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CINÉTICA DO FERRO
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INTRODUÇÃO: -‐ Principal causa de anemia – prevalência maior em países não desenvolvidos: Atinge cerca de 1 a 2% dos adultos Deficiência de ferro em até 11% das mulheres e 4% dos homens -‐ Anemia ferropriva reduz a capacidade aeróbica das atividades físicas, lentifica as atividades intelectuais e dificulta o aprendizado. -‐ Melhora total dos sintomas com o tratamento adequado.
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METABOLISMO DO FERRO: -‐ Quantidade corporal: homem -‐ 50 mg/Kg mulher – 35 mg/Kg -‐ Encontrado: Heme da hemoglobina – 70-‐75% Compartimentos armazenadores (ferritina/hemossiderina)-‐25% Transferrina-‐ 2%
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CICLO DO FERRO: -‐ Absorção (duodeno/jejuno proximal) -‐ Transporte no plasma (transferrina) -‐ Armazenamento (ferritina) -‐ Fabricação da hemoglobina -‐ Eliminação do ferro
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ABSORÇÃO: -‐ Ferro na forma heme: 30% de absorção Sem influência de outras substâncias alimentares -‐ Ferro na forma não heme: 10% de absorção – íon ferroso (Fe +2 ) Influenciada pelo pH gástrico e uma série de substâncias alimentares
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ESTIMULADORES DA ABSORÇÃO DE FERRO NÃO HEME ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) OUTROS ÁCIDOS ORGÂNICOS (CÍTRICO, MÁLICO) PROTEÍNAS DA CARNE INIBIDORES DA ABSORÇÃO DE FERRO NÃO HEME FITATOS (PRESENTES EM FIBRAS DIETÉTICAS E CEREAIS) ALBUMINA E CASEÍNA FOSFATO (PRESENTES EM OVOS E LEITE) COMPOSTOS FENÓLICOS (ENCONTRADOS EM CHÁ PRETO, MATE, CAFÉ E REFRIGERANTES) MINERAIS (CÁLCIO, ZINCO, COBRE, COBALTO E MANGANÊS) ADITIVOS (EDTA)
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MUCOSA INTESTINAL: -‐ Armazenado na forma de ferritina ou transportado para o sangue -‐ Capacidade de absorção de ferro – no máximo 50% do total ingerido
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TRANSPORTE: -‐ Realizado pela transferrina (proteína sintetizada no fígado – 2 sítios)
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DESTINO DO FERRO NA MEDULA ÓSSEA: -‐ Ser armazenado nos macrófagos na forma de ferritina -‐ Produção do heme e, por consequência, da hemoglobina DEGRADAÇÃO DAS HEMÁCIAS NO BAÇO: -‐ Realizadas por macrófagos dos sinusóides esplênicos -‐ Ferro reciclado armazenado em ferritina e hemossiderina ou retorna ao plasma ligando-‐se à transferrina ELIMINAÇÃO DO FERRO DO ORGANISMO: -‐ Mucosa intestinal / Anexos e pele -‐ Perda sanguínea
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ETIOLOGIA: -‐ Perda sanguínea crônica, muitas vezes oculta: Hipermenorréia Sangramentos gastrointestinais Parasitoses Hemodiálise Hematúria crônica Hemólise intravascular com hemoglobinúria Hemosiderose pulmonar
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-‐Gestação -‐Prematuros e crianças de baixo peso / crescimento nos primeiros anos -‐Resposta à eritropoietina -‐Diminuição da absorção do ferro: gastrite atrófica, acloridria doença celíaca dieta vegetariana cirurgia bariátrica /gastrectomia -‐Outras causas: Doenças dermatológicas que cursam com descamação intensa Deficiências congênitas (defeitos nos transportadores de ferro – DMT1).
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SANGRAMENTO MENSTRUALCAUSA MAIS FREQUENTE EM MULHERES GRAVIDEZDEMANDA FETAL CRIANÇASNOS PRIMEIROS ANOS -‐ CRESCIMENTO SANGRAMENTO G.I. ALTOÚLCERAS, VARIZES, HÉRNIA DE HIATO,GASTRITE SANGRAMENTO G.I. BAIXOHEMORRÓIDAS, ANGIODISPLASIA, CA DE CÓLON MÁ ABSORÇÃODOENÇA CELÍACA, CROHN, CIRURGIA, PARASITOSE SANGRAMENTO UROGENITAL LITÍASE, CÂNCER DE BEXIGA, DOENÇA PROSTÁTICA CAUSAS DE ANEMIA FERROPRIVA
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: -‐ Assintomáticos -‐ Sintomas: Fadiga / Astenia Palpitações Irritabilidade Intolerância aos esforços Cefaleia Eventos cardiovasculares Perversão do apetite Disfagia (síndrome de Plummer-‐Vinson) Associação com a síndrome das pernas inquietas.
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-‐ Sinais: Palidez cutâneo-‐mucosa Coiloníquia Escleras azuladas Glossite Queílite angular Esplenomegalia Sopro sistólico Evidência de insuficiência cardíaca de alto débito Tanto na anamnese quanto no exame físico avaliar a etiologia da anemia.
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Coiloníquia
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Pseudomembrana esofágica
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←Queílite angular Glossite→
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DIAGNÓSTICO: -‐ Hemograma: Inicialmente anemia normocrômica/normocítica Torna-‐se microcítica e depois, hipocrômica RDW elevado (índice de anisocitose) – diferenciar da talassemia minor Trombocitose associada
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CAUSAS DE ANEMIA MICROCÍTICA ANEMIA FERROPRIVA ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA TALASSEMIA HIPERTIREOIDISMO INTOXICAÇÃO POR CHUMBO / ALUMÍNIO ANEMIA SIDEROBLÁSTICA HEREDITÁRIA
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CINÉTICA DO FERRO: Ferro sérico (lembre-‐se que o ferro está ligado à transferrina) Valor normal: 60 -‐ 150 mcg/dL Reduzido em: anemia ferropriva / doença crônica / renal Elevado em: hemocromatose, talassemia major, anemia sideroblástica e sobrecarga exógena (transfusões, ferro oral ou parenteral em excesso).
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TIBC (capacidade total de ligação do ferro à transferrina) Somatório de todos os sítios de ligação de todas as moléculas de transferrina circulantes. Medida indireta do nível de transferrina TIBC = ferro sérico + capacidade latente de fixação de ferro Valor normal: 250 -‐ 360 mcg/dL Elevado na anemia ferropriva, gravidez e uso de contraceptivos Normal ou reduzido na anemia de doença crônica, hemocromatose, anemia sideroblástica e síndrome nefrótica
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Saturação de transferrina Representa o percentual de ferro ligado à transferrina Ferro sérico x 100 TIBC Valor normal: 20 -‐ 40% Reduzido na anemia de doença crônica (geralmente acima de 15%), anemia ferropriva (menor que 15%) Elevado na hemocromatose, talassemia, uso de AC e, excesso de ferro exógeno.
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Ferritina sérica Representa os estoques de ferro no organismo Elevado na anemia de doença crônica, hemocromatose, ferro exógeno em excesso Reduzido na anemia ferropriva Níveis < 40: ferropenia Níveis > 100: exclusão de ferropenia, na ausência de alterações inflamatórias Níveis entre 40 -‐100: utilizar outros parâmetros da cinética de ferro.
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FERROTIBC SATURAÇÃO TRANSFERRINA FERRITINA ANEMIA FERROPRIVA ↓↑↓↓* ANEMIA DOENÇA CRÔNICA ↓/NORMAL ↑/NORMAL TALASSEMIA MINOR NORMAL NORMAL OU ELEVADA ↑ Cinética do ferro nas anemia microcíticas anemia ferropriva x anemia de doença crônica x talassemia minor *Pode ser normal nos estados inflamatórios concomitantes
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-‐ Hematoscopia: Fase inicial: anisocitose Fases mais avançadas: microcitose / hipocromia / poiquilocitose
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-‐ Aspirado/Biópsia de medula óssea: Padrão ouro Utilizado em raríssimos casos duvidosos Coloração do azul da Prússia Medula óssea sem ferro (espícula vazia)
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-‐ Outros exames: Dosagem do receptor da transferrina solúvel (elevados na ferropenia) Protoporfirina livre eritrocitária (geralmente elevada) -‐ Na dúvida: prova terapêutica com ferro
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ESTÁGIOS NA DEFICIÊNCIA DE FERRO: -‐ Depleção dos estoques de ferro -‐ Eritropoiese deficiente em ferro -‐ Anemia por deficiência de ferro
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TRATAMENTO: -‐ TERAPIA ORAL: Dose recomendada: 60 mg de ferro elementar 3 a 4 vezes ao dia (adultos), 5 mg/kg/dia (crianças) Formulações diversas: Sulfato ferroso (6 0mg de ferro elementar) Fumarato ferroso (Iloban®, Ferrin®) Ferro quelado/gluconato (Neutrofer®) Glicinato férrico (Combiron®) Ferromaltose (Noripurum®)
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Preferencialmente com estômago vazio e associado à vitamina C Eventos adversos (variável com as formulações existentes): náuseas, desconforto epigástrico, diarreia/constipação Resposta ao tratamento: Pico de reticulócitos em 5 a 10 dias Melhora da anemia (Hb/Ht) em 2 meses Normalização da ferritina em 3-‐ 6 meses
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-‐CAUSAS DE FALHA AO TRATAMENTO: DOENÇAS COEXISTENTES INFECÇÃO NEOPLASIAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DEFICIÊNCIA DE B12 E/OU FOLATO OUTRAS CAUSAS DIAGNÓSTICO INCORRETO MÁ ADESÃO AO TRATAMENTO MÁ ABSORÇÃO (GASTRITE ATRÓFICA, DOENÇA CELÍACA, ALIMENTOS) PERDA DE SANGUE CONTÍNUA SUPLANTANDO A TERAPIA ORAL (BALANÇO DO FERRO NEGATIVO MANTIDO)
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-‐TERAPIA COM FERRO PARENTERAL Indicações: Síndromes de má absorção – doença celíaca / cirurgia bariátrica Intolerâncias às preparações orais Balanço de ferro negativo mesmo com terapia oral ótima Formulações: Sacarato de ferro – ampolas com 100mg (Noripurum®) Gluconato férrico – 125 mg/10mL (Ferrlecit®) Dextran ferro – 50mg/mL (mais relacionado com reações anafiláticas)
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CÁLCULO DO DÉFICIT DE FERRO PARA REPOSIÇÃO VENOSA: Déficit de hemoglobina x peso x 2,3 + estoque de ferro total do organismo normal 1g Hb = 2,3g de ferro (15 – Hb) x peso (kg) x 2,3 + 1000 (no homem) (15 – Hb) x peso (kg) x 2,3 + 600 (na mulher)
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-‐TRATAMENTO DE SUPORTE / CONTROLE: -‐TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS: Sangramento agudo intenso com repercussão cárdio-‐hemodinâmica ou em risco por hipoxemia grave e/ou insuficiência coronária aguda -‐ CORREÇÃO DA CAUSA DA FERROPENIA
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CASO CLÍNICO: PACIENTE DE 74 ANOS PROCURA AUXÍLIO MÉDICO DEVIDO À DISPNÉIA AOS MÉDIOS ESFORÇOS, ALÉM DE FRAQUEZA, EMAGRECIMENTO DE 15 KG E FADIGA DE EVOLUÇÃO HÁ 6 MESES. AO EXAME, APRESENTA PALIDEZ CUTÂNEO-‐MUCOSA (2+/4+). HEMOGRAMA: Hb = 8g/dL VCM = 75 Ht = 24% CHCM 30 RDW = 17 WBC = 6000 (0/2/0/0/60/35/3) Plaq = 500.000
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CASO CLÍNICO: PACIENTE DE 74 ANOS PROCURA AUXÍLIO MÉDICO DEVIDO À DISPNÉIA AOS MÉDIOS ESFORÇOS, ALÉM DE FRAQUEZA, EMAGRECIMENTO DE 15 KG E FADIGA DE EVOLUÇÃO HÁ 6 MESES. AO EXAME, APRESENTA PALIDEZ CUTÂNEO-‐MUCOSA (2+/4+). HEMOGRAMA Hb = 8g/dLHt = 24% VCM = 75 CHCM = 28RDW = 17 WBC = 6000 (0/2/0/0/60/35/3) Plaq = 500.000 CINÉTICA DO FERRO: Ferro = 20Ferritina = 15 HEMATOSCOPIA: TIBC = 400Sat.transferrina = 10% Anemia microcítica/ hipocrômica / anisocitose / trombocitose
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DIAGNÓSTICO: anemia ferropriva CAUSA: ? Endoscopia digestiva alta: hérnia de hiato Sangue oculto nas fezes: positivo Colonoscopia: lesão vegetante em cólon ascendente Biópsia: adenocarcinoma de cólon
