Resultados após um ano de uma coorte nacional com atresia de esôfago

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1 Resultados após um ano de uma coorte nacional com atresia de esôfago
PLoS One. 2014 Aug 25;9(8):e106149 Apresentação: Aline Damares de Castro Cardoso - R3 UTIN Coordenação: Evelyn Mirela Brasília, 18 novembrode 2014

2 Consultem o artigo Integral
Outcomes at one-year post anastomosis from a national cohort of infants with oesophageal atresia. Allin B, Knight M, Johnson P, Burge D; BAPS-CASS. PLoS One Aug 25;9(8):e106149

3 Com os avanços nos cuidados intensivos neonatais e nas técnicas cirúrgicas, a mortalidade por atresia de esôfago/fístula traqueo-esofágica (AE/ FTE) é relativamente baixa atualmente, no entanto, deve-se atentar para a morbidade no pós-operatório.

4 Uma grande proporção da morbidade no pós-operatório da correção da AE/FTE é explicada pela formação da estenose esofágica, e é sugerido que a presença da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) aumenta o risco desse ocorrência. A complicação mais comum e causa significativa de morbidade: estenose esofágica.

5 Objetivos Fornecer uma avaliação atual dos resultados após correção cirúrgica de atresia de esôfago/fístula traqueoesofágica (AE /FTE), concentrando-se particularmente nas complicações pós-operatórias; Avaliar a eficácia do uso profilaxia antir- refluxo (PAR) na redução da formação de estenose esofágica.

6 Desenho do Estudo Método:
Realizou-se um estudo de coorte, prospectivo de todos os nascidos vivos com atresia de esôfago no Reino Unido e na Irlanda entre 1º de abril de 2008 a 31 de março de 2009.

7 Participantes Foram incluídas as crianças que receberam tratamento em um dos 28 centros cirúrgicos pediátricos no Reino Unido e Irlanda onde foram diagnosticados com Atresia de esôfago e se enquadravam dentro de qualquer uma das 5 classificações de Gross.

8 Classificação (Gross): A: 8% B: 0,8% C: 88,5% D: 1,4% E: 4%

9 Utilizaram 2 questionários clínicos detalhados:
1 - Quando um paciente era notificado; 2 - Enviado 1 ano após a primeira cirurgia aos médicos responsáveis pelo seguimento a fim de coletar informações sobre os resultados observados depois do pós- operatório inicial.

10 Os desfechos primários de interesse foram as taxas de mortalidade, formação de estenose, fístula anastomótica e formação de fístula recorrente.

11 A análise do sub-grupo de fatores que levaram a formação de estenose anastomótica antes de um ano de pós-anastomose foi realizada em crianças com o anomalia Tipo C de Gross. Este sub-grupo foi escolhido, pois se trata da maioria com anomalia única, respondendo por 86% da AE/FTE no Reino Unido e na Irlanda além de oferecer uma população mais homogênea para a investigação dos fatores que afetam formação de estenose.

12 Os pacientes foram considerados com estenose esofágica se foi diagnosticado pelo médico responsável, independentemente de ser baseado nos sintomas, achados endoscópicos ou na necessidade de dilatação.

13 Foi realizada análise do papel que a profilaxia anti-refluxo (PAR) desempenha na formação de estenose. Os pacientes foram classificadas como tendo recebido PAR se fizeram uso de medicação antirrefluxo em algum momento do seguimento. A profilaxia podia ser feita com qualquer medicação antirrefluxo, não dependia da duração do tratamento ou se o refluxo gastroesofágico foi diagnosticado tardiamente.

14 Os medicamento antirefluxo usados foram:
A profilaxia podia ser feita com qualquer medicação antirrefluxo , não dependia da duração do tratamento ou se o refluxo gastroesofágico foi diagnosticado tardiamente. Os medicamento antirefluxo usados foram: bloqueadores H2 (73%); inibidores da bomba de próton (16%) procinéticos (7%); antiácidos(4%).

15 Métodos Estatísticos Resultados são apresentados como taxas ou odds ratio (OR) com 95% intervalo de confiança, ou medianas e intervalos interquartis apropriados.  As taxas de mortalidade foram calculadas usando total da população de casos identificados na admissão como o denominador. Taxas de formação de estenose, fístula e formação de fístula recorrente foram calculados com base no número de crianças que estavam vivas após um ano do seguimento como denominador.

16 Os fatores prováveis de atuarem como efeito de confusão sobre a formação de estenose foram categorizados em variáveis dicotômicas: prematuridade; anastomose tardia,; o tipo da primeira cirurgia; o desenvolvimento de uma fístula recorrente ou ruptura da anastomose; baixo peso ao nascer; o diagnóstico pré-natal; o diagnóstico de DRGE; atraso no início da alimentação oral; médico cirurgião estagiário escalado para executar a anastomose; o tipo de material de sutura utilizado; o sexo; o uso de ventilação no pós-operatório; a presença de anomalias associadas; e a etnia do paciente.

17 Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Londres.
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando a versão Stata 11*. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Londres. * StataCorp 2009 Stata: Release 11 Statistical Software. College Station, TX: StataCorp LP

18 Resultados - Todos os bebês
Entre 1º de abril de 2008 e 31 de março de 2009, 151 nascidos vivos com AE/FTE foram identificados.  83% apresentaram anomalia tipo C.  Ao final de um ano do acompanhamento foram avaliadas 105 crianças (70%). Nas tabelas 1 e 2: características dos pacientes 

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21 A taxa de mortalidade em um ano foi de 8,6% (13 crianças) sendo que 9 mortes ocorreram durante a internação inicial e as outras 4 após a alta, antes de 1 ano de vida; 3 dos 9 que morreram no momento da internação inicial receberam apenas cuidados paliativos e nunca foram submetidos a anastomose. Os outros 10, tempo médio entre a anastomose e a morte foi 114,5 dias; Causa da morte: 3 crianças sepse fulminante, 2 defeitos cardíacos, 2 malformações congênita e 1 secundário a traqueomalácia, hidrocefalia e leucomalácia e as demais causa desconhecida.

22 O tempo médio de anastomose para os bebês que sobrevivem após um ano foi de 15,5 dias.
Para os 92 bebês vivos em um ano, que retornaram após o seguimento, a taxa de fístula recorrente foi de 3,3% (3 crianças), fístula anastomótica 5,4% (5 crianças) e a taxa de estenose foi de 39% (36 crianças).  O tempo médio de formação da estenose para estas 36 crianças foi 70,5 dias e o número médio de dilatações necessárias no primeiro ano foi de 3 (Figura 1)

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24 Resultados em crianças com AE/FTE Tipo C
86 crianças com AE/FTE tipo C (68%) foram acompanhadas durante um ano, ao final , apenas 76 estavam vivos. Das 76 crianças, 28 (36%) desenvolveram estenose antes de um ano de pós-anastomose esofágica.   Das 28 crianças com estenose, 24 (86%) haviam recebido profilaxia anti-refluxo. Das 48 crianças que não desenvolveram estenoses, 33 (69%) haviam recebido profilaxia antirrefluxo, e 15 (31%) não tinham (OR 2,73, IC 95% 0,73-12,56, p = 0,0995).Tabela 3 e Figura 2.

25 Das 76 crianças com anomalia do Tipo C que estavam vivas após acompanhamento de 1 ano , 42 (55%) foram diagnosticados com DRGE um ano pós-anastomose. Destas 42 crianças: 29 (69%) desenvolveram DRGE apesar de receberem PAR; 18 (42%) desenvolveram estenose; 8 (21%) realizaram fundoplicatura.

26 Após a avaliação de potenciais fatores de confusão, apenas prematuridade e anastomose tardia afetou significativamente o ajuste do modelo de análise de regressão logística. Após a correção, a associação entre PAR e formação de estenose permaneceu estatisticamente não significativa (OR 2.60, 95% IC 0,71-9,46, p = 0,147).

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28 Bebês vivos com AE/FTE 151 AE/FTE Tipo C (83%) Outros tipos de AE/FTE (17%) Pacientes após 1 ano de seguimento 86 (68%) Pacientes que não completaram 1 ano de seguimento 40 (32%) Pacientes após 1 ano de seguimento 19 (76%) Pacientes que não completaram 1 ano de seguimento 6 (24%) Vivos 76 Mortos antes de um ano de seguimento 10 Mortos antes de um ano de seguimento 3 Vivos 16 Estenose antes de 1 ano 28 (36%) Sem estenose antes de 1 ano 48 (64%) Receberam profilaxia anti-refluxo 24 (86%) Não receberam profilaxia anti-refluxo 4 (14%) Não receberam profilaxia anti-refluxo 15 (31%) Receberam profilaxia anti-refluxo 33 (69%) Fig.2.Fluxograma com o número de crianças recrutadas e perdidas no seguimento

29 Discussão  A incidência de fístula encontrada é um pouco menor que em outros estudos publicadas, principalmente devido ao fato de que a formação de fístula recorrente pode ser detectada após um ano de pós-operatório (subestimada). Estenose esofágica aparece em cerca de 40% da população com correção cirúrgica e a maioria detectada entre 40 e 160 dias pós- cirurgia. Após o diagnóstico de estenose, a maioria das crianças necessitou de várias dilatações no primeiro ano pós-operatório.

30 A ranitidina é atualmente a forma mais utilizada de profilaxia antirrefluxo após a correção de AE/FTE. Efeitos colaterais: aumenta os riscos de infecção, enterocolite necrosante e morte em RN < 1500 g .

31 A utilização de PAR não parece reduzir a taxa de formação de estenose.
Existência de múltiplos fatores de confusão que influenciam a relação entre PAR e formação da estenose que não foram controlados neste estudo: não houve registro das variadas técnica intra- operatórias; dados sobre a anastomose realizada na cirurgia inicial (houve tensão?); presença de sonda transanastomótica.

32 Conclusão Este estudo fornece resultados atuais e taxas de complicações após correção de AE/ FTE, com estenose esofágica causando significativa morbidade. Não foi capaz de identificar uma diferença estatisticamente significativa na taxa de estenose anastomótica entre os pacientes que usaram ou não profilaxia antirrefluxo (PAR). O uso da PAR pareceu ser ineficaz na prevenção de estenose. Este estudo cria dúvidas suficientes sobre a eficácia da PAR na prevenção da formação de estenose que justifica uma investigação mais aprofundada de seu uso através de estudo controlado randomizado.

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34 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!

35 Complicações no pós-operatório:
Atresia de esôfago Jaisa Maria Magalhães de Moura             Classificação segundo o tipo de Atresia Complicações no pós-operatório: Complicações precoces: Fístula da anastomose esofágica (15 a 20%) – a maioria fecha espontaneamente. Fístula traqueal (rara) – drenagem com aspiração ou reoperação. Complicações tardias: Estenose da anastomose (40%) – dilatações endoscópicas Refluxo gastro-esofágico (60 a 80%) destes (30 a 40%) são submetidos á fundoplicatura Alterações do peristaltismo esofágico Traqueomalácea (5% dos casos) estridor/cianose – geralmente se resolve entre 2 e 4 meses de idade. Sintomas respiratórios até os primeiros 5 anos de idade.

36 Associação de ranitidina com infecções, enterocolite necrosante e desfecho fatal em recém-nascidos
Gianluca Terrin, Annalisa Passariello et al. Apresentação: André Afonso Coelho, Marcella Beatriz Guimarães Verolla, Paulo R. Margotto             RN tratados com ranitidina tiveram mais infecções (OR 5.5; IC a 95%: , P < 0,001): Sepse, Pneumonia, ITU. Enterocolite necrosante foi mais frequente- 9,8%- (OR 6.6; IC a 95%: 1.7–25.0) em RN tratados com ranitidina do que nos controles (1.6%). taxa de mortalidade foi maior nos RN que receberam ranitidina (9.9% vs 1.6%, P =0.003): 6 vezes maior!

37 OBRIGADA! Dr. Paulo R. Margotto e Aline Damares de Castro Cardoso