Dependência química: o que todo médico precisa saber

Apresentação em tema: "Dependência química: o que todo médico precisa saber"— Transcrição da apresentação:

1 Dependência química: o que todo médico precisa saber
UNICAMP Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012

2 Renata Cruz Soares de Azevedo Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Tabagismo: histórico, aspectos epidemiológicos, farmacologia, síndrome de abstinência e tratamento Renata Cruz Soares de Azevedo Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

3 Histórico Uso ritualístico Sec XVI Uso terapêutico Anos 20-60
Glamourização do uso Até anos 60 minimização dos riscos 80’s nexo causal CA 90’s, XXI Medidas de combate

4 Atualidade 2003: Convenção Quadro para Controle do Tabaco 2009: Lei No Fica proibido no território do Estado de São Paulo, em ambientes de uso coletivo, públicos ou privados, o consumo de cigarros, cigarrilhas, charutos ou de qualquer outro produto fumígeno, para criação de ambientes de uso coletivo livres de produtos fumígenos.

5 Prevalência de fumantes no Brasil
19891 20032 20063 20084 20115 Total 35 22 16,2 16 14,8 Masculino 43 27 20 21 18,1 Feminino 18 13 12 1 PNSN 1989 2 Fiocruz 2003 Pesquisa Mundial de Saúde 3,4,5 MS/SVS– Vigitel Brasil

6 Área tegmentar ventral
O cigarro b2 b2 a4 b2 a4 Mesolimbic System Receptor nicotínico 4b2 Nucleus accumbens (nAcc) Nicotina Dopamina Área tegmentar ventral (VTA)

7 Tabagismo Reforço positivo:
- Ação da nicotina na Área de Recompensa Cerebral liberando dopamina e resultando em sensações prazerosas - Ação nos receptores colinérgicos do tipo nicotínico proporcionando redução do apetite, aumento da disposição, do estado de alerta e da atenção Condicionamento: - Desencadeado por estímulos ambientais e emoções positivas e negativas associadas ao ato de fumar Reforço negativo: - Manutenção do uso para evitar o desconforto proporcionado pelos sintomas da síndrome de abstinência, principalmente ansiedade, disforia, aumento do apetite, irritabilidade e dificuldade de concentração

8 Aspectos sócio-culturais
Droga lícita Associado a independência e rebeldia Poucos malefícios a curto prazo Baixo custo Marketing/interesses econômicos

9 Tabagismo e saúde pública
Tabagismo ativo é a principal causa de morte evitável no mundo Tabagismo passivo é a terceira causa de morte evitável no mundo O tabagismo materno é o principal fator de risco evitável de problemas perinatais A expectativa de vida de um indivíduo que fuma é 25% menor que a de um não fumante Responsável por de mortes/ano no mundo e no Brasil Estima-se que mais de 80% das mortes por DTR em 2030 ocorrerão em países em desenvolvimento Parar de fumar em qualquer idade reduz a morbidade e a mortalidade dos tabagistas Rigotti,Cochrane Database of Systematic Reviews Ong, Respirology, Slade, Addictions: a comprehensive guidebook Centers for Disease Control and Prevention,1993. Mathers, PLoS Medicine, 2006

10 Mortalidade tabaco relacionada
Estudo realizado em 16 capitais brasileiras em 2003 Das mortes de pessoas ≥ 35 anos de idade, (13,6%) foram atribuíveis ao tabagismo 18,1% em homens e 8,7% em mulheres As 4 principais causas de mortes atribuíveis ao tabagismo foram: obstrução crônica vias aéreas, doença cardíaca isquêmica, câncer de pulmão e doença cerebrovascular O tabagismo causou uma em cada cinco mortes do sexo masculino e uma em cada dez mortes do sexo feminino nas 16 capitais em 2003 Corrêa PCRP, Barreto SM, Passos VMA. BMC Public Health, 2009

11 Abordagem do tabagista
Paciente fuma? Não e idade > 20 anos Reforçar o comportamento e sua manutenção Não e idade < 20 anos Reforçar o comportamento, informar sobre tabagismo e perda de qualidade de vida Sim Tem pensado em parar de fumar? Não Informações sobre danos do tabagismo, sugerir que pense no assunto, informar sobre tratamento e abordar na próxima consullta Teste de Fageström Instaurar tratamento Se já tomou alguma iniciativa, adequá-la, se necessário. Se não tomou oferecer tratamento

12 Valorizar na abordagem
História tabágica Tentativas anteriores de cessação Apoio social Avaliação da dependência Doenças físicas Doenças e/ou sintomas psiquiátricos Auto-monitoramento de situações de risco Manejo da fissura Avaliar os temores Grau de motivação

13 Motivação Estímulo consciente ou inconsciente para a ação rumo a um objetivo desejado, proporcionado por fatores psicológicos ou sociais, o que dá propósito ou direção ao comportamento Motivação para a mudança Motivação ao uso Ambivalência Recaída Pré contemplação Contemplação Ação Determinação

14 Questionário de Tolerância de Fagerström
Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro? 0-após 60 minutos minutos minutos 3- nos primeiros 5 minutos Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais proibidos? 0- não 1- sim Que cigarro é mais difícil de evitar? 0-qualquer um 1- o primeiro da manhã Quantos cigarros você fuma por dia? 0- 10 ou menos 1- 11 a 20 2- 21 a 30 3- 31 ou mais Você fuma mais nas primeiras horas do dia? Você fuma mesmo quando está doente aponto de ficar acamado? Leve: 0-4 Médio: 5-7 Alto: 8-10

15 Tratamento farmacológico
Produto Evidência The Cochrane Database of Systematic Review – Smoking cessation Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) Todas as formas de TRN auxiliam os tabagistas a pararem de fumar, quase dobrando a chance de sucesso a longo prazo. Terapêutica de 1ª linha Bupropiona Dobra a chance de sucesso a longo prazo, independente do efeito antidepressivo. Terapêutica de 1ª linha. Considerar efeitos colaterais e restrições de uso Vareniclina Mostrou-se três vezes superior ao placebo e superior à bupropiona, com menos efeitos colaterais. Cautela em transtornos mentais Nortriptilina Aumenta a chance de sucesso a longo prazo, independente de seu efeito antidepressivo. Terapêutica de 2ª linha. Considerar efeitos colaterais Aconselhamento profissional da saúde Aumenta a chance de cessação, sendo mais efetivo quanto mas mais intensivo

16 Principais efeitos indesejáveis
Produto Orientações Principais efeitos indesejáveis Adesivo de nicotina Iniciar na noite anterior à data de parada, trocar a cada 24hs. Colocar em região do corpo sem pêlos. Liberação estável de nicotina. Apresentações de 21, 14 e 7 mg. Reação cutânea no local da aplicação Goma de nicotina Mascar vigorosamente até a liberação da nicotina na mucosa, em intervalos de 1 a 2 horas e no máximo 15 gomas ao dia. Libera nicotina agudamente. Mais indicada para quem fuma em picos. Dor à mastigação. Cuidados especiais se o paciente usar prótese dentária Bupropiona Iniciar 7 a 10 dias antes da data de parada. Começar com 1 cp de 150 mg/dia pela manhã, após o 3º dia 150 mg pela manhã e 150 mg à tarde, intervalo de 8 horas, evitar tomada noturna Redução do limiar convulsivo, náusea e insônia Nortriptilina Iniciar 10 a 15 dias antes da data de parada. Começar com 25 mg/dia e otimizar dose a cada 3 dias até 75mg/dia ECG antes do início, boca seca, constipação e náusea Vareniclina 0,5 mg por 3 dias; 0,5 mg 2x ao dia por 4 dias, semana 2 a 12 1 mg 2 x ao dia Náuseas, elevação da PA

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18 Recaída Aceitar sem críticas Diferenciar lapso de recaída
Estimular a tentar de novo Identificar os fatores que contribuíram para a recaída Traçar estratégias para nova tentativa Avaliar causas e circunstâncias do insucesso Avaliar farmacoterapia

19 Tabagismo na gestação Partos prematuros
RN baixo peso Partos prematuros Elevação do risco de assistência em UTI neonatal As chances de sucesso são 3 vezes maiores Somente 49% dos obstetras americanos advertem as pacientes quanto às conseqüências do tabagismo e apenas 28% discutem estratégias de abandono Os programas de prevenção e tratamento do tabagismo na gestação apresentam as melhores relações custo-benefício dentre as estratégias de promoção da saúde. Leopércio & Gigliotti. Jornal Bras Pneumol, 2004

20 Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP 
Paciente procura tratamento para “parar de fumar”  Grupo motivacional Triagem Grupo terapêutico Manutenção no grupo motivacional Alta

21 Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP
Resultados imediatos ao final do tratamento: 79% dos pacientes pararam de fumar 5% reduziu o número de cigarros 14% manteve o padrão 2% aumentou o número de cigarros Seguimento após 25 meses: 62% continuava sem fumar 27% recaiu com o mesmo padrão anterior à cessação 4% recaiu com padrão menor 7% parou de fumar após o tratamento ter terminado Azevedo RCS et al. Therapeutic group for smokers: results after two year follow up. RAMB, 2010

22 Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública
Dados do seguimento: 92% dos profissionais desenvolveram medidas de abordagem ao tabagismo em sua Unidade 54% treinaram membros de sua equipe 19% treinaram outras equipes 38% realizaram atividades para a comunidade Foram atendidos tabagistas em abordagem mínima individual e 982 em abordagem grupal Destes, 9.2% conseguiram parar de fumar Principais dificuldades relatadas pelos profissionais: Falta de medicação (38%) Falta de apoio/estrutura da unidade (29%) Baixa adesão dos pacientes (11%) Azevedo RCS. Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública. Rev. Saúde Pública, 2008

23 Internação em Hospital Geral: oportunidade pouco utilizada
Alguns elementos tornam a internação em um hospital geral um momento propício para intervenção: Estar em um ambiente no qual o uso de tabaco é restrito ou proibido Pacientes encontram-se mais receptivos às orientações de saúde quando internados, principalmente se o quadro que motivou a hospitalização estiver relacionado ao tabagismo

24 Azevedo RCS, Botega N. General Hospital Psychiatry, 2010
EIBO-TABAGISMO Azevedo RCS, Botega N. General Hospital Psychiatry, 2010 450 tabagistas internados em enfermarias do Hospital de Clínicas da Unicamp e pais que acompanhavam crianças internadas na Enfermaria de Pediatria. Intervenção de alta intensidade: entrevista motivacional de 30 a 40 minutos, seguida de oito telefonemas durante seis meses Intervenção de baixa intensidade: 15 minutos de aconselhamento sobre os benefícios da cessação tabágica Tratamento usual: ausência de intervenção realizada pela equipe de pesquisa Avaliação após seis meses da intervenção: Taxa de cessação de 44,9%*, 41,7%* e 26,3%** entre os internados Taxa de cessação de 50%**, 20,7%** e 17%* entre os pais acompanhantes da pediatria *p<0,05 ** p< 0,01

25 UNICAMP Obr gada