia e segurança do ibuprofeno oral versus ibuprofenoso venoso nos recém-nascidos pré-termos de muito baixo peso com persistência do canal arterial Autor(es): Tulin Gokmen, Omer Erdeve, Nahide Altug, Serife Suna Oguz, Nurdan Uras, and Ugur Dilmen. Realizado por Paulo R. Margotto    O ibuprofeno oral é mais eficaz que o ibuprofeno intravenoso para o fechamento ductal em recém-nascido de muito baixo peso. O aumento no nível de cistatina C com tratamento oral sugere que pacientes com função renal limítrofe devem ser avaliados e acompanhados de perto.

59 Comparação de ibuprofeno via oral e indometacina intravenosa no tratamento da persistência do canal arterial em neonatos com extremo baixo peso ao nascer Autor(es): Eun Mi Yanga, Eun Song Songb , Young Youn Ch. Apresentação: Marília Lopes Bahia Evangelista       

60 Na tomada de decisão do fechamento da PCA
Persistência do canal arterial:quando tratar? Fatos e Mitos (VI Curso de Neonatologia, 28/O1/2014, Fortaleza, CE) Autor(es): Paulo R. Margotto        Na tomada de decisão do fechamento da PCA (conduta expectante/medicamentosa/ligação cirúrgica) 1) Identificar subgrupos de RN de risco: -RN <28 semanas (3o dia de vida; dm≥1,5mm)(Sellmer,2013) (Morte ou severa morbidade: OR:5,0 (IC a 95%:1,4 a 19) -RN<1000g 2) Combinar achados ecocardiográficos + clínicos na definição da PCA hemodinamicamente significativa 3) Ligação cirúrgica: evitar o seu uso precoce no período neonatal Não há no momento evidências de fechar canais arteriais sem repercussões hemodinâmicas, principalmente nos RN> 1000g e ≥28 semanas) e muito menos, ligação cirúrgica precoce

61 Entre Fatos e Mitos, esta é a nossa visão, em 28 de janeiro de 2014
PCA-Visão do Neonatologista Kaemp, 2011: Os neonatologistas tem a obrigação ética de conduta adequada com critérios objetivos para a terapia de fechamento da PCA Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar subgrupos de neonatos com maior risco para resultados adversos (e nestes, somente nestes atuar!) Augusto Sola “eu fui inundado com tantas dúvidas e tantos erros e aparentemente o único benefício que tive através da educação e instrução, é que cada vez mais eu continuo a descobrir a minha própria ignorância” Entre Fatos e Mitos, esta é a nossa visão, em 28 de janeiro de 2014 Procure fazer a diferença, sem ser diferente!

62 Então, .... Acreditamos que o paracetamol possa vir a constituir uma opção terapêutica em situações em que DEVEMOS fechar o canal arterial (presença de hemorragia pulmonar, pressão arterial de difícil controle, altos parâmetros no ventilador), mas situações nos impossibilita de usar o ibuprofeno oral (medicação que habitualmente usamos) como má digestibilidade, além de presença de trombocitopenia (<50.000/mm3), enterocolite necrosante, insuficiência renal, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, uso de corticosteróide (risco de perfuração intestinal) No entanto, qual dose? Certamente 60mg/kg/dia não deve ser a escolha (30mg/kg/dia se aproxima das doses recomendadas de paracetamol para RN a termo) Evidentemente são necessários mais estudos para a definição de melhor dose (eficácia e segurança). Aguardamos!

63 OBRIGADA!