INTERNATO GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ANTICOAGULAÇÃO EM ANESTESIA

Apresentação em tema: "INTERNATO GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ANTICOAGULAÇÃO EM ANESTESIA"— Transcrição da apresentação:

1 INTERNATO GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ANTICOAGULAÇÃO EM ANESTESIA
ALUNA: ANNA CLARA GAMA COSTA Vitória 2014

2 INTRODUÇÃO Uso de anticoagulantes/antiagregantes associados á anestesia. Riscos? Benefícios? Como manejar? Hemorragia x Hematoma espinhal x TVP Envelhecimento e maior expectativa de vida  aumento do uso de anticoagulantes / prevalência das doenças cardiovasculares. Trata-se de complicações raras, sem muitos estudos evidentes, poré a literatura se baseia em relato de casos. Após a anestesia neuro axial, o uso de anticoagulanmtes´é o fator de risco mais frequentemente associado ao hematoma subdural Anestésicos neuraxiais são usados ​​em muitos ambientes, como anestésicos intra-operatórias, para o controle da dor pós-operatória, no período periparto, e no tratamento da dor crônica. Os pacientes que são candidatos à anestesia no neuro-eixo pode estar em terapia antiplaquetária ou anticoagulação crônica, podem requerer a anticoagulação durante ou após a cirurgia, ou pode receber medicação profilática para tromboembolismo venoso no período perioperatório. Estes pacientes estão em maior risco de complicações hemorrágicas de anestesia no neuro-eixo. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

3 INTRODUÇÃO Anestesia + antiplaquetária ou anticoagulação crônica:
Necessidade de anticoagulação durante ou após a cirurgia, ou tromboprofilaxia no período perioperatório: Maior risco de complicações hemorrágicas A hemorragia é a principal complicação da terapia antitrombótica. A hemorragia é a principal complicação da terapia antitrombótica. Quando o sangramento ocorre no espaço fechado do canal espinhal, o hematoma em expansão provoca aumento da pressão sobre o fio ou da cauda eqüina da coluna vertebral, que por sua vez pode levar à isquemia da medula espinhal e infarto. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

4 FÁRMACOS

5 HEPARINA BAIXO PESO MOLECULAR
Doses < 1 mg/Kg e = ou < 40mg: sem restrições. Tromboprofilaxia : suspender 10 a 12 horas . Se uso com doses terapêuticas: (Enoxaparina 1mg/kg/12h): suspender 24 h antes . 1° dose: 6 a 8 horas após a cirurgia. 2° dose: após 24H da 1° dose. Rev Bras Anestesiol. 2014;64(1): ,2014 não deve ser administrada antes de 24h da 1 dose. Doses < 1 mg/Kg e = ou < 40mg: o procedimento poderá ser realizado sem nenhum intervalo da última dose Dose pós cirurgia

6 HEPARINA BAIXO PESO MOLECULAR
Anticoagulante + anticoagulantes orais+ HBPM Bloqueio proscrito Aumenta o risco de hematoma espinhal. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

7 HEPARINA BAIXO PESO MOLECULAR
Sangue na agulha ou cateter peridural: Não indica a suspensão da cirurgia: aguardar 24h para início da terapia com HBPM. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

8 HEPARINA NÃO FRACIONADA
Dose terapêutica: Suspender a infusão 2 a 4 horas.  Checar níveis de TTPa. Dose profilática : 5000 unidades por via subcutânea duas vezes por dia : sem restrições  pouco aumento do risco de hematoma espinhal. Os pacientes em uso de heparina > 4 dias: deve ter uma contagem de plaquetas  para afastar a trombocitopenia induzida pela heparina. apesar de duas doses diárias geralmente não prolongar o TTPA acima de 1,5 vezes o nível normal, há um aumento pequeno, mensurável no TTPA entre 1 e 5 horas após a administração Dose profilática : 5000 unidades por via subcutânea duas vezes por dia : sem restrições. pode ter anestesia neuraxial iniciado ou um cateter removido com pouco aumento do risco de SEH [14]. Os pacientes em uso de heparina > 4 dias: eve ter uma contagem de plaquetas verificado antes da colocação de anestesia no neuro-eixo ou a remoção de um cateter, para afastar a trombocitopenia induzida pela heparina MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

9 ANTICOAGULANTE ORAL Warfarin:
Suspensão por 4 a 5 dias e normalização do INR . Se associação com drogas que interfiram com a coagulação: EVITAR –> maior risco de complicações hemorrágicas.  Checar o INR  se a primeira dose foi administrada há mais de 24H, ou se a segunda dose já foi administrada. Obs.: Nos primeiros 3 dias pode haver redução do INR sem normalização da coagulação  recuperação dos níveis de atividade do F VII retorno mais lento da recuperação dos F II e X. Os pacientes em anticoagulação varfarina a longo prazo - O ideal é que a varfarina é parado quatro a cinco dias antes do procedimento. A INR normal deve ser documentada antes de colocar a anestesia no neuro ASRA não recomenda o uso de anestesia no neuroeixo em pacientes que tenham sido em varfarina se eles também estão recebendo outros medicamentos que afetam a hemostasia, especialmente aqueles que não afetam o INR (por exemplo, aspirina, outros AINEs, agentes antiplaquetários, HNF e HBPMeixo. Dose de varfarina única antes da cirurgia - anestesia no neuro-eixo pode ser iniciado sem a documentação de um INR normal quando uma dose única de varfarina foi dado <24 horas antes. Se uma segunda dose foi dada, ou mais de 24 horas se passaram desde que a dose, a INR normal deve ser documentada antes de colocar a anestesia no neuroeixo. A dose inicial de varfarina pode precisar de ser menor em pacientes que possam ter uma resposta exagerada a varfarina. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

10 ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
AINES’S: AINE’S isoladamente : sem restrições. AINE’S + outra droga que interfira nos mecanismos de coagulação no pós-op  aumenta o risco de hemorragia  contra-indica a manipulação do neuroeixo. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

11 ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
Clopidogrel  7 dias O uso pós- op: sem restrições Ticlopidina  14 dias Prasugrel  7 a 10 dias h para reinicio no pós-op. Ticagrelor  5 dias Se 5-7 dias se passaram após uma dose de clopidogrel: documentar função plaquetária antes de colocar um bloco neuraxial. O risco de SEH com estas drogas é desconhecida, mas SEH espontânea têm sido relatadas em pacientes em uso de clopidogrel [29]. As recomendações são baseadas na experiência de cardiologia / radiologia cirúrgica e intervencionista Clopidogrel e ticlopidina pode ser retomada após a remoção do cateter neuraxial. Se 5-7 dias se passaram após uma dose de clopidogrel,: documentar função plaquetária. função plaquetária normal devem ser documentadas antes de colocar um bloco neuraxial. Clopidogrel e ticlopidina pode ser retomada após a remoção do cateter neuraxial MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014. Rev Bras Anestesiol. 2014;64(1):1---15,2013.

12 ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
Inibidores da GPIIb / IIIa de Plaquetas - GP IIb / Iia (abciximab, eptifibatide, Tirofiban): Tirofiban Eptifibatide horas após a última dose. Abciximab h após a última dose. Contra-indicado o uso , durante 4 semanas após a cirurgia. Técnicas de neuro-eixo deve ser evitado até que a função plaquetária se recuperou. O intervalo entre a última dose e colocação de anestesia neuroaxial deve ser de pelo menos 8 horas para o tirofiban ou o eptifibatide, e, pelo menos, 48 horas para o abciximab. O uso destes agentes é contra-indicada, durante quatro semanas após a cirurgia; os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados neurologicamente se uma dose é dada após uma anestesia no neuroeixo. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

13 RESUMINDO...

14

15 Pacientes em uso de medicamentos à base de plantas que afetam a função plaquetária (por exemplo, alho, ginkgo, e ginseng) pode ser considerado para a anestesia do neuroeixo como não há evidência de risco aumentado de SEH.

16 HEMATOMA ESPINHAL

17 HEMATOMA ESPINHAL É consequência de uma hemorragia à volta da medula espinhal que a comprime. Raro x Grave 1: após anestesia peridural Sinais clínicos: Regressão lenta ou ausente do bloqueio motor ou sensitivo, dor nas costas, retenção urinária. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

18 HEMATOMA ESPINHAL A prevenção é fundamental, pois o tratamento ainda não pode impedir déficit neurológico permanente. O risco de SEH é maior quando o sistema de coagulação de um paciente é anormal. Pacientes com sintomas significativos, levando à suspeita de SEH deve ter abordagem rápida com avaliação neurocirúrgica. Indicado descompressão por laminectomia nas primeiras 8 horas. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

19 A medicação específica e o tempo da última dose são peças fundamentais de informação para o anestesiologista planejar procedimentos neuraxiais. Em virtude do desenvolvimento rápido de drogas anticoagulantes pela indústria farmacêutica e sua liberação e seu uso crescentes na prática clínica, faltam experimentos e torna-se difícil fazer qualquer afirmação quanto ao uso da anestesia neuroaxial em pacientes que usam novos anticoagulantes. MD, JOHN STANEC, Neuraxial (spinal, epidural) anesthesia in the patient receiving antithrombotic medication (anticoagulant). Up to date 2014

20 QUESTÕES

21 Qual a principal complicação da terapia antitrombótica?
A HEMORRAGIA é a principal complicação da terapia antitrombótica. 2) Em que situação o uso de AAS devemos ter cuidado com o bloqueio de neuro-eixo? AINE juntamente com quaisquer segunda medicação que afeta hemostasia aumenta o risco de SEH; para estes pacientes, sugerimos evitar técnicas de anestesia no neuro-eixo. 3) Qual é o principal tipo de anestesia está associado á complicações quando uso de anticoagulação? Bloqueio de neuro-eixo  raquianestesia e anestesia peridural. 2) Quando devemos iniciar o Bloqueio em pacientes em tromboprofilaxia com HBPM? 10 a 12 horas após o término da última dose.

22 CASO CLÍNICO BVS, 60 anos, com uso regular de AAS + HBPM, foi submetido a um procedimento cirúrgico ortopédico no qual foi realizado Raquianestesia. Após o término da cirurgia, o paciente evoluiu com regressão lenta do bloqueio motor, dor nas costas e retenção urinária. 2) Hipótese diagnóstica? Hematoma Espinhal. Confirmado o diagnóstico, qual a melhor conduta? Confirmado o diagnóstico, laminectomia descompressiva deve ser feita em até 8 a 12 horas após o aparecimento dos primeiros sintomas, o que possibilita chances de recuperação neurológica completa.

23 Obrigada!!!!