HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA Jornadas Neurológicas NEUROLOGIA E EXERCÍCIO FÍSICO Neurologia HUC Marcos Barbosa Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais.

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1 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA Jornadas Neurológicas NEUROLOGIA E EXERCÍCIO FÍSICO Neurologia HUC Marcos Barbosa Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais da Universidade de Coimbra Julho 2006

2 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
Epidemiologia Etiologia Clínica Diagnóstico Complicações Tratamento

3 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
1/3 sono; 2/3 vigília (50% esforço físico) 340 HSA de causa aneurismática 134 inquiridos (14 sono) 52 com: 25 esforço físico (<1/4) 10 emoção 9 defecação 8 sexo

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TCE % aneurismas. 5 % MAV’s Aneurismas 2-5%, rotura 2% ao ano Outras patologias de natureza vascular cerebral, ou complicação de outras patologias 7 - 27% origem indeterminada

5 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HSAt focal - adjacente a lesão difusa - cisternas basais, convexidade tentorial aneurismas, dissecção, vasos cisternais, difusão

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HSAt cefaleias, vómitos, ↓ consciência complicações prognóstico

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1994 Kakarieka 268 doentes com HSAt (819 TCE’s) GOS 3-5 = 60% vs 30% (p<0.001) mortalidade 42% vs 14% (p<0.001) nimodipina - resultado desfavorável 66% → 51% (p<0.001)

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Neurosurgery: volume 50(2) February 2002 Traumatic Subarachnoid Hemorrhage: Demographic and Clinical Study of 750 Patients from the European Brain Injury Consortium Survey of Head Injuries Servadei, Franco M.D.; Murray, Gordon D. Ph.D.; Teasdale, Graham M. F.R.C.P., F.R.C.S.; Dearden, Mark M.D.; Iannotti, Fausto M.D., Ph.D.; Lapierre, Françoise M.D.; Maas, Andrew J.R. M.D., Ph.D.; Karimi, Abbi M.D.; Ohman, Juha M.D.; Persson, Lennart M.D., Ph.D.; Stocchetti, Nino M.D.; Trojanowski, Tomasz M.D.; Unterberg, Andy M.D., Ph.D.

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HSA de causa indeterminada características clínicas 4ª e 5ª décadas, sexo masculino padrão etiologia (trombose do saco aneurismático, microaneurismas, hemorragia lentículo- estriadas e/ou das tálamo-perfurantes, MAV angiográficamente oculta; hemorragia de origem venosa; presença de vasospasmo)

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Neurosurgery: Volume 58(2) February 2006 Poor Outcomes in Patients with Angiographically Negative Subarachnoid Hemorrhage Zhang, Y Jonathan M.D.; Tanaka, Tomoko M.D.; Samuels, Owen B. M.D.; Cawley, C Michael M.D.; Barrow, Daniel L. M.D.; Dion, Jacques E. M.D.; Tong, Frank C. M.D. Patients with idiopathic SAH may experience significant neurological complications, present with poor grade and hydrocephalus, and recover suboptimally despite good care. Good prognosis should not be presumed and management should be tailored to clinical conditions for better outcome.

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HSA perimesencefálica 10%; 60% distribuição sangue clínica etiologia (HTA??) complicações - hidrocefalia prognóstico (80-95%; 3-5%) angiografia (8,9%; 5%;16,6%)

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5 a 10% dos AVC’s 12% dos doentes morrem antes de poderem receber cuidados médicos, taxa de mortalidade nas primeiras 24 horas de 25%, podendo atingir 60% dos doentes que sobreviveram para além do 1º dia Incidência entre 8 a 16/ habitantes/ano

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Mais frequente entre os anos de idade, pico entre os 55 e os 60 anos, predominância do sexo feminino Prevalência Primavera e Outono

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Factores de risco HTA tabagismo contraceptivos orais anticoagulantes alcoolismo agudo gravidez e parto PL e angiografia (aneurisma) drogas ilícitas

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Vascular - angiomas cavernosos, fístulas durais, angiomas venosos, moyamoya, infundíbulos, displasia fibromuscular Neurológica - tumores cerebrais, enfartes hemorrágicos, tromboses venosas, dissecções arteriais Médica - HTA, aterosclerose, anemia falciforme, discrasia sanguínea, LED, Behçet, poliartrite nodosa, infecções SNC

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Iatrogenia - anticoagulantes, contraceptivos orais, tabagismo, alcoolismo, drogas ilícitas, exercício físico Outras - malformação espinhal (aneurisma ou tumor cervical)

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Clínica cefaleia (sentinela) perda de consciência náuseas vómitos coma epilepsia

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Clínica alteração grau de consciência meningismo edema papila e hemorragias défice motor/sensitivo disfasia hemianópsia III par sinais focais (gigantes) Meningismo pode só aparecer 6-24h depois (rigidez da nuca, Kernig, Brudzinsky). Hemorragia oculares (20-40%): retiniana (à volta da fóvea), sub-hialoide (pré-retiniana) (11-33% dos casos) perto do disco óptico, obscurecendo os vasos por baixo, ou hemorragia do vítreo (S. Terson) (4%) – podem estar associadas a pior prognóstico.

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Classificações (Hunt-Hess, WFNS)

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Diagnóstico TAC - 95%, 85%, 50%, 30% PL - xantocromia (4h; 1 semana, 3 semanas) angiografia angio-TAC

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Grau de Fisher

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Prognóstico idade grau clínico etiologia complicações cerebrais complicações extra-cerebrais

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Complicações cerebrais vasospasmo re-hemorragia hidrocefalia enfarte (hipovolémia, hipotensão, viscosidade, HIC) epilepsia edema cerebral microembolias trombose vasos adjacentes

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Estudo Cooperativo Internacional - 57,3% recuperação completa. A mortalidade e morbilidade dos restantes 42,7% atribuídas ao vasospasmo - 13,5%, ao efeito directo da hemorragia - 10,6%, à re-hemorragia - 7,5%, e outras causas - 10,7% Nos doentes que sobrevivem à hemorragia inicial, o vasospasmo cerebral e a re-hemorragia são as principais complicações, sendo o vasospasmo a causa mais frequente de morbilidade e mortalidade

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O vasospasmo inicia-se entre os 3º e 12º dias após hemorragia, pico de incidência na 2ª semana, desaparece ao fim de 3 semanas Consequências hemodinâmicas - diminuição do fluxo sanguíneo cerebral com desenvolvimento de isquémia cerebral Etiopatogenia não completamente esclarecida .

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Não se sabe se representa uma contracção normal ou anormal da artéria cerebral, se resulta de uma incapacidade de dilatação das células musculares lisas da sua parede, ou se, por outro lado, representa uma perturbação estrutural e funcional daquela parede Fenómeno de origem multifactorial - libertação lenta ou síntese de factores vasoactivos a partir do coágulo sanguíneo à volta das artérias, alterações estruturais e funcionais da parede arterial através da síntese ou libertação de factores vasoactivos, e/ou inibição da síntese ou da acção de factores vasodilatadores .

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Complicações extra-cerebrais hiponatrémia (SIADH, cerebral salt wasting syndrome) HTA hiperglicémia hipernatrémia hipoxémia anemia arritmias cardíacas

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Perturbações neuro-psicológicas memória concentração velocidade raciocínio atenção tempo de reacção Queixas inespecíficas (cefaleias, tonturas, fatigabilidade e irritabilidade)

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Tratamento aneurisma - clip/coil/0 hsa - nimodipina (po/ev) cristaloides ( ml/h) analgésicos dexametasona antiepilépticos anti-hipertensivos sedativos laxantes

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Tratamento VSP HHH - monitorização agressiva riscos contra-indicações preço eficácia Angioplastia/papaverina