II Curso Nacional de Circulação Pulmonar

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1 II Curso Nacional de Circulação Pulmonar
26 e 27 junho 2009 São Paulo - SP Anticoagulação na TEV primaria : qual a duração? Frederico Thadeu A. F. Campos Hospital Madre Teresa Hospital Júlia Kubitschek

2 Anticoagulação na TEV primária: qual a duração?
EPIDEMIOLOGIA A EP é fatal em 11,4% dos pacientes sendo: 9,2% em pac. com tratamento ,2% em pac. sem tratamento O período de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico permanece longo 7 dias em 68% 7 a 30 dias em 23% 30 dias ou mais 9% Fatores precipitantes: primária ou idiopática 40% após cirurgia ou trauma 43% doença cardiovascular 12% doença neoplásica 4% doença sistêmica 1% Deficiências primárias de proteínas inibidoras da coagulação são detectadas em 10% dos pac. ACCP Chest. 1995; 107: S

3 Fatores de Risco para Tromboembolismo Venoso
Ambiental Viagem aérea longa Obesidade Tabagismo Hipertensão Imobilidade Natural Envelhecimento Saúde da mulher Contraceptivos orais Gravidez TRH Cirúrgico Trauma Cirurgia ortopédica Cirurgia geral (câncer) Cirurgia ginecológica e urológica Neurocirurgia Antecedentes médicos TVP ou EP prévio Câncer ICC DPOC Diabetes mellitus Doença inflamatória intestinal Antipsicóticos Cateter venoso central (crônico) MP permanente Desfibrilador cardíaco interno AVC Varizes Internação prolongada ou repetida Trombofilia Mutação do fator V de Leiden Mutação do gene da protrombina Hiperhomocisteinemia Síndrome antifosfolipídica Deficiência antitrombina III, proteína C, proteína S Alta concentração de fator VIII e IX Aumento de lipoproteína

4 Anticoagulação na TEV primária : qual a duração?
Quando iniciar o tratamento? No paciente com forte suspeita de TEV a anticoagulação deve se iniciada imediatamente, desde que não tenha uma contra-indicação formal para seu uso. Principal benefício: evitar a recidiva. Principal risco: sangramento.

5 Anticoagulação na TEV primária : qual a duração?
Primeiro episódio de TVP ou EP secundário a fator de risco transitório: AVK por pelo menos três meses (1A). Primeiro episódio de TVP ou EP primário: AVK por pelo menos 6 a 12 meses (1A). É recomendado que pacientes com primeiro episódio de TEP idiopático sejam considerados para terapia anticoagulante indefinida (2A). Em pacientes com dois ou mais episódios bem documentados de TEP sugerimos anticoagulacão indefinida (2A).

6 Anticoagulação na TEV primária : qual a duração?
Warfarin sodium versus low-dose heparin in long-term treatment of venous thrombosis Hull R, N Engl J Med 301: , 1979 68 pacientes receberam heparina venosa e após foram randomizados para profilaxia secundária com: Heparina Baixa Dose Fixa Warfarina dose ajustada RNI 2,0 a 3,0 3,0 a 4,0 Sangramento 4 % 20 % Total Recidiva Sangramento menor Sangramento maior HBDF SC 35 9 Warfarina 33 7 4 P = 0,001 < 0,005 8th edição diretrizes ACCP 2008: o risco anual de sangramento maior é em torno de 1% a 3% ao ano sendo maior entre os paciente idosos.

7 1626 pacientes acompanhados em média por 50 meses e no máximo por 10 anos.
Haematologica 2007; 92:

8 Haematologica 2007; 92:

9 Estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo, com avaliação cega e independente dos resultados.
326 pacientes, 19 hospitais Italianos, 3 meses anticoagulante oral.

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12 Pacientes TEV têm um risco aumentado
de recorrência após a suspensão da ACO, independente do tempo de tratamento . Os médicos deveriam tentar identificar os pacientes com risco elevado porque são candidatos potenciais para a anticoagulação por tempo indefinido

13 N Engl J Med 2003;348: Pacientes TEV primário que receberam dose plena de anticoagulante por 3 a 12 meses (média 6,5 meses) foram randomizados para receber placebo ou warfarina em baixa intensidade (RNI 1,5 a 2,0). 508 pacientes foram acompanhados por 4,3 anos (média 2,1 anos) sendo 253 grupo placebo e 255 grupo warfarina.

14 N Engl J Med 2003;348:

15 N Engl J Med 2003;348:

16 Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego.
N Engl J Med 2003;349:631-9 Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego. 738 pacientes com EP ou TVP primários, após 3 ou mais meses de anticoagulação com warfarina. 369 – terapia baixa intensidade (RNI 1,5 a 1,9) 369 – terapia convencional (RNI 2,0 a 3,0)

17 N Engl J Med 2003;349:631-9

18 N Engl J Med 2003;349:631-9

19 N Engl J Med 2006;355:1780-9 608 pacientes, estudo prospectivo, multicêntrico, primeiro diagnóstico de TEV primário, tratados com AVK por no mínimo 3 meses.

20 N Engl J Med 2006;355:1780-9

21 N Engl J Med 2006;355:1780-9

22 N Engl J Med 2006;355:1780-9

23 Anticoagulação na TEV primária :
qual a duração Chest 2008; 133;454S-545S Para paciente com TVP ou EP secundária com fator de risco reversível: AVK por três meses (Grau 1A). Para paciente com TVP ou EP primária: AVK ≥ 3 meses (Grau 1A). Todos pacientes devem ser avaliados com relação aos riscos e benefícios da terapia indefinida (grau 1C). É recomendada terapia anticoagulante indeterminada para o paciente com um primeiro episódio de TVP ou EP, e um baixo risco de sangramento, quando isto é consistente com a preferência do paciente (Grau 1A), e para a maioria dos pacientes com um segundo episodio de TVP (Grau 1A)

24 Artigo de revisão onde se analisaram 115 artigos sobre os fatores de risco para recorrência do tromboembolismo venoso.

25 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-29
Circulation. 2004;110 S:I-10-I18 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-29 Câncer Síndrome antifosfolípide Local de início do TEV TVP x EP Sexo e Etnia Idade Trombofilia Hereditária e Adquirida Fator de Risco Cardiovascular D-Dimero Trombose Venosa Residual Teste de geração da Trombina

26 Anticoagulação na TEV primária :
qual a duração Chest 2008; 133;454S-545S Para paciente com TVP ou EP secundária com fator de risco reversível: AVK por três meses (Grau 1A). Para paciente com TVP ou EP primária: AVK ≥ 3 meses (Grau 1A). Todos pacientes devem ser avaliados com relação aos riscos e benefícios da terapia indefinida (grau 1C). É recomendada terapia anticoagulante indeterminada para o paciente com um primeiro episódio de TVP ou EP, e um baixo risco de sangramento, quando isto é consistente com a preferência do paciente (Grau 1A), e para a maioria dos pacientes com um segundo episodio de TVP (Grau 1A)