DIRETRIZES CLÍNICAS COMO INSTRUMENTO DE MELHORIA DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR: O PAPEL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE Margareth Crisóstomo Portela.

Apresentação em tema: "DIRETRIZES CLÍNICAS COMO INSTRUMENTO DE MELHORIA DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR: O PAPEL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE Margareth Crisóstomo Portela."— Transcrição da apresentação:

1 DIRETRIZES CLÍNICAS COMO INSTRUMENTO DE MELHORIA DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR: O PAPEL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE Margareth Crisóstomo Portela , PhD Pesquisador-Associado do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz.

2 Apresentação A área da assistência à saúde e, mais especificamente da assistência médica, tem sido marcada, desde a década de 90, por uma crescente preocupação com o estímulo ao uso e efetiva utilização de práticas endossadas pelo conhecimento científico corrente. A motivação maior é a perspectiva de melhoria da qualidade da assistência, mas de forma progressiva também tem ganho importância a perspectiva de alocação mais eficiente de recursos, comumente limitados. Outras motivações também consideradas incluem a proteção contra o risco de acusações relativos à prática profissional e a redução de custos.

3 Apresentação Hoje é internacionalmente aceita a pressuposição de que a implementação de diretrizes para a prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças, definidas a partir da evidência científica disponível acerca da eficácia e efetividade de intervenções, produz melhores resultados na população assistida (Bodenheimer et al, 2002; Grimshaw & Russell, 1993. O objetivo é prover elementos que subsidiem as funções que a implementação de diretrizes clínicas pode exercer no contexto da Saúde Suplementar, bem como o papel que pode ser desempenhado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), nesse sentido.

4 Apresentação A valorização da medicina baseada na evidência científica serve como cenário para o desenvolvimento de diretrizes clínicas. Medicina baseada em evidência é a integração da evidência proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes, da experiência do clínico e das preferências do paciente (Sackett et al., 2000). A evidência proporcionada por pesquisas pode focalizar a acurácia e precisão de testes diagnósticos, a força de marcadores prognósticos e a eficácia e segurança de protocolos de prevenção, tratamento ou reabilitação. Novas evidências podem invalidar testes diagnósticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionam a sua substituição por outros mais acurados, eficazes e seguros.

5 Apresentação Como experiência clínica, entende-se a habilidade do clínico em usar o seu conhecimento e experiência para identificar rapidamente o diagnóstico e estado de saúde de cada paciente, seus riscos e potenciais benefícios do uso de intervenções e seus valores e expectativas pessoais. Finalmente, os valores dos pacientes representam as suas preferências, preocupações e expectativas trazidas para o médico, que devem ser integrados à decisão clínica para que, de fato, lhe sirvam.

6 Exposição Diretrizes Clínicas
Diretrizes clínicas constituem-se em posicionamentos ou recomendações (statements) sistematicamente desenvolvidos para orientar médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados, em circunstâncias clínicas específicas (IOM, 1990). Elas contemplam indicações e contra-indicações, bem como benefícios esperados e riscos do uso de tecnologias em saúde (procedimentos, testes diagnósticos, medicamentos, etc) para grupos de pacientes definidos.

7 Exposição Além de médicos e pacientes, outros usuários de diretrizes clínicas incluem pagadores, planos de saúde e tomadores de decisão e reguladores públicos. Esses podem utilizá-las em decisões acerca de que cuidados reembolsar ou encorajar, e na avaliação de decisões, ações ou desempenho dos usuários primários. Cinco relevantes propósitos de diretrizes clínicas são: (a) orientar a tomada de decisão clínica por pacientes e médicos; (b) educar indivíduos e grupos; (c) avaliar e garantir qualidade na assistência; (d) orientar a alocação de recursos na assistência à saúde; e (e) fornecer elementos de boa prática médica

8 Exposição Provavelmente, a maior razão para o desenvolvimento e uso de diretrizes clínicas seja o seu potencial de melhorar a qualidade da assistência à saúde. Como então se define qualidade e como as diretrizes clínicas atuam para a melhoria da qualidade de cuidados de saúde. Qualidade da assistência à saúde “o grau em que serviços de saúde para indivíduos e populações melhoram a probabilidade de ocorrência de resultados desejados e consistentes com o conhecimento profissional corrente”.

9 Exposição Custos e “Boa Prática”
No que concerne às preocupações com a contenção de custos, financiadores públicos e privados de cuidados de saúde podem utilizar diretrizes para: (a) subsidiar a determinação da cobertura de planos de saúde e evitar o pagamento de cuidados desnecessários e inapropriados; (b) orientar a seleção ou credenciamento de médicos para participação em planos de saúde ou instituições; e (c) moldar outros incentivos econômicos que afetem o comportamento de médicos e pacientes. Prevalece o entendimento de que as diretrizes clínicas têm o potencial de contribuir positivamente para a racionalização na prestação de cuidados de saúde, através do melhor direcionamento dos recursos e limitaçao de variações inapropriadas na prática médica (Grimshaw & Hutchinson, 1995).

10 Exposição A Experiência Brasileira no Desenvolvimento de Diretrizes Clínicas A Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) coordenam hoje um grande esforço no sentido da elaboração de diretrizes médicas, baseadas nas evidências científicas disponíveis, com vistas a “auxiliar na decisão médica e otimizar o cuidado aos pacientes” (AMB & CFM, s/d). Trata-se do Projeto Diretrizes, iniciado em outubro de 2000, envolvendo 36 Sociedades de Especialidades

11 Exposição O Papel da ANS na Implementação de Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar O suporte governamental ao desenvolvimento e uso de diretrizes clínicas pode servir a dois conjuntos de propósitos: o da promoção da saúde e bem-estar, e o de melhorar a qualidade e controlar custos de programas de saúde financiados pelo governo. Em diversos países, o desenvolvimento de diretrizes tem sido do domínio do governo federal, que tem estado envolvido de três formas distintas: (a) gerenciando diretamente o desenvolvimento de diretrizes ou recomendações de boa prática clínica; (b) financiando o seu desenvolvimento por outros grupos; e (c) financiando e conduzindo pesquisa básica e aplicada para fortalecer a base do conhecimento clínico e ferramentas metodológicas para subsidiar seu melhor desenvolvimento.

12 Conclusões/Propostas
No contexto da Saúde Suplementar, especificamente, poderá caber à ANS Identificar condições de saúde para as quais o desenvolvimento de diretrizes clínicas seria de grande relevância, considerando a elevada incidência ou prevalência na população coberta por planos de saúde, grande variação na prática médica, ou custos elevados. Participar do processo de desenvolvimento e atualização de diretrizes clínicas, em conjunção com as outras instâncias mencionadas, incorporando demandas diagnosticadas no setor de Saúde Suplementar. Essa participação também poderá envolver o financiamento de projetos específicos e a coordenação de um processo de avaliação externa de diretrizes produzidas, levando em consieração os atributos desejáveis (Quadro 2 ) (Cluzeau et al., 1999).

13 Conclusões/Propostas
Determinar a cobertura por planos de saúde de procedimentos recomendados em diretrizes clínicas, priorizando alternativas mais custo-efetivas, bem como a não-cobertura de procedimentos para os quais existe forte evidência de contra-indicação. Isso envolve a consideração de condições de saúde e grupos populacionais específicos – definidos em termos de gênero, faixa etária, gravidade da condição, etc.

14 Conclusões/Propostas
Em termos da força da evidência, diretrizes poderiam ser classificadas em três níveis: (a) aquelas para as quais a evidência e consenso são muito fortes e, que, portanto, deveriam ser fortemente divulgadas e estimuladas; (b) aquelas em que a evidência é suficiente para dar suporte a algumas opções de tratamento, com diferentes combinações de riscos e benefícios, que poderiam ser colocadas somente como recomendações – a cobertura dessas intervenções por planos é uma questão que as diretrizes poderiam iluminar, mas não responder; e (c) aquelas para as quais a evidência e consenso inexistem ou não são claros.

15 Conclusões/Propostas
Estimular, inclusive através de benefícios financeiros, o uso de procedimentos recomendados por diretrizes clínicas e desestimular o uso de procedimentos desnecessários. Utilizar diretrizes clínicas como subsídio para o Setor de Saúde Suplementar em processos judiciais referentes à demanda por clientes de intervenções inadequadas – evidência de baixa eficácia, risco elevado, etc. Estabelecer, a partir de diretrizes disponíveis, critérios de revisão da prática médica no setor de Saúde Suplementar para monitoramento da qualidade de serviços prestados. Estabelecer um sistema de acreditação de planos de saúde, onde sejam levados em conta critérios relacionados à adesão às práticas recomendadas com base na evidência científica existente.

16 Conclusões/Propostas
Garantir a homogeneização, no âmbito da Saúde Suplementar, de recomendações no cuidado de condições para as quais as diretrizes sejam eventualmente conflitantes. Controlar a eventual produção/adaptação de diretrizes por planos de saúde, considerando os conflitos de interesse pertinentes.

17 FIM DA APRESENTAÇÃO