Dreno torácico em tempo real para cateter pigtail guiado por ultrassom para derrame parapneumônico complicado e empiema em crianças - experiência de 16.

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1 Dreno torácico em tempo real para cateter pigtail guiado por ultrassom para derrame parapneumônico complicado e empiema em crianças - experiência de 16 anos em um único centro de drenos colocados radiologicamente. Real-time ultrasound-guided pigtail catheter chest drain for complicated parapneumonic effusion and empyema in children - 16-year, single-centre experience of radiologically placed drains.Lewis MR, Micic TA, Doull IJM, Evans A.Pediatr Radiol Sep;48(10): doi: /s Epub 2018 Jun 27.PMID:   Free PMC Article Similar articles. Artigo Livre Apresentação: Gabriela Santos – R4 Medicina Intensiva Pediátrica – HMIB/SES/DF Coordenação: Alexandre P. Serafim Brasília, 9 de novembro de 2019

2 Introdução Derrame parapneumônico e empiema são complicações frequentes de pneumonia em crianças, levando a morbidade significativa e internação hospitalar. Embora a incidência pareça estar aumentando, o prognóstico após tratamento é excelente, complicações a longo prazo são raras e taxas de mortalidade quase insignificantes. Derrames iniciam de forma simples, não septados (fase exsudativa / estágio 1) e podem evoluir para uma fase fibropurulenta, com redes de fibrina e loculações (estágio 2) até um empiema multiloculado com espessamento pleural (estágio 3).

3 Introdução Apenas antibioticoterapia pode ser suficiente em alguns casos. Derrames maiores ou mais complicados, ou pacientes que não respondem ao tratamento clínico, podem necessitar drenagem. Existe consenso de que a drenagem torácica associada a fibrinolíticos intrapleurais, ou a toracoscopia assistida por vídeo (VATS) são os tratamentos de escolha. Há muita literatura sobre adultos e, mais recentemente, um número de ensaios randomizados em crianças, demonstrando que ambas as opções são seguras e eficazes, com pouca vantagem de um sobre outro. A escolha depende da preferência e disponibilidade do local, e da experiência do cirurgião.

4 Introdução Em 2001, este mesmo grupo publicou um estudo que comparou toracotomia primária, com drenagem convencional (cirúrgica) seguida de infusão de uroquinase, com drenos menores colocados com auxílio de US, também seguida de infusão de uroquinase. Encontrou-se um melhor resultado para o uso dos drenos de pequeno diâmetro, que foram mais bem tolerados, reduziram o desconforto e ofereceram vantagens cosméticas. Toracotomia e drenagem convencional tiveram resultados semelhantes. Não havia disponibilidade de VATS no serviço. Desde então, tem se preferido usar neste local a drenagem com dispositivos de pequeno diâmetro guiado por US (pigtail). Este trabalho é uma revisão retrospectiva, realizada em um único centro terciário (Children’s Hospital for Wales), descrevendo a técnica acima e avaliando sua eficácia e segurança por um período de 16 anos.

5 Materiais e métodos Esta Instituição cobre uma população de aproximadamente 2.5 milhões de de pessoas no País de Gales. Desde o estudo inicial, todas as pneumonias complicadas foram referidas para este local. Foram identificadas todas as crianças admitidas com pneumonia e derrame com necessidade de drenagem torácica entre 01 de janeiro de , e 31 de dezembro de 2016. Foram excluidos os casos em que não se usou US para inserção do dreno, drenos colocados cirurgicamente e causas não infecciosas de derrame (ex: malignidades).

6 Materiais e métodos Os pacientes eram avaliados com RX e US; TC não era realizada de rotina. A decisão de drenar era baseada em: tamanho do derrame evidências de derrame complicado ou empiema (aumento de ecogenicidade, debris, loculações) piora clínica ausência de resposta ao antibiótico após 48h (amoxi-clav venoso ou cefptamixima+clindamicina). Drenos colocados no Centro Cirúrgico (CC) sob anestesia geral, se o paciente fosse < 4 anos. Em crianças maiores e cooperativas, drenos eram colocados no departamento de radiologia sob sedação consciente (petidina e midazolam) e anestesia local.

7 Materiais e métodos Cateter pigtail de pequeno calibre era colocado guiado por US. A posição ótima para inserção era normalmente o local de maior medida do derrame. Dreno era fixado a pele com dispositivo adesivo e curativo, sem sutura. Imediatamente após inserção do cateter, o fluido pleural era aspirado (máximo 10ml/kg( para reexpansão do pulmão subjacente). Amostra enviada para microscopia e cultura. Era realizada então infusão de uroquinase e clampeado o dreno por 4h, período no qual a mobilização era encorajada, seguido de um período de 8h de drenagem com aspiração continua (10-20cmH2O) Este processo era repetido por quantas vezes julgadas necessárias, normalmente 6 vezes. RX de tórax de controle não era realizado de rotina.

8 Materiais e métodos A retirada do dreno era baseada em sinais de melhora clínica, normalização da temperatura, volume drenado e aparência radiológica. Caso o paciente não apresentasse melhora, era discutida realização de novo procedimento guiado por US e/ou TC Dados demográficos incluindo sexo, idade e existência de comorbidades eram retirados do prontuário dos pacientes, assim como dados sobre o procedimento realizado: lateralidade, tamanho do dreno, tempo de drenagem e duração da internação.

9 Materiais e métodos Complicações foram revisadas, tanto as relacionadas ao procedimento, quanto as relacionadas a má evolução da doença. Desfecho primário: sucesso no tratamento. Falha era definida como necessidade de procedimento adicional (segundo pigtail, drenagem convencional ou toracotomia). Desfechos secundários: dias de drenagem dias desde a inserção do dreno até a alta complicações

10 Resultados No período de 16 anos, foram colocados 303 drenos em 285 crianças (112 meninas, mediana de idade 5.2, variando de 0,5 a 15,9 anos). 66 crianças foram admitidas direto neste hospital (23,2%) e 219 transferidas (76,8%). A maioria dos drenos (66%) foram colocados sob anestesia geral, e os demais com sedação consciente. O paciente mais jovem a fazer com sedação tinha 9 meses. Houve distribuição semelhante de drenos a direita e a esquerda (50,5% x 49,5%). O tamanho de dreno mais usado foi o 8.5fr (86,5%), seguido do 7fr (12,9%). Apenas um paciente usou um 6.3fr e outro usou um 10fr.

11 Resultados

12 Resultados 265 crianças (93%) foram tratadas com sucesso após a primeira drenagem. 20 crianças necessitaram de intervenção adicional, 17 na primeira internação e 3 após readmissão. 9 dos 17 pacientes reabordados na primeira internação colocaram um segundo dreno 2 precisaram drenagem contra-lateral 2 reabordados devido a deslocamento do dreno 1 colocou dreno na UTI sem auxílio de US 3 necessitaram toracotomia. Dos 3 readmitidos, um deles retornou após 5 semanas após a drenagem inicial com reacúmulo do derrame, fístula broncopleural e necessitou toracotomia. Outro havia sido drenado 2x na internação inicial, e recoletou derrame após a alta, retornou para colocação de 3º dreno. O último foi um paciente com síndrome de Down, readmitido após 5 semanas com necessidade de mais 2 drenos.

13 Resultados 31 crianças (10.9%) tinham comorbidades:
9 doenças genéticas com comprometimento no DNPM, incluindo trissomia do 21, syndrome de Sanfilippo e doenças neuromusculares. 6 doenças respiratórias: 2 secundárias a prematuridade, 3 com asma e 1 com paralisia diafragmática. 3 doenças renais, 1 deles devido a SHU 4 estavam em pós operatório (3 apendicectomias e 11 herniorrafia inguinal) e 1 com história de trauma abdominal recente. 2 tinahm obesidade grave. 1 era anêmico. 5 haviam contraído varicella recentemente, 1 era HIV+, e 1 tinha história de escarlatina recente

14 Resultados Foi observado aumento das admissões de 2011 a 2009 e depois um declínio de 2010 a 2016. A media de duração da drenagem foi de 5,5 dias, variando de 1 a 26 dias. A media do tempo de internação foi de 9 dias, variando de 1 a 40 dias. Tempo de drenagem semelhante em crianças com comorbidade e nas previamente hígidas, (6.0 x 5.5 dias, IC 95%: ; P=0.5), mas o tempo de internação total foi significativamente maior no 1º grupo (13.1 x8.5 dias, IC 95%: 7.8 – 1.3; P=0.007). A frequência na necessidade de intervenções adicionais decresceu ao longo dos 16 anos. Nenhuma criança foi submetida a toracotomia desde 2011, e nenhuma precisou de um segundo dreno desde 2012.

15 Resultados 5 crianças tiveram complicações relacionadas ao procedimento, todas relacionadas a mau posicionamento: 2 casos com mau posicionamento percebido ainda no procedimento inicial e passado segundo dreno no mesmo momento; um destes desenvolveu pequeno pneumotórax. 1 caso sem drenagem eficaz, TC mostrou extremidade muito próxima a borda do pulmão. Dreno removido e o paciente foi tratado conservadoramente. 2 ficaram com posicionamento incorreto, um deles na fissula interlobar e outro no subcutâneo, ambos diagnosticados na TC. Um foi tratado conservadoramente e o outro teve um dreno maior colocado cirurgicamente. Ambos tinham obesidade grave.

16 Resultados 4 outros casos tiveram pequenas complicações, 2 com pequenos pneumotórax, outros 2 com pequeno sangramento, mas nenhum precisou de mais intervenção. O dreno saiu em 4 crianças (recolocado em 2 delas) 4 crianças desenvolveram patologia contra-lateral: 1 pneumotórax espontâneo e 3 derrames, dois destes necessitaram um segundo dreno. 14 crianças desenvolveram fistula broncopleural: 11 casos tratados de forma conservadora 1 submetido a aspiração 2 submetidos a uma segunda drenagem.

17 Resultados A ocorrência de fistula broncopleural foi mais frequente na segunda metade do período estudado (3 de 135 casos x 13 de 150, P=0.03). A media de duração da drenagem (11.9 x 5.2 dias, IC 95%: 10.6–2.9; P=0.002) e a duração da internação(18.0 x 8.5 dias, IC 95%: 15.0– 3.9; P=0.003) foram significativamente maiores nos casos com fistula. Não observou-se maior risco de fistula em crianças com comorbidades.

18 Resultados 34 tomografias foram realizadas em 30 pacientes: para auxiliar no diagnóstico em 6 pacientes e para avaliar potenciais complicações nos outros 24. 4 pacientes realizaram TC após a alta, por suspeita de lesão pulmonar congênita de base Microorganismos foram identificados em apenas 53 crianças (18%): 23 Streptococcus pneumoniae 12 Streptococcus do grupo A 7 Staphylococcus aureus Outros: Mycoplasma, Haemophilus influenzae e Mycobacterium tuberculosis.

19 Discussão Derrame parapneumônico e empiema são relativamente incomuns em crianças; a incidência vem aumentando, particularmente em pacientes mais jovens. Estima-se que entre 1% e 12% das PACs são complicadas por derrame parapneumônico / empiema, e até 40% nos casos que necessitam internação. A etiologia, fatores de risco, morbidade e as taxas de mortalidade são completamente diferentes em adultos, portanto, a extrapolação dos dados de adultos não é apropriada. Recomenda-se que todas as crianças com pneumonia complicada, particularmente aquelas que possam precisar de drenagem, sejam tratadas em uma unidade pediátrica terciária.

20 Discussão No local deste estudo, as decisões sobre o tratamento são tomadas em conjunto entre a equipe da pneumologia e da radiologia. Derrames pequenos e pacientes com desconforto leve geralmente respondem apenas a antibióticos. Outras opções de tratamento incluem drenagem com ou sem fibrinolíticos e opções cirúrgicas incluindo VATS e toracotomia. A drenagem de um grande derrame é associada à diminuição do tempo de internação em comparação ao uso de antibióticos isoladamente.

21 Discussão Quanto se compara a infusão apenas de solução salina com a infusão de fibrinolíticos após a drenagem, o segundo está associado ao aumento do débito e diminuição no tempo de internação. Esses benefícios parecem maiores com o uso de drenos de pequeno diâmetro em comparação aos drenos torácicos de grande diâmetro e com intervenção precoce. Há um debate sobre os benefícios da drenagem torácica associada a fibrinolíticos em comparação à VATS. A escolha depende do local, preferência e disponibilidade de profissional treinado.

22 Discussão Existem quatro estudos prospectivos randomizados controlados em crianças comparando VATS com drenagem torácica associada a fibrinolíticos: Três dos quatro estudos tiveram resultados muito semelhantes no tempo drenagem torácica, tempo de internação e necessidade de toracotomia entre os dois grupos. Em um estudo, os pacientes submetidos à VATS apresentaram menor duração dos sintomas após a intervenção e menor tempo de internação hospitalar. No entanto, os pacientes deste estudo tinham doença mais avançada, foram usados drenos torácicos de grande diâmetro, e a taxa de toracotomia foi muito maior em ambos os grupos. Nos três estudos que avaliaram custo, a drenagem com fibrinolíticos se mostrou mais barata.

23 Discussão Em um estudo feito Alemanha analisando 645 crianças com derrame durante quase três anos, menos de um quarto exigiu intervenção invasiva: 89 drenagens de toráx + fibrinólise 43 procedimentos cirúrgicos (VATS ou toracotomia). Não houve diferenças significativas no tempo de internação entre pacientes cirúrgicos e os submetidos apenas a drenagem. No Reino Unido, a drenagem com fibrinólise é mais amplamente disponível do que a VATS. Crianças submetidas a este procedimento necessitam anestesia geral e geralmente é realizada TC antes, o que pode ser evitado com drenagem.

24 Discussão Atualmente, a American Paediatric Surgical Association afirma que existem evidências suficientes para apoiar o uso de drenagem com fibrinólise como principal modalidade de tratamento no empiema infantil, reservando-se a VATS para casos complicados em que a fibrinólise falhou. Toracotomia é raramente usada como tratamento primário. Em uma pesquisa recente no Reino Unido apenas 2% dos pacientes foi submetido a toracotomia primária. Geralmente é reservada como um tratamento de resgate. No estudo atual, apenas quatro crianças foram submetidas à toracotomia, após falha na drenagem. Observa-se que com o aumento da experiência, o freqüência de toracotomias diminuiu e nenhuma criança necessitou toracotomia desde 2011 A única indicação para toracotomia primária é provavelmente uma apresentação muito tardia de um grande empiema organizado, onde as outras opções são menos eficazes.

25 Discussão RX de tórax e US são os exames usados para avaliar a gravidade da pneumonia, tamanho e aparência do derrame e complicações como abscesso ou fístula broncopleural. US é seguro, não invasivo e bastante útil na avaliação do derrame. Loculações / septações e aumento da ecogenicidade dentro do coleção correlacionam-se moderadamente com purulência, mas mesmo derrames anecóicos podem conter pus. Não há característica clínica ou radiológica que pode determinar prognóstico de uma pneumonia com derrame. O único fator bem descrito como preditivo para falha é a pneumonia necrosante identificada na imagem inicial. Embora o US não possa estabelecer com segurança o estágio do derrame, pode-se estimar o tamanho e ecogenicidade, se o fluido é livre ou loculado, avaliar espessamento pleural e orientar o melhor local para a drenagem.

26 Discussão A TC tem um papel limitado e é desnecessária na maioria dos casos. Alta radiação Inferior na identificação de septações Raramente fornece informações úteis antes da intervenção que não sejam identificadas no US. Pode ser necessária em casos complicados, para avaliar mau posicionamento do dreno, fístulas broncopleurais, abscessos ou para planejamento cirúrgico. Neste trabalho foi observado que o uso da TC diminuiu ao longo tempo; apenas uma criança teve TC solicitada na admissão nos últimos 9 anos. A indicação mais comum para seu uso está na avaliação fístulas broncopleurais; no entanto, apenas 71,4% dos pacientes desse grupo foram avaliados com TC, o restante foi manejado com radiografias simples.

27 Discussão Uroquinase  usada no serviço desde 1998 Alteplase
A primeira escolha de tratamento neste serviço, é inserir drenos torácicos de pequeno diâmetro seguido da infusão de fibrinolíticos, conforme diretrizes nacionais. Uroquinase  usada no serviço desde 1998 Alteplase Estreptoquinase Em modelos animais existe pouca diferença entre estes. Não há estudos controlados sobre o tamanho do dreno a ser utilizado, mas observa-se que drenos menores estão associados a menor tempo de internação. Petel et al. relataram falha significativamente maior com cateteres pigtail 8,5 Fr em comparação aos drenos maiores. No entanto, seus drenos não foram inseridos sob visualização com US e sua taxa de falhas (40%) é significativamente maior do que a observada neste estudo.

28 Discussão Normalmente são inseridos ceteteres 7Fr ou 8,5Fr para crianças com mais de 2 anos, dependendo da idade e tamanho do paciente, aparência da coleção nos US e preferência do profissional O dreno é fixado usando um dispositivo adesivo e curativo, sem suturas na pele, o que proporciona fixação confiável e confortável para o paciente e resulta em uma cicatriz menor. Drenos menores são menos traumáticos de se colocar e permitem maior mobilidade do paciente, ajudando na distribuição do fibrinolítico intrapleural. Apenas 4 entre 303 drenos deste estudo saíram: 1.3%, em contraste a outras séries com até 13% de ocorrência desta complicação.

29 Discussão A inserção do dreno deve obedecer às normas locais e nacionais, com um número limitado de pessoas realizando procedimento e, se possível, deve ser realizado dentro de horário normal de trabalho, a menos que a condição necessite intervenção mais urgente. O procedimento é bem tolerado sob sedação em crianças mais velhas e é logisticamente preferível à anestesia geral. O procedimento é realizado sob anestesia em crianças pequenas ou não cooperativas, ou quando há comprometimento da ventilação. Apenas um paciente necessitou de uma estadia curta na UTI após anestesia geral. Idealmente, os drenos devem ser inseridos no triângulo de segurança, mas a visualização com US pode indicar um local de inserção fora desta área. O paciente pode ser posicionado ereto, supino ou em decúbito lateral para drenagem.

30 Discussão Embora seja recomendado inserir drenos sob visualização com US, na prática não está claro em muitos trabalhos se isso se refere apenas à marcação do local ideal para drenagem ou inserção do dreno guiada por US em tempo real. Não há estudos controlados avaliando a drenagem guiada por US em tempo real, mas vêm sido relatados bons resultados. Embora marcar o local possa ser aceitável para grandes coleções em crianças mais velhas, a visualização em tempo real por US tem vantagens: Monitoramento constante com completa visualização da ponta da agulha, minimizando o risco de mal posicionamento, danos viscerais ou pulmonares. Complicações como sangramento e pneumotórax são prontamente identificas e a posição do dreno pode ser ajustada. A única desvantagem é que a drenagem guiada requer equipe com treino para este procedimento e que pode não estar sempre disponível.

31 Discussão Existem complicações bem conhecidas da drenagem, mesmo com cateteres de pequeno diâmetro, principalmente relacionados a lesão visceral, pulmonar e vascular. Uma revisão da Patient Safety Association ao longo de 3 anos identificou 12 mortes e 15 casos de danos graves resultantes de drenagem torácica, com lesão no coração, pulmões e fígado. A técnica de Seldinger é recomendada para a inserção de drenos, pois acredita-se ser mais seguro do que usar um trocarte. No entanto, a Medicines and Healthcare Regulatory Authority (Reino Unido) destacou uma série de eventos adversos associados com a técnica de Seldinger, a maioria secundária a lesão pelo dilatador rígido. Neste serviço é usado cateter pigtail associado a trocarte para a maioria das intervenções, em drenos torácicos, abdominais e de nefrostomia.

32 Discussão A pouca gordura corporal em crianças e geralmente baixa ecogenicidade do derrame pleural resulta em excelente visualização do dreno durante sua inserção, mesmo na presença de loculações. Há significativamente menos etapas do que com a técnica de Seldinger e o procedimento é descrito como simples e rápido. Devido à visualização usando US em tempo real, coleções tão pequenas quanto 1,5-2 cm puderam ser acessadas ​​com segurança. A taxa de complicações foi baixa e, embora tenha havido casos de mau posicionamento (obesidade foi o maior risco), não houve nenhum dano visceral ou pulmonar grave.

33 Discussão Sucesso era definido quando não havia necessidade de outro dreno ou intervenção cirúrgica, o que ocorreu em 93% dos casos (94% se excluidos aqueles que precisavam de um segundo dreno para derrame contralateral). Isto é comparável a estudos anteriores com taxas de sucesso entre 83% e 93%. O tempo médio de permanência de 9,0 dias também foi muito semelhante ao de trabalhos anteriores. Uma exceção é o estudo relatado por Cobanoglu et al onde 30% do grupo de drenagem torácica evoluiu para VATS . No entanto, muitos desses pacientes tinha doença mais avançada e organizada devido à admissão tardia e usavam drenos de diâmetro maior. Além disso, 22% dos submetidos a VATS exigiu toracotomia subsequente, apoiando a teoria que a toracotomia tem maior benefício em empiemas organizados em fase mais tardia.

34 Discussão Mudança de padrões na epidemiologia da pneumonia e empiema nos últimos anos, com aumento da incidência de pneumonias mais complicadas em crianças. Aumento na morbidade, maior tempo de permanência hospitalar,maiores custos de atendimento, aumenta a probabilidade de complicações incluindo fístulas broncopleurais. Apesar de prognóstico da fístula broncopleural a longo prazo ainda ser excelente, utilizando apenas drenagem torácica, o tempo de drenagem e duração da internação podem ser prolongados.

35 Discussão McKee relatou um aumento significativo na incidência de fístula broncopleural em associação a empiemas, de 1% dos casos em a 33% dos casos em , com um aumento também na mediana no tempo de internação. Os dados deste estudo são consistentes com esses trabalhos, mostrando uma aumento significativo na frequencia de fístulas broncopleurais e no tempo de internação. Acredita-se que mudanças na epidemiologia dos patógenos causadores após a introdução vacinas anti-pneumocóccicas conjugadas resultaram em aumento na frequência de pneumonias necrosantes, com formação de abscesso e fístulas broncopleurais.

36 Conclusão Neste trabalho, a experiência de 16 anos demonstra que a técnica utilizada para inserção de drenos torácicos para tratamento de derrame parapneumônico e empiema em crianças é um procedimento seguro e eficaz. Observou-se uma baixa taxa de complicações e uma alta taxa de sucesso como resultado, tanto em relação à duração da drenagem quanto em relação à hospitalização, comparável a outros dados já publicados. Com experiência, a necessidade de um segundo dreno ou intervenção cirúrgica diminuiu; no entanto, foi notado um aumento de complicações relacionadas à fístula broncopleural desde 2010, resultando em aumento da permanência hospitalar nesses pacientes. Acredita-se que o uso de cateteres pigtail de pequeno diâmetro, com inserção guiada por US contribuiu para esse sucesso.

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38 References Consultem no artigo disponível integral

39 OBRIGADA!