ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM TOCO-GINECOLOGIA I

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1 ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM TOCO-GINECOLOGIA I
MANEJO SINDRÔMICO DAS DSTs Turma 2- Grupo 1 Ana Laissa Aguiar Clarissa Maranhão Rebeca Mattjie Abril

2 INTRODUÇÃO Estimativas recentes apontam para a ocorrência de mais de 10 milhões de novas infecções de transmissão sexual, que podem permanecer assintomáticas ou evoluir para doenças como uretrites, cervicites, úlceras e verrugas genitais. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006. O elevado índice de automedicação é um fator agravante, já que muitos dos casos não recebem orientação e tratamento adequados, tornando-se subclínicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais na cadeia de transmissão das infecções.

3 Abordagem sindrômica A abordagem sindrômica das DSTs tem como cenário de ação a UBS aconselhamento, diagnóstico e tratamento adequados para cerca de 90-92% das DSTs. Os casos persistentes (8-10%) deverão ser encaminhados aos serviços de referência em DSTs. A utilização do nível terciário de atendimento (1% ou menos) se reserva às complicações, o que deve se tornar exceção com a instituição do manejo adequado das DSTs nas UBS. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica - HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

4 ÚLCERA GENITAL O quadro representa a principal queixa da pessoa ao se apresentar no serviço de saúde. No homem: retrair o prepúcio, verificar a presença de úlcera ou de outros sinais de infecção genital. Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal. Na mulher: examinar a genitália externa, afastar os lábios vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal. Sempre que possível, coletar material para o diagnóstico etiológico. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST. Brasília, 2006.

5 Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus
Quadro de decisão que mostra a necessidade de se investigar a possibilidade de ser um episódio de herpes genital. É suficiente para o diagnóstico a evidência ou história de vesículas agrupadas em “cacho”, sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ardência, prurido ou sintomas uretrais, especialmente com história de recorrência das lesões. Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais dos últimos três meses, para que possam ser atendidos e tratados. * Em casos de herpes, tratar sífilis se VDRL ou RPR forem reagentes (retorno). Se o quadro não é sugestivo de herpes, tratar sífilis e cancro mole. ** Se forem lesões ulcerosas múltiplas e soroprevalência de herpes for igual ou maior que 30% na região, deve-se tratar herpes concomitantemente à sífilis e cancro mole. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST. Brasília, 2006.

6 ÚLCERA GENITAL Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST. Brasília, 2006.

7 ÚLCERA GENITAL

8 ÚLCERA GENITAL Manifestações severas, com lesões mais extensas:
Gestantes: evitar tratar as recidivas. Tratar o primeiro episódio (em qualquer trimestre) com: No caso de manifestações severas com lesões mais extensas, pensar na presença de infecção pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetável Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

9 ÚLCERA GENITAL Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano) podem se beneficiar com terapia supressiva: Aciclovir 400 mg, 12/12 horas, por até 6 anos ou Valaciclovir 500 mg por dia, por até 1 ano; ou Famciclovir 250 mg, 12/12 horas por até 1 ano. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

10 Tratar sífilis e cancro mole
Como o diagnóstico laboratorial imediato não é conclusivo e nem sempre está disponível, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilis primária e o cancro mole (na ausencia de lesoes vesiculosas) Gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, podem ser tratadas com Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sífilis com até 1 ano de evolução, ou recente) ou 30 dias (sífilis com mais de 1 ano de evolução, ou tardia). Entretanto, essa gestante não será considerada adequadamente tratada para fins de transmissão fetal, sendo obrigatória à investigação e tratamento adequados da criança ainda na maternidade Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

11 ÚLCERA GENITAL SFS

12 ÚLCERA GENITAL Se as lesões tiverem mais de 4 semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venéreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condições, realizar biópsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose. Tratar sífilis e cancro mole (conforme esquema referido acima) e, simultaneamente, iniciar o tratamento para donovanose Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

13 ÚLCERA GENITAL Tratamento donovanose:
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica; ou Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica; ou Azitromicina 1 g, VO, em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões. No caso de donovanose, alertar para a longa duração do tratamento e solicitar retornos semanais para avaliação da evolução clínica. Não havendo melhora do quadro, e de posse do diagnóstico histopatológico, encaminhar para serviço especializado. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

14 ÚLCERA GENITAL Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST. Brasília, 2006.

15 CORRIMENTO URETRAL Esse quadro representa a principal queixa da pessoa ao se apresentar no serviço de saúde. Ao exame físico, com o prepúcio retraído, verificar se o corrimento provém realmente do meato uretral. Se não houver corrimento visível, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pênis da base à glande. Se mesmo assim não se observar o corrimento, sendo a história consistente, seguir o fluxograma, considerando a queixa principal. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

16 BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?
Esse quadro de decisão indica que a bacterioscopia auxilia na conduta a ser seguida. Deve-se questionar o paciente sobre a utilização prévia de antibióticos ou sobre uma eventual micção imediatamente anterior à coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade. Se nenhuma dessas possibilidades ocorreu, e estando presentes diplococos Gram negativos intracelulares, faz-se o diagnóstico de gonorréia, não se podendo, porém, descartar a possibilidade de coinfecção pela clamídia, cujo diagnóstico laboratorial exige técnicas demoradas e raramente disponíveis. DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES3 PRESENTES? SIM: diagnostica-se gonorréia. Nesse caso trata-se gonorréia e clamídia, em virtude de não haver a possibilidade de descartar a co-infecção pela clamídia. NÃO: tratar apenas a infecção por clamídia. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST. Brasília, 2006.

17 CORRIMENTO URETRAL

18 CORRIMENTO URETRAL Tratar Clamídia e Gonorréia
Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do último mês, para que possam ser atendidos e tratados. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

19 CORRIMENTO URETRAL No retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar com: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

20 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
O corrimento vaginal é a principal queixa da mulher nos serviços de saúde. Na anamnese, incluir os critérios de risco de infecção cervical por gonococo ou clamídia. A presença de qualquer critério é suficiente para indicar tratamento, mesmo na ausência dos sinais clínicos para cervicite. CRITÉRIOS DE RISCO PARA INFECÇÃO CERVICAL: Paciente com múltiplos parceiros, sem proteção. Paciente acredita ter se exposto a DST. Paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo (>10%) e clamídia (>20%). Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

21 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

22 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

23 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO: Examinar a genitália externa e região anal. Separar os lábios vaginais para visualizar o intróito vaginal. Introduzir o espéculo para examinar a vagina, fundo de saco e colo uterino. Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo). Colher material para o teste das aminas = lâmina com uma gota de KOH 10% - positivo se cheiro de peixe podre, e para realização da bacterioscopia. Fazer teste do cotonete do conteúdo cervical e observar se muco purulento contrapondo em papel branco. Se possível, coletar material para cultura de gonococo, pesquisa de clamídia. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

24 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Queixa de corrimento vaginal: COM MICROSCOPIA: métodos a fresco, com KOH a 10% ou pelo método de Gram. POSSÍVEIS ACHADOS: Clue-cells e/ou a ausência de lactobacilos = vaginose bacteriana. Microorganismos flagelados móveis = tricomoníase. Hifas ou micélios birrefringentes semelhantes a um caniço e esporos de leveduras = candidíase. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

25 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
SEM MICROSCOPIA: utilizar a medida do pH vaginal e o teste das aminas, para aumentar a precisão diagnóstica TESTE DO PH VAGINAL Ph vaginal normal: 4 a 4,5. Ph < 4: sugere candidíase. Ph > 4,5: sugere tricomoníase e/ou vaginose bacteriana. TESTE DAS AMINAS: se positivo, fornece o diagnóstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomoníase. Se o Ph for normal (entre 4 e 4,5) e o teste das aminas for negativo: investigar causas fisiológicas ou não-infecciosas. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

26 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Se a paciente apresentar os sinais clínicos de cervicite (mucopus ou colo friável) ou escore de risco ≥ 2: tratar gonorréia e clamídia. TRATAR O PARCEIRO. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

27 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
TRATAMENTO: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

28 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

29 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

30 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE
ORIENTAÇÕES: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Brasília, 2006.

31 Abordagem sindrômica da dor pélvica
Outras possíveis causas da dor ou desconforto pélvicos devem ser investigadas: infecções do trato urinário, endometriose, aderências, tumores ou varizes pélvicas, alterações gastro-intestinais (verminoses, constipação intestinal, colecistopatia). Algumas destas hipóteses diagnósticas só poderão ser investigadas em serviços de maior complexidade. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica - HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

32 Esquemas terapêuticos - DIP
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica - HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

33 Abordagem sindrômica da dor pélvica
Ciprofloxacina 500mg 12/12 hs por 14 dias poderá substituir a Ofloxacina no esquema 2. Medidas gerais: repouso, abstinência sexual e o tratamento sintomático. Em usuárias de DIU, a tendência atual é pelo início da antibioticoterapia e retirada do dispositivo caso não haja melhora em 48hs (OMS 2009). Porém o Ministério da Saúde recomenda a retirada após pelo menos 6 horas de tratamento.

34 Abordagem sindrômica da dor pélvica
Pontos importantes Anamnese: Investigar os critérios de risco para endocervicite assintomática. Se positivo, deve receber o tratamento concomitante para Gonococo e Clamídia. Exame ginecológico Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica - HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

35 Infecção pelo papilomavírus humano (hpv)
Doença infecciosa, de transmissão frequentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. O HPV é um DNA-vírus, sendo conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, tem relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da região anal. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

36 Associação de subtipos HPV e doenças neoplásicas e seus precursores
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

37 Infecção pelo papilomavírus humano (hpv)

38 Infecção pelo hiv As principais formas de transmissão: sexual, sanguínea e vertical; menos frequentemente, ocupacional. Transmissão sexual Principal forma de transmissão do HIV no Brasil e no Mundo, sendo a transmissão heterossexual considerada pela OMS como a mais frequente, do ponto de vista global. Fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV numa relação heterossexual : a) Alta viremia (durante a fase da infecção primária e na imunodeficiência avançada). b) Relação anal receptiva. c) Relação sexual durante a menstruação. d) Presença de outra DST Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

39 Infecção pelo hiv Prevenção e controle
Preservativos – masculinos ou femininos, são as únicas barreiras comprovadamente efetivas contra o HIV e outras DSTs, quando usados de forma correta e sistemática. Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode reduzir o risco de transmissão do HIV e de outras DST em até 95%. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

40 Infecção pelo hiv Espermicidas – O produto espermicida à base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns métodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmissão sexual do HIV e outras DST. A Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta, então, que as pessoas que estejam sob risco acrescido para a infecção pelo HIV e outras DST, não devem usar métodos contraceptivos que contenham o N-9. A prevenção e o tratamento adequado das DSTs, além de quebrar a cadeia de transmissão, dificulta a transmissão do HIV e auxilia no prognóstico do portador de HIV, dificultando a progressão para doença clínica. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica - HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

41 HEPATITES VIRAIS A OMS estima que, no mundo, 325 milhões de pessoas são portadores crônicos do vírus da hepatite B e 170 milhões são portadores crônicos do vírus da hepatite C. No Brasil, devem existir cerca de 2 milhões de portadores crônicos de hepatite B e 3 milhões de portadores da hepatite C. A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmissão. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

42 HEPATITES VIRAIS A transmissão do HBV se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doença sexualmente transmissível. A transmissão vertical também pode ocorrer. A transmissão do HCV ocorre principalmente por via parenteral e, em um percentual significativo de casos, não é possível identificar como ela ocorreu. A transmissão sexual é pouco frequente (menor que 2% para parceiros estáveis), ocorrendo principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco. A co- existência de alguma DST – inclusive o HIV – constitui-se em um importante facilitador dessa transmissão. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

43 Fluxograma diagnóstico para hepatite B
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica -HIV/Aids, Hepatites e outras DST, Brasília, 2006.

44 Referências Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção básica n. 18: HIV/Aids, Hepatites e outras DST. Brasília, Disponível em: < Acesso em: 04 abr 2011. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) – Manual de bolso. 2ª ed. Brasília, Disponível: < les/dst.pdf>. Acesso em: 04 abr 2011.