Estudo comparativo da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução com a Radiografia de tórax no diagnóstico da Silicose em casos incipientes Dissertação.

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1 Estudo comparativo da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução com a Radiografia de tórax no diagnóstico da Silicose em casos incipientes Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública /Epidemiologia- UFMG Aluna: Ana Paula Scalia Carneiro Orientador: Prof René Mendes Co-orientadora: Profª Arminda Siqueira

2 Equipe Ana Paula S. Carneiro René Mendes Arminda Siqueira
Cid Sérgio Ferreira Thaís A. de Castro Eduardo Algranti Jorge Kavakama Maria Luiza Bernardes Mestranda Orientador Co-orientadora Realização e laudo das TCAR Realização e laudo de RX Laudo Radiológico Laudo de TCAR

3 Pneumoconioses: Definição
“Doenças causadas pelo acúmulo de poeira nos pulmões e as reações tissulares causadas pela presença da poeira” (OIT) SILICOSE: causada pela inalação de poeira contendo sílica livre na forma cristalina (termo usado desde 1870) Doença descrita desde Antiguidade Reconhecida na Legislação Brasileira (Decreto 3.048/99)

4 Silicose: Diagnóstico
Diagnóstico é Radiológico- padrões da OIT- associado a história clínica e ocupacional compatíveis RX - técnica padronizada e laudo por método comparativo com coleção de modelos radiológicos da OIT A profusão dos micronódulos varia em 12 subcategorias ordenáveis em ordem crescente: 0/-, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3, 3/+

5 Diagnóstico por imagem : RX

6 Sensibilidade do RX em Silicose comparado a autópsia
HNIZDO, África do Sul, autópsias de 557 ex-mineiros RX 0/1 sensibilidade: 0, especificidade: 0,78 RX 1/ “ : 0, “ ,89 HURWITZ, 1959 África do Sul, autópsias de 700 ex-mineiros RX “lesões mínimas” sens.: 0,66 espec.: 0,99 RX “lesões leves” sens.: 0, espec.: 0,99

7 Diagnóstico por imagem: TCAR

8 Literatura TCAR x Anátomo-patológico em Silicose
OLIVETTI, 1993 42 expostos à sílica com RX categoria 0 ou 1 35 com biópsia positiva para Silicose RX /1 sensibilidade = 57% TCAR 0/1 sensibilidade = 86% TCAR x anátomo-patológico em outras DPID PADLEY e cols sensibilidade dos métodos RX =80% TCAR= 94% PADLEY e cols especificidade dos métodos RX =82% TCAR= 96%

9 Literatura: TC em Silicose
BERGIN, silicóticos (vários estágios), 6 controles “boa correlação de RX e TC”, “TC foi melhor para enfisema” BEGIN, (52 casos vários estágios, 6 controles) Silicose: RX + =52, TC + = 46 “TC foi melhor para conglomerados e enfisema” BEGIN, expostos (vários estágios) “TC melhor para conglomerados- função pulmonar” KINSELA, pacientes (vários estágios) - estudou enfisema em Silicose “TC foi melhor para enfisema”, 4 casos com categoria TC menor que RX

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12 Literatura: TCAR em Silicose
BEGIN, expostos : RX 0 ou 1 TCAR  40% casos novos em relação RX e  15% (p<0,001) melhor para confluência e enfisema COWIE, expostos: RX vários estágios TCAR = RX em 37 casos; TCAR < RX em 30; TCAR > RX em 3 TCAR  13% de casos novos e  16% em relação ao RX teste TAU: baixa concordância TALINI, expostos RX vários estágios TC= RX em 10 casos; TC>RX: 9 casos; TC<RX: 8 casos teste de concordância: Kappa= 0,65 TC: melhor correlação com PFP e melhor reprodutibilidade GEVENOIS, expostos à sílica, 48 ao carvão RX + (> 1/1) 32%; TC + (> 1/1) 55% p<0,0002

13 Estudos de concordância de RX-OIT em Silicose
WELCH, 1998: 3 “B readers” e 3 do “Canadian Painel” . dicotômicas < 0/1 ou > 1/ Kappa: 0,41- 0,73 . 4 categorias (0, 1, 2 ,3) Kappa: 0,36- 0,58 KREISS, 1996: 3 “B readers” . dicotômicas < 0/1 ou > 1/ Kappa: 0,58 - 0,70 . dicotômicas < 1/0 ou > 1/ Kappa: 0,75 - 0,80 MUSH, 1984: 3 leitores . 4 categorias de classificação Kappa: 0,20 - 0,36

14 Estudos de concordância de TCAR em Silicose
BEGIN, 1991: 2 “B readers” e 1 do “Canadian Painel” Concordância para as categorias 0 e 1 . RX Kappa: 0,39 . TCAR Kappa: 0,61 TALINI, 1995: 2 leitores para RX e TCAR 27 expostos em vários estágios . RX Kappa: 0,29 . TCAR Kappa: 0,49 DANILOFF, 1997: 2 leitores para TCAR, 1 leitor para RX 57 expostos ao Berílio, em vários estágios . TCAR (micronódulos) Kappa: 0,53

15 HIPÓTESE A TCAR poderia agregar acuidade à detecção radiológica das lesões de Silicose em casos iniciais (limítrofes ou duvidosos) ? OBJETIVO Comparar os resultados da TCAR com os do RX de tórax, no diagnóstico de Silicose em fases iniciais

16 Metodologia + - Desenho do estudo: transversal, de comparação de
dois instrumentos de detecção ( ) RX 4500 62 1500 TCAR 130 ? + 68 ? -

17 Instrumentos: Métodos de imagem
RX de tórax padrão OIT (qualidade 1 ou 2) classificado por três leitores em separado, e sumarizados pela mediana das leituras TCAR Indicações: RX classificado como < 1/0 TCAR: Técnica: Aparelho Siemens- Somatom Plus-4, Cortes de 1mm de espessura; Tempo de duração de cada corte 1 seg.; Janela nível -700 a -800 UH, abertura 1000 a 1600 UH; algorítmo de reconstituição de alta resolução espacial; Kvp 140; mA 240; Formatação em 6 imagens por filme (36 x 44 cm); Matriz de reconstituição 512 x 512 2 leitores, em casos de divergência 3 leitores

18 Instrumentos: Métodos de Imagem Proposta de Classificação da Silicose pela TCAR
CATEGORIA 1 2 3 DEFINIÇÃO Ausência de micronódulos Micronódulos presentes, porém sem borramento dos vasos Micronódulos presentes, com algum Micronódulos presentes com acentuado borramento dos vasos Adaptado de BEGIN, 1991

19 Teste de concordância de leituras de RX e TCAR
Estudo Piloto Teste de concordância de leituras de RX e TCAR 30 RX de tórax-OIT: Kappa ponderado interindividual . 1x2 leitores: 0, (0,76; 0,97) . 1x , (0,68; ) . 2x , (0,49; 0,84) intraindividual . 1 leitor , (0,86; 0,98) . 2 leitor , (0,76; 0,93) . 3 leitor , (0,88; 1,00) 20 TCAR: Kappa ponderado interindividual . 1x2 leitores: 0, (0,35; 1,00) . 1x : 0, (-0,20; 0,87) . 2x : 0, (0,02; 0,98)

20 Descrição de achados de TCAR no grupo C, n=68
Enfisema: 19 casos (centrolobular =55%) Calcificação linfonodal: 19 (“egg shell”=5) Linfonodomegalia: 18 TBC: 12 Espessamento de paredes brônquicas: 14 Micronódulos compatíveis com Silicose: 10 Confluência de micronódulos: 2 Opacificação tipo “vidro fosco”: 7 Nódulo pulmonar solitário: 3 Massa compatível com neoplasia: 2

21 Comparação da TCAR com RX
Análises dos dados Comparação da TCAR com RX Comparação de proporções: Teste de McNemar Análises de concordância: . Kappa ponderado . Modelos log-lineares

22 Teste de McNemar entre leitores:
Distribuição dos diagnósticos de Silicose através das medianas de leituras de cada método: TCAR e RX de tórax (teste de McNemar p=0,58) Teste de McNemar entre leitores: L. 1 RX x L. 1 TCAR= 0,0010; L. 1 RX x L. 2 TCAR= 0,2295 L. 2 RX x L. 1 TCAR= 0,0000; L. 2 RX x L. 2 TCAR= 1,0000 L. 3 RX x L. 3 TCAR= 1,0000; L. 3 RX x L. 2 TCAR= 0,0000

23 Distribuição dos diagnósticos de enfisema através das medianas de leituras de cada método: TCAR e RX de tórax, n=68 Teste de McNemar p= 0,0013

24 Distribuição dos diagnósticos de seqüela de TBC através das medianas de leituras de cada método: TCAR e RX de tórax , n=68 Teste de McNemar p= 0,0391

25 Estimativa exata e IC de 95% para o coeficiente Kappa na avaliação da concordância entre os leitores de RX e TCAR de tórax (intramétodo)

26 Classificação cruzada de RX e TCAR de tórax: mediana de classificação
81% de concordância entre as classificações coeficiente Kappa ponderado: 0,32 (0,04; 0,61)

27 Limitações do coeficiente Kappa
Dependência em relação a prevalência da característica em estudo (ruim para tabelas “desbalanceadas”) Sensível ao número de categorias de classificação e ao sistema de peso utilizado Perda de informação ao resumir a concordância em uma única medida MUIR e cols., 1992; SILVA e PEREIRA, 1998

28 Freqüência das combinações de classificações por radiografia e TCAR de tórax

29 Modelos log-lineares hierárquicos
1- Independência: nenhuma estrutura de concordância 2- Concordância global entre leitores: assume que há concordância se todos leitores classificam na mesma categoria 3- Quase-concordância entre leitores: pelo menos r-1=4 leitores classificam na mesma categoria 4- Concordância global entre métodos: 2 leitores de RX concordam com 2 leitores de TCAR 5- Concordância entre métodos com categorias heterogêneas: 2 leitores de RX concordam com 2 leitores de TCAR levando em consideração a categoria de classificação 6- Concordância entre pares de leitores de radiografias com categorias heterogêneas: leva ainda em consideração os pares de leitores de RX

30 Resultados dos modelos log-lineares

31 Fluxograma dos modelos hierárquicos com os valores p usados na comparação entre eles
1-INDEPENDÊNCIA p=0,680 QUASE-INDEPENDÊNCIA 2-CONCORDÂNCIA GLOBAL p=0,517 p=0,002 4-CONCORDÂNCIA ENTRE MÉTODOS 3-QUASE- CONCORDÂNCIA p=0,001 p=0,004 5-CATEGORIAS HETEROGÊNEAS p=0,299 6-PARES COM CATEGORIAS HETEROGÊNEAS

32 Limitação: falta de padrão ouro
TCAR Positivo Negativo Total RX Positivo Negativo Total Assumindo TCAR como “padrão ouro” RX sensibilidade= 50%; especificidade= 81% Assumindo RX como “padrão ouro” TCAR sensibilidade= 39%; especificidade= 91%

33 Conclusões (1) Em casos incipientes ou duvidosos de Silicose foi demonstrado, através dos modelos log-lineares, existir boa concordância entre RX e TCAR em classificações na categoria 0, ou seja para excluir o diagnóstico os dois métodos foram semelhantes Não foi demonstrada boa concordância na categoria 1, o que na ausência de padrão ouro, não permite concluir pela superioridade da TCAR. Existem dificuldades técnicas nos dois métodos A realização de leituras múltiplas é fundamental, uma vez que existe variabilidade interindividual nas leituras

34 Conclusões (2) O método tradicional que resume as leituras em uma única medida de tendência central, por exemplo a mediana, pode causar perda de informação. Esta dificuldade estimula o uso de métodos de análise apropriados, como os modelos log-lineares O coeficiente Kappa, apesar de amplamente usado apresenta limitações Em relação a TBC e Enfisema, a TCAR mostrou maior número de casos que o RX: importante para diagnósticos diferenciais

35 Conclusões (3) A literatura ainda é carente de estudos comparativos de TCAR com achados anátomo-patológicos. Dessa forma, a correlação dos achados imagenológicos com variáveis clínicas, ocupacionais e funcionais pode ser de grande importância na avaliação indireta do desempenho dos métodos Há necessidade de criação de protocolos com padronização de conceitos, classificações, utilização de leituras múltiplas e de modelos visuais de TCAR Há necessidade de estabelecimento de critérios para indicação da TCAR, com criação de algoritmos ou fluxogramas

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