Transplante Renal e AIDS

Apresentação em tema: "Transplante Renal e AIDS"— Transcrição da apresentação:

1 Transplante Renal e AIDS
Érika Ferrari Rafael da Silva Médica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP

2 Causas de Insuficiência Renal
Aguda: ~ população em geral: uso de drogas, desidratação Medicamentos: anfotericina B, foscarnet, pentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMP Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

3 Causas de Insuficiência Renal
Crônica: HIVAN GN por imunocomplexos (caucasianos) Microangiopatia trombótica (caucasianos) HBV HCV  crioglobulinemia Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

4 HIVAN progressão rápida – 3/4 meses  doença renal terminal
idade: 20 a 64 anos/homens/UD 3a. Causa de IRC em homens afro-americanos Prevalência: 1 a 10% Complicação tardia da infecção pelo HIV HAART  mudança de prognóstico Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

5 HIVAN Dados USRDS (United States Kidney Data System):
Diálise: 0,3% 1,5% HAART: Melhora da função renal e proteinúria Reversão do dano glomerular e tubular Menor mortalidade e maior expectativa de vida Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

6 Diálise Prognóstico pobre em HIV + Hemodiálise: 1985  0,3%
1992  1,5% 2000  1,5% Ahuja et al: - sobrevida em 1 ano: 74% - mortalidade: 2,46 X 0,63 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

7 Diálise Pré-HAART Caquexia e desnutrição Infecções oportunistas
Malignidades Sobrevida: 1 a 13 meses Prognóstico melhor em HIV + assintomático: 16 meses Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

8 Diálise Pós-HAART Melhor sobrevida e suporte nutricional
Tratamento e profilaxia das IOs Eritropoetina Sobrevida: 15 a 57 meses Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

9 Razões para Tx em HIV/Aids
Prognóstico no Tx depende mais do estado da infecção pelo HIV do que da natureza da lesão renal Melhor prognóstico do HIV na última década  HAART Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

10 Transplante renal Pré-HAART: Poucos relatos
Sem dados imunológicos e virológicos Rápida progressão do HIV Doador: maioria cadáver Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

11 Relatos 1991- Erice et al 11 Tx rins
75% - função renal normal – 30,7 meses 27%  AIDS – 13 meses pós Tx

12 Relatos Tzakis et al 25 casos TOS (5 rim) 1981- 1988
Follow up: 1 a 5 anos Impacto: pacientes HIV + evoluíram para AIDS mais rapidamente do que os não transplantados

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14 Transplante Renal Pré-HAART: Swanson et al 63 210 Tx renal
 EUA 32 (0,5%)  HIV + Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M. et al Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

15 Transplante Renal Sobrevida em 3 anos HIV + HIV - Enxerto 53% 73%
Paciente 83% 88% A maioria dos pacientes não recebia TARV Condição imunológica e virológica desconhecida na maioria dos casos Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

16 Transplante Renal Era Pós-HAART: Doador: maioria vivo
Critérios de seleção semelhantes CD4 ≥ 200 céls/mm3 CV indetectável Sem IO prévia Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

17 Número de transplantes: 64
Vivos: 62 Mortos: 2 ** Tx rim-pâncreas

18 Transplante Renal Era pós-HAART: Abbot et al
Estudo retrospectivo com receptores de cadáver 27 851 47 HIV + (0,2%) Sobrevida em 3 anos: HIV - (95,7%) X HIV + (87,2%) pns Abbott,K.C., Swanson,S.J. Agodoa,L.Y.C. et al J Am Soc Nephrol, 2004,15:

19 Relatos Roland et al Critérios de Inclusão: Sem IO prévia
CD4 ≥ 200 céls/mm3 HIV RNA < 50 cópias 26 pacientes Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

20 Relatos Média de CD4: 441 céls/mm3 (pós-Tx 436)
CV indetectável – pré e pós Tx Follow up: 314 dias (3-1696) 2 óbitos (infecção/rejeição) Rejeição aguda: 38% 3 perdas de enxerto: rejeição e trombose IOS: Candidíase esofágica – sem impacto Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

21 Relatos Kumar et al 40 pacientes HIV + Fevereiro 2001 a janeiro 2004
Critérios ~ Bx de vigilância nos meses: 1,6,12 e 24 Controle de rejeição e recorrência Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

22 Relatos Sobrevida: Paciente: 1 ano = 85% 2 anos = 82%
Enxerto: 1 ano = 75% 2 anos = 71% Média de seguimento: 19,2 meses Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

23 Relatos Óbitos: 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx)
Principais causas: embolismo pulmonar, reação anafilática, IAM, sepse Rejeição aguda: 22% (9)  baixas doses de IMS? 11 perdas de enxerto Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

24 Relatos 30 pacientes  CV indetectável
Óbitos: 15% (6)  nenhuma causa relacionada ao HIV  3 causas infecciosas (IMS?) Órgãos marginais  fator de risco independente para menor sobrevida do enxerto Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

25 Relatos Conclusão: Estudos: TARV x IMS
Estudos prospectivos para avaliar a sobrevida do enxerto e do paciente TX é efetivo em HIV no seguimento de 2 anos Sem progressão para Aids ou IOS TX renal é viável em HIV de acordo com critérios selecionados Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:

26 Protocolo Tx Renal em Aids

27 Critérios de Inclusão Infecção assintomática pelo HIV sem indicação de TARV CD4 > 350 céls/mm3 (Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67: ) Pacientes com indicação de TARV CD4 > 200 céls/mm3 > 6 meses HIV RNA < 50 cópias por 3 meses no momento do Tx ou com opções para troca no pós-TX Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

28 Critérios de Inclusão Co-infecção com VHC: monitorização freqüênte, tratamento se possível antes do Tx de rim Critérios da lista de espera para Tx Capaz de assinar TCLE Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

29 Critérios de Inclusão Abstinência de drogas pelo menos 2 anos
Abstinência de álcool pelo menos 6 meses Avaliação psiquiátrica e psicológica favorável Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

30 Critérios de Inclusão ARV estável > 3 meses
Disposição para usar profilaxia: PCP, herpes e fungos Usar proteção de barreira Mulheres: - HCG negativo Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

31 Critérios de Exclusão Nenhuma doença definidora de AIDS ou neoplasia, exceto Candidíase esofágica, P. jiroveci e TB (Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67: ) TB pulmonar ou extra-pulmonar (Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17) História de doença por Aspergillus spp. ou colonização História de infecção fúngica resistente (C. krusei, C. glabrata) Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

32 Critérios de Exclusão História de Influenza ou RSV nos últimos 30 dias
História de neoplasia exceto anogenital in situ, CEC ou carcinoma basal de pele, tratados com sucesso e de alta ≥ 5 anos Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

33 Critérios de Exclusão Incapacidade de aderir ao protocolo de IMS e ARV ou de aceitar monitorização do VHC Uso de drogas Doença cardíaca ou pulmonar avançada Gravidez Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

34 Conclusões Tx renal é uma alternativa terapêutica nos pacientes infectados pelo HIV com IRC Sobrevivência a curto e médio prazo é semelhante a pacientes HIV – Não existe até agora evidência de aumento de incidência de IOS e neoplasias

35 Conclusões Usar mesmo esquema de profilaxia da população em geral
Uso HAART  bom controle clínico, imunológico e virológico Sem maior progressão para Aids

36 Problemas Interações entre IMS e TARV Altas taxas de rejeição
Manejo de co-infecção pelo VCH no pós-transplante

37 Transplante Cardíaco e AIDS

38 Relatos Tzakis et al 5 pacientes Tx cardíaco
4 infectados no Tx e um sabidamente positivo pré-Tx 3 óbitos: IOS (1) e falência cardíaca (2) 2 vivos: 2,2 e 6,6 anos pós-Tx Tzakis AG, et al Transplantation,1990,49:354

39 Relatos 39anos, masculino, AIDS 1992 IOS: PCP, SK, MAC, CMV
CD4: 20 céls/mm3 ARV: 1992 AZT, 3TC, D4T,RTV 1995: insuficiência cardíaca secundária daunorrubicina lipossomal  dobutamina Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3)

40 Relatos 2001: avaliação para Tx cardíaco 04/02/2001 – Tx
Pós-Tx: melhora da função cardíaca sem IOS  queda de CD4<100 céls/mm3 Rejeição: vários episódios Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3)

41 Relatos Outras complicações: piora de ácido úrico, anemia e recorrência de condiloma anal CV indetectável 24 meses: atividades normais Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3)

42 Transplante de Medula Óssea e AIDS

43 Relatos Razões: células hematopoiéticas progenitoras não são afetadas pelo HIV, mas sim sua função HAART: efeito nas reservas hematológicas Melhora o sistema imunológico Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003 32:

44 Relatos TMO halogênico em AIDS 19 pacientes
3 óbitos: 2 recorrências do linfoma e 1 toxicidade 16 pacientes vivos e em remissão Seguimento: 27,5 meses Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003 32:

45 Relatos QT em altas doses x HAART – possível Evitar: AZT
Infecções pós-Tx ~ HIV-negativo Sem alterações na evolução do HIV Indicações: doença recorrente quimio-sensível Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003 32:

46 Xenotransplante em paciente com Aids
Xenotransplante: opção para a escassez de órgãos e resistência a infecções humanas Babuínos: resistentes a infecção pelo HIV Estudo piloto para avaliar a eficácia do procedimento e uma abordagem para prevenir e monitorar xenozoonoses Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:

47 Hamadryas Baboon ORDER: Primate FAMILY:Cercopithecidae GENUS: Papio SPECIES: hamadryas

48 Xenotransplante em paciente com Aids
Tratamento na MO do animal: remoção das células capazes de causar DEVH, preservando as células hematopoiéticas 38 anos, masculino, doença avançada sem resposta a TARV TMO em 1995 Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:

49 Xenotransplante em paciente com Aids
Procedimento bem tolerado CV  1.5 log e permaneceu baixa por 11 meses Melhora clínica e sem efeitos adversos Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:

50 Xenotransplante em paciente com Aids
Paciente vivo 8 anos após o TX Sem evidências de transmissão de infecções pelo xenoenxerto Melhora não foi mantida a longo prazo Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:

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