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A Terapia de Contra-pulsação © Datascope Corp. 2001.

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1 A Terapia de Contra-pulsação © Datascope Corp. 2001

2 A Terapia de contra-pulsação
 Introduzida na prática clínica no final dos anos 60.  O BIA é posicionado descendente toráxica da aorta, distal a artéria subclávia esquerda.  A contra-pulsação é uma terapia estabelecida para inúmeros tratamentos médicos e cirúrgicos.  O balão é ajustado para inflar e desinflar em harmonia com o ciclo mecânico cardíaco aumentando a oferta de oxigênio e diminuindo a demanda de oxigênio pelo miocárdio.

3 A terapia de Contra Pulsação
• A bomba de balão intra-aórtico é um equipamento de assistência cardíaca temporária • A disponibilidade deste equipamento de assistência mecânica permite a sobrevivência do paciente enquanto o tratamento definitivo é executado.

4 Indicações 1. Angina instável refratária 2. Infarto iminente
3. Infarto agudo do miocárdio ( IAM) 4. Falha ventricular refratária Refractory Ventricular Failure In the already compromised heart, a decrease in arterial pressure can result in a reduction in myocardial oxygen supply and a loss of functional myocardial tissue. To prevent worsening failure and cardiogenic shock, any signs of hemodynamic instability must be treated promptly. Treatment is aimed at relieving left ventricular workload and restoring the balance between myocardial oxygen supply and demand, allowing the myocardium time to heal and recover maximal function. Intra-aortic balloon counterpulsation assists in this effort by decreasing left ventricular workload and increasing coronary artery perfusion. Cardiogenic Shock Left ventricular (LV) failure following an acute myocardial infarction may progress to cardiogenic shock. As with LV failure, treatment is aimed at decreasing cardiac work, increasing myocardial oxygen supply, and decreasing myocardial oxygen demands. The combined effects of IABP therapy - increased oxygen supply, decreased afterload, and improved systemic perfusion - allows the heart to rest and halt the subsequent vicious cycle that often occurs with an acute myocardial infarction. Unstable Refractory Angina Myocardial ischemia and chest pain associated with unstable angina may be effectively treated with IABP therapy. The IAB can be beneficial in maintaining adequate coronary artery perfusion, relieving myocardial ischemia, and decreasing myocardial oxygen demand. If cardiac catheterization and further interventions are indicated, the patient can undergo these procedures in a more hemodynamically stable condition.

5 Indicações 5. Complicações do infarto agudo do miocárdio (ex. Defeito do septo ventricular, Regurgitação mitral aguda, ruptura do músculo papilar) 6. Choque cardiogênico 7. No suporte para procedimentos percutâneos diagnóstico ou de revascularização Impending Infarction Patients experiencing severe chest pain accompanied by electrocardiogram changes and/or dysrhythmias, who do not obtain relief from drug therapy, are at great risk of developing a myocardial infarction. By improving coronary blood flow and reducing left ventricular work, chest pain and ECG changes associated with the myocardial ischemia can be minimized. If cardiac catheterization and further interventions are indicated, the patient can undergo these procedures in a more hemodynamically stable condition. Mechanical Complications due to Acute Myocardial Infarction Depending on the area of an acute myocardial infarction, mechanical complications can occur. Although these affect a small percentage of acute myocardial infarctions, the resulting hemodynamic compromise can have lethal consequences especially if not treated immediately. Ventricular septal defects, papillary muscle dysfunction or papillary muscle rupture usually require surgical intervention, often emergently. If the patient undergoes cardiac catheterization or surgical intervention in a hemodynamically compromised state, mortality and morbidity can be significantly increased. The IABP is utilized for temporary support to achieve hemodynamic stability until definitive measures are taken. Ischemia Related Intractable Ventricular Arrhythmias Ventricular irritability can be a frequent complication of acute MI, and may lead to severe dysrhythmias and further hemodynamic compromise. In most patients, conventional drug therapy and supportive measures are sufficient to reverse the irritability and dysrhythmias. However, patients refractory to conventional medical therapy are at high risk for further myocardial damage and death if this condition is not reversed. IABP therapy has proven effective in stabilizing the hemodynamic condition of these patients by increasing coronary artery perfusion, reducing ischemia and maintaining adequate peripheral perfusion.

6 Indicações 8. Isquemia intratável relacionada a arritmia ventricular
9. Choque séptico 10. Geração de fluxo pulsátil intra-operatório 11. Desmame de extra-corpórea Cardiac Support for High Risk General Surgical Patients and Coronary Angiography/Angioplasty Patients Patients with existing impaired cardiac function are considered to be high-risk candidates for general surgery. Anesthetic agents and the procedure itself can place increased myocardial oxygen demands on the already impaired heart. Use of IABP provides hemodynamic stability by assisting in balancing myocardial oxygen supply and demand, preoperatively, intraoperatively, and during the critical post operative period when the demands on the heart are particularly high. Intra-aortic balloon counterpulsation may be used in conjunction with coronary angiography and angioplasty to support and stabilize high risk patients undergoing these procedures. Overall, intra-aortic balloon counterpulsation can provide increased coronary artery perfusion, and a decrease in cardiac work, thus reducing the risk of hemodynamic compromise due to reduced coronary flow during balloon inflation or acute coronary occlusion. Septic Shock Septic shock is caused by an overwhelming infection, affecting all the organ systems, increasing metabolic demands. It is characterized by low blood pressure, impaired neurologic function, decreased cardiac output, and high fever and can lead to cardiogenic shock. For patients unresponsive to maximal supportive therapy, intra-aortic balloon counterpulsation can increase coronary blood flow, reduce left ventricular work load by lowering systolic pressure, and improve tissue perfusion by maintaining adequate mean arterial pressure. Weaning from Cardiopulmonary Bypass Weaning a patient from cardiopulmonary bypass may be difficult in those cases in which aortic cross-clamping is prolonged, surgical revascularization is partially achieved, or pre-existing myocardial dysfunction is present. Termination of cardiopulmonary bypass may be marked by hypotension (low blood pressure) and a low cardiac index, despite administration of vasoactive drugs. The use of IABP in this setting decreases left ventricular resistance, increases cardiac output, and increases coronary artery and systemic perfusion pressures, facilitating the patient’s removal from cardiopulmonary bypass.

7 Indicações Suporte cardíaco para procedimentos cirúrgicos não cardíacos Suporte profilático na preparação para cirurgía cardíaca Disfunção miocárdica pós cirúrgica / síndrome de baixo débito cardíaco Support for Failed Angioplasty and Valvuloplasty Intra-aortic balloon counterpulsation may be used to support and stabilize patients with severe left ventricular failure due to failed angioplasty. Overall, the IAB may provide increased coronary artery perfusion, and decrease cardiac work, thus reducing the risk of hemodynamic compromise due to reduced coronary flow or acute coronary occlusion. Unsuccessful valvuloplasty may result in cardiac dysfunction. The IABP may be used to support cardiac function in these patients until valve repair or replacement can be performed. Intraoperative Pulsatile Flow Generation In the past, the IABP has been used in conjunction with cardio-pulmonary bypass to generate pulsatile flow. Currently, the IABP is often used intraoperatively, but the primary objectives are not only pulsatile flow generation, but improving coronary artery perfusion, decreasing cardiac work (afterload) and reestablishing a balance between myocardial oxygen supply and myocardial oxygen demands.

8 Indicações 15. Contusão do miocárdio
16. Ponte mecânica na assistência a outros devices 17 No suporte cardíaco seguido a correção de defeitos congênitos

9 Contra-indicações 1. Insuficiência aortica severa
2. Aneurisma abdominal e/ou aórtico 3. Calcificação aorto-ilíaca severa ou doença vascular periférica 4. Inserção sem bainha em pacientes com obesidade severa e muitas cicatrizes no local de inserção Contraindications Severe Aortic Insufficiency Intra-aortic balloon counterpulsation is contraindicated in patients with severe aortic valve insufficiency. If an intra-aortic balloon was used, as the balloon inflated, blood in the aorta could be forced across the valve into the ventricle. Aortic regurgitation could possibly overloading the ventricle with additional blood volume and increase cardiac work. Abdominal or Aortic Aneurysm If the patient has an abdominal or thoracic aortic aneurysm, the use of an intra-aortic balloon is contraindicated since the increased pressure generated with counterpulsation can worsen the aneurysm. Severe Calcific Aorta-Iliac Disease or Peripheral Vascular Disease Severe arterial calcific disease or peripheral vascular disease is a contraindication for IABP therapy although it is viewed by some as a relative contraindication. If the benefits of IABP therapy outweigh the risk of further compromised arterial blood flow, the clinician must decide if the use of the IABP is appropriate. Peripheral vascular disease may limit the physicians ability to advance the catheter through the atherosclerotic vessel. Sheathless Insertion with Severe Obesity, Scarring of the Groin Sheathless insertion is not recommended if the patient has a lot of fatty tissue, scar tissue at the site of the common femoral artery, or other contraindications to percutaneous insertion.

10 Ciclo de eventos - Falha ventricular esquerda
Cirurgia cardíaca Infarto do miocárdio Trauma cardíaco Perda da viabilidade de contração ventricular do miocárdio Aumento da isquemia no miocárdio Aumento da Isquemia no miocárdio Diminuição da função do VE Diminuição da oferta de oxigênio Aumento na demanda por oxigênio Aumento nos batimentos cardíacos Diminuição da perfusão coronária With cardiac failure, cardiac output falls which will reduce myocardial oxygen supply. In an attempt to compensate, preload, afterload, and heart rate increase. This will result in an increase in myocardial oxygen demands. As the failure progresses, a cycle develops whereby a greater imbalance between myocardial oxygen supply and demand results in a further failure of the pumping action of the heart. Myocardial oxygen supply will continue to decrease and myocardial oxygen demands will continue to rise. Decréscimo do débito cardíaco Aumento de sobrecarga Diminuição da pressão sanguinea

11 Falha Ventricular Esquerda
Demanda MVO2 If there is injury to the myocardium, a series of physiologic changes occur which will result in an imbalance between myocardial oxygen supply and demand. Oferta

12 Objetivo da Terapia = Oferta Demanda MVO2

13 A Aplicação da Terapia de Contra-Pulsação
 A seleção do catéter balão > Tamanho do catéter > Volume do Balão  Métodos de inserção percutânea > Com Bainha > Sem Bainha  Localização do catéter balão

14 BIA Fidelity 8Fr. Design Co-lumen Inserção c/s Bainha Ponta macia em
formato taper >Lumen de pressão Bainha reforçada Co-lumen design: Co-lumen construction minimizes the drag on gas flow while increasing the total area for gas passage compared to co-axial catheters of the same diameter, thereby providing optimal gas shuttling performance Nitinol guidewire: The super elastic properties make it all but impossible to kink, facilitating successful insertion in patients with tortuous anatomy. Soft tapered tip: Provides smooth entry into the vessel and requires less force during sheathless insertion. Nitinol inner lumen: Provides easy verification of proper balloon placement when using fluoroscopy or X-ray Reinforced sheath: Supports catheter during insertion [if sheath required] and while indwelling ultimately improving gas shuttling and resulting therapy

15 BIA 9.5 Fr. True Sheathless Inserção s/ bainha Guia de .030”
Sheathless insertion: Results in >30% reduction in indwelling catheter area compared to when IAB inserted through a sheath Guidewire .030”: Staged guidewire to provide better tracking of IAB during sheathless insertion Ultrasonic tackwelds: Prevents telescoping of inner lumen during sheathless insertion

16 cc 50 cc 40 cc 34 cc 25 > 6’ [183 cms] 5’4”- 6’ [163 - 183 cms]
5’- 5’4” [152 - 163 cms] cc 25 < 5’ [152 cms]

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18

19 Monitorização da pressão através do lumen central
Bolsa de infusão Pressão mantida a 300mmHg Device de flush contínuo Cabo de pressão de 240 Cm.no max. Conector Y Recommendations during pressure monitoring through the central lumen: Before Pumping: 1. Use a standard flushing apparatus. Careful technique should be used in the set up and flushing of the arterial pressure monitoring apparatus to minimize the risk of an embolus. 2. Minimize the length of pressure tubing. 3. Use only high stiffness pressure tubing [as provided by Datascope or Abbott] 4. Aspirate and discard 3cc of blood from the central lumen prior to attaching pressure tubing. 5 Immediately manually flush with 3-5 cc of flush solution prior to attaching the pressure tubing for arterial monitoring. During Pumping: 1. Do not sample blood from the central lumen. 2. If the central lumen becomes damped: • aspirate & discard 3cc of blood • fast flush to clear the pressure tubing • continue to flush once the pressure tubing is clear for at least 15 seconds. Conexão do luer na Bomba Monitorização da pressão através do lumen central

20 Colocação do catéter balão Intra-aórtico:
Preferencialmente deve ser colocado usando fluoroscopia A ponta do balão deve estar posicionada aproximadamente de 1 a 2 cm. Distal a subclávia esquerda. No caso de indisponibilidade da fluoroscopia, posicione a ponta do balão no angulo externo de Luis até o umbigo, então oblíquamente até o local de inserção na femural. [Nota: Deve se tirar um raio X do paciente logo após a inserção para que se verifique a localização correta. Pressão arterial Balão Console

21 O catéter BIA deve estar posicionado entre o segundo e terceiro espaço intercostal
Correto Incorreto

22 A bomba do balão intra - aórtico
Fácil operação: • Liga • Tela de Ajuda • Preferências do usuário • Transportável Automatizada: • Sincronização • Procedimento de re-carga do hélio • Remoção da condensação The pump uses a safety disk patient isolation system. Vacuum and pressure are alternately applied to shuttle helium into and out of the IAB catheter. Ease of use: Start up: Automated start up allows for rapid initiation of therapy. Help Screen: One button access to help screen for initial step-by-step set up guide and probable cause & corrective action for alarms and alerts. User Preferences: Allows for customization of display and audio features without interrupting pumping. Transportable: The system can be quickly removed from its hospital cart for transport. 4+ hours of battery time [including external battery] are available Automated: Timing: CardiosyncTM software accurately anticipates balloon timing by actually classifying specific cardiac beat patterns. The system analyzes the emerging rhythm, rapidly adapts to arrhythmias and ectopic beats, and controls timing in a manner which maximizes trigger reliability and augmentation Helium fill procedure:The system automatically purges and refills the balloon catheter circuit with helium every two hours to maintain optimal helium concentration and balloon inflation [when augmentation set at maximum] Condensate removal: During balloon pumping condensed water vapor may be observed in the catheter extension tubing. The condensate removal module will automatically collect and remove the condensate without operator intervention or interruption of pumping.

23 Seleção de disparo: Tempo exato: Electrocardiograma Nó dicrótico
Ponto de disparo T P Q S Tempo exato: Nó dicrótico Pressão arterial Trigger selection: Trigger is the signal that the system uses to identify the beginning of the cardiac cycle. The ECG is the preferred trigger mode and the R wave is the trigger event. Timing: Timing refers to the positioning of inflation and deflation points on the arterial waveform. Inflation should occur at the onset of diastole and deflation should occur prior to ventricular ejection. With the pump in standby, the inflation marker identifies the selected period of balloon inflation based on the auto timing algorithm. Marcador de inflação

24 Diástole: Inflação do BIA
Aumenta a perfusão coronária

25 Sístole: Deflação do BIA
Diminui o esforço cardíaco Diminui o consumo de oxigênio Aumenta o débito cardíaco

26 Efeitos primários da terapia de contrapulsação
Deflação do BIA Oferta = Demanda MVO2 Inflação do BIA

27 Efeitos fisiológicos da terapia de contra-pulsação
Pressão Cardiaco Fluxo Pressão VE Aórtica Sanguineo no VE Sistólica pós-carga Fluxo Sistólica Volume coronário Diastólica Pre-carga Débito Distólica Trabalho cardíaco Final de ejeção Fluxo Tensão Renal Parede Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):

28 pelo miocárdio reduzida
Avaliação da sincronização Perfusão da artéria coronária aumentada mm Hg C D A B E F Demanda por O2 pelo miocárdio reduzida 120 100 80 Inflation and deflation of the IAB change the configuration of the arterial pressure waveform. A properly timed balloon will inflate at the dicrotic notch, which will appear as a sharp “V” configuration between the systolic pressure and the diastolic augmentation. The peak diastolic augmentation represents the maximum pressure in the aorta with balloon inflation during diastole. Deflation of the balloon at the end of diastole is reflected in an assisted aortic end-diastolic pressure lower than the unassisted aortic end-diastolic pressure. Proper deflation will also reduce the systolic pressure that follows balloon deflation. The next systolic beat is called the assisted systole. A = Ciclo cardíaco completo B = Pressão aórtica diastólica final desassistida C = pressão sistólica desassistida D = Aumento diastólico E = Pressão aórtica diastólica final reduzida F = Pressão sistólica reduzida

29 Aumento sub-ótimo 120 mm Hg 100 80 Sístole Diástole

30 Fatores responsáveis pelo aumento diastólico
1. A Hemodinâmica do Paciente Batimentos cardíacos Volume de ejeção Pressão arterial média Resistência vascular sistêmica Augmentation is achieved by displacement of blood and will be determined, in part, by stroke volume. Anything that reduces stroke volume, such as tachycardia and/or decreased cardiac index may negatively affect the level of augmentation achieved. Dysrhythmias may cause intermittent decreases in augmentation, as ectopic beats may diminish ventricular filling time and ultimately diastolic augmentation. Vasoactive drugs and changes in patient body temperature can alter augmentation pressure as they can affect vascular resistance and/or stroke volume. If systemic vascular resistance [SVR] is increased, ventricular ejection will potentially be impeded, thereby decreasing stroke volume and ultimately diastolic augmentation. Reduced SVR may affect the amount of occlusivity achieved by IAB inflation and effect the level of augmentation. As the hemodynamic condition of the patient improves, stroke volume and systolic arterial blood pressure rise. If stroke volume increases to a greater volume than that of the balloon’s displacement capabilities, augmentation will decrease.

31 Fatores responsáveis pelo aumento diastólico
2. Catéter BIA BIA com bainha BIA não desdobra Posição do BIA BIA com vazamento Baixa concentração de Hélio IAB in sheath: If the balloon membrane has not entirely existed the introducer sheath, it will not inflate and deflate properly. [refer to instructions for use on guidelines for sheath placement]. IAB not unfolded: If after a few cycles of counterpulsation, it appears that the balloon membrane is not fully open, perform a manual inflation of the balloon [refer to instructions for use for manual inflation]. IAB position: Clinical experience has demonstrated that that optimal balloon placement is to position the IAB tip 1 to 2 cms distal to the left subclavian artery. A catheter that is placed too low may be unable to inflate fully due to the narrowing of the abdominal aorta. Conversely, a catheter placed too high may cause the balloon and catheter to bend around the arch or encourage catheter restraint. Either circumstance may prevent optimal balloon inflation and affect diastolic augmentation. Kink in IAB catheter: Any kink in the catheter or catheter extender tubing may obstruct the flow of gas through the system, thus influencing diastolic augmentation. IAB leak: A sudden change in the diastolic augmentation pressure may also indicate the presence of blood in the balloon membrane or tubing. This will affect gas shuttling and ultimately diastolic augmentation. Low Helium concentration: It is normal for small molecules of Helium to diffuse across the balloon membrane over time. With patients that are tachycardic and/or hyperthermic the rate of Helium diffusion will increase, resulting in a reduction in augmented diastolic pressure.

32 Fatores responsáveis pelo aumento diastólico
3. Bomba de BIA Sincronização do tempo Posição do controle de aumento da Bomba de BIA Timing: Proper timing is essential to ensure displacement of the available stroke volume is maximized and optimal diastolic augmentation is achieved. Late Inflation and/or Early Deflation are incorrect timing and will result in sub optimal augmentation. Position of IAB augmentation control: For optimal augmentation the IAB augmentation control should be set a maximum. If set below maximum the balloon will not inflate to it’s full volume and diastolic augmentation pressure will be affected.

33 Sincronização de tempo
Sincronização ótima

34 Erros de sincronização - 1
Waveform Characteristics: • Inflation of IAB prior to dicrotic notch • Diastolic augmentation encroaches onto systole [may be unable to distinguish] Physiologic Effects: • Potential premature closure of the aortic valve • Potential increase in LVEDV and LVEDP or PCWP • Increased left ventricular wall stress or afterload • Aortic regurgitation • Increased MVO2 demand Inflação precoce

35 Erros de sincronização 1 Inflação precoce
Características na formação da onda: - Inflação do BIA antes do nó dicrótico - O aumento diastólico invade a sistole (identificação complexa) Efeitos Fisiológicos: - Possível fechamento precoce da válvula aórtica - Aumento do stress na parede ventricular esquerda ou regurgitação aórtica - Aumento na demanda por O2

36 Erros de sincronização - 2
Waveform Characteristics: • Inflation of the IAB after the dicrotic notch • Absence of a sharp V • Sub-optimal diastolic augmentation Physiologic Effects: • Sub-optimal coronary artery perfusion Inflação Tardia

37 Erros de sincronização - 2 Inflação Tardia
Caracteristicas na formação da onda: - Inflação do BIA após o nó dicrótico - Ausência de V profundo - Aumento diastólico sub-ótimo Efeitos Fisiológicos - Perfusão sub-ótima da artéria coronária

38 Erros de sincronização - 3
Waveform Characteristics: • Deflation of IAB is seen as a sharp drop following diastolic augmentation • Sub-optimal diastolic augmentation • Assisted aortic end-diastolic pressure may be equal to or less than the unassisted aortic end-diastolic pressure • Assisted systolic pressure may rise Physiologic Effects: • Sub-optimal coronary perfusion • Potential for retrograde coronary and carotid blood flow • Angina may occur as a result of retrograde coronary blood flow • Sub-optimal afterload reduction • Increased MVO2 demand Deflação precoce

39 Erros de Sincronização 3 Deflação Precoce
Características da formação da onda: - Deflação do BIA é verificado com uma queda abrupta seguido ao aumento diastólico - Aumento diastólico sub-ótimo - Pressão aorto diastólico final assistida pode ser igual ou menor que a pressão diastólica final não assistida - Pressão sistólica assistida pode aumentar Efeitos Fisiológicos: - Perfusão coronária sub-ótima - Possibilidade de fluxo sanguineo retrógrado das coronárias e carótidas - Angina pode ocorrer como resultado do fluxo sanguineo retrógrado das coronárias - Redução sub-ótima da pós-carga - Aumento da demanda por oxigênio

40 Erros de Sincronização - 4
Waveform Characteristics: • Assisted aortic end-diastolic pressure may be equal to the unassisted aortic end-diastolic pressure • Rate of rise of assisted systole is prolonged • Diastolic augmentation may appear widened Physiologic Effects: • Afterload reduction is essentially absent • Increased MVO2 consumption due to the left ventricle ejecting against a greater resistance and a prolonged isovolumetric contraction phase • IAB may impede left ventricular ejection and increase the afterload Deflação Tardia

41 Erros de sincronização 4 Deflação Tardia
Características da formação da onda: - Pressão aórtica diastólica final assistida pode ser igual a pressão aórtica diastólica final desassistida - Taxa de aumento da sístole assistida é prolongada - Aumento diastólico pode parecer extendido Efeitos Fisiológicos: - Redução da pós-carga é praticamente ausente - Aumento no consumo de O2 devido ao fato do VE ejetar contra uma grande resistência assim como uma fase prolongada de contração isovolumétrica - O BIA pode impedir a ejeção do VE e aumentar a pós-carga

42 Possíveis efeitos colaterais e complicações
Isquemia (1) Sangramento no local de inserção (2) Trombocitopenia (3) Trombose -Imobilidade do balão (4) Vazamento do balão (5) Infecção (6) Dissecção aórtica (7) Síndrome de compartimento (8) Prevention: Limb Ischemia: • Use smallest catheter/sheath sizes indicated. • Risk factors: female,diabetics,peripheral vascular disease • Select limb with best pulse Excessive bleeding from insertion site: • Careful insertion technique • Monitor anticoagulation therapy • Prevent catheter movement at insertion site Thrombocytopenia: • Avoid excessive heparin Thrombosis: • May occur during counterpulsation. The symptoms associated with thrombosis formation and treatment will depend on the organ system involved. Immobility of balloon catheter: • Maintain adequate trigger • Observe movement of IAB status indicator • If unable to inflate the IAB with the IABP, inflate and deflate the IAB by hand, using a syringe and stopcock once every 3-5 min. Balloon leak: • Do not remove the IAB from its tray until it is ready to be inserted • Ensure proper balloon size used to patient size • Ensure proper balloon placement Infection: • Sterile technique during insertion and dressing changes as per infection control policy Aortic dissection: • Insertion of IAB over guidewire with fluoroscopic control Compartment syndrome: [may develop after balloon removal] • Use the smallest catheter/sheath size indicated • Maintain adequate colloid osmotic pressure

43 Isquemia de membros (1) Varia em complição desde perda de pulso a perda de membro
Fatores de Risco: Mulheres Diabéticos Doença vascular periférica Avaliação Inicial: Tome o pulso distal das duas pernas e braço esquerdo, a cor, temperatura e enchimento capilar, a cada 30 min. por 2 horas, e após a cada 2horas verifique diferença de temperatura dos artelhos / pés Após a remoção do balão: a cada 15 minutos por 2 horas e após de hora em hora por duas horas Cont.….

44 Isquemia de membros (1) Varia em complição desde perda de pulso a perda de membro
Prevenção: Inserção do BIA s/ bainha sempre que possível Posicionamento correto do BIA Use o menor balão e bainha disponível Use o membro com o melhor pulso distal Tratamento: Remova a bainha e observe o local para sangramento troque o balão para o outro membro e se possível insira sem bainha Faça um bypass na artéria femural Use lidocaina subcutânea no caso de espasmo arterial

45 Sangramento no local de inserção (2)
Avaliação: Observe o local de inserção antes e após a remoção do BIA para sintomas de hematoma Prevenção: - Técnica de inserção cuidadosa - Monitore os anticoagulantes - Prevenção da movimentação do cateter no local de inserção Tratamento: - Aplique pressão manual - Monitore o pulso distal - Reparo cirúrgico

46 Trombocitopenia (3) A redução no número de plaquetas
Avaliação Contagem diária de plaquetas Prevenção Evite o uso excessivo de heparina Tratamento De acordo com opinião médica, transfusão de plaquetas

47 Trombose -Imobilidade do Balão (4) O Balão não deve permanecer inativo por mais de 30 minutos
Avaliação: Verifique a presença do traço de pressão aumentada Observe o indicador de status do BIA na tela e/ou câmara de segurança para movimentação Prevenção: Manter o disparo adequado Tratamento : Caso se observe a inoperancia do sistema, disconecte o BIA da sua extensão e usando uma seringa e uma torneira de 3 vias, infle o balão manualmente a cada 3 a 5 min.. Notifique o médico !

48 Vazamento no balão(5) Vazamento de gás devido a ruptura do balão
Avaliação: A única prova definitiva é o aparecimento de sangue no catéter ou sua extensão Alarmes frequentes por aumento baixo, perda de gás podem indicar a possibilidade de vazamento de gás no BIA, mesmo sem a presença de sangue no cateter e/ou extensão. Prevenção: Posicionamento correto do BIA Tamanho do BIA adequado, especialmente para pacientes < de 1,64 cm. de altura Retirada cuidadosa do BIA de sua embalagem. Tratamento: No caso de presença de sangue no BIA ou sua extensão, recomendamos a remoção cirúrgica do balão.. O médico deve ser notificado imediatamente

49 Infecção (6) Avaliação:
Observe atentamente o local de inserção, faça exames de sangue para sintomas de infecção Prevenção: Use técnicas de esterilização durante a inserção e troque os campos etc. de acordo com o protocolo de prevenção de infecções do hospital Tratamento: Antibióticos

50 Dissecção aórtica (7) Avaliação:
Avalie as queixas de dor entre os ombros do paciente Exames de hematócritos diários Em caso de suspeita um aortograma Prevenção: Inserção do BIA sobre a guia e sob controle de fluoroscopia Tratamento: Remoção do Balão Reparo Cirúrgico

51 Síndrome de Compartimento (8) (Após a remoção do balão)
Avaliação: Observação dos membros para inchaço e/ou endurecimento Medir a circunferência da panturrilha Monitoramento de pressão intersticial Prevenção: Use o menor BIA e inserção s/ bainha Mantenha adequada a pressão colóidal osmótica Tratamento: Em caso necessário, fasciotomia

52 Monitorização da pressão através do lumen central
Bolsa de infusão Pressão mantida a 300mmHg Device de flush contínuo Cabo de pressão de 240 Cm.no max. Recommendations during pressure monitoring through the central lumen: Before Pumping: 1. Use a standard flushing apparatus. Careful technique should be used in the set up and flushing of the arterial pressure monitoring apparatus to minimize the risk of an embolus. 2. Minimize the length of pressure tubing. 3. Use only high stiffness pressure tubing [as provided by Datascope or Abbott] 4. Aspirate and discard 3cc of blood from the central lumen prior to attaching pressure tubing. 5 Immediately manually flush with 3-5 cc of flush solution prior to attaching the pressure tubing for arterial monitoring. During Pumping: 1. Do not sample blood from the central lumen. 2. If the central lumen becomes damped: • aspirate & discard 3cc of blood • fast flush to clear the pressure tubing • continue to flush once the pressure tubing is clear for at least 15 seconds. Conector Y Conecção do luer na Bomba Monitorização da pressão através do lumen central

53 Lumen Central- Cuidados e Recomendações
-Flush a cada hora para preservar a patencia do lumen -Transdutor a Zero de acordo com o protocolo -Não faça o flush manual no lumen central com a seringa -Suspenda a contra-pulsação antes da amostra de sangue por precaução

54 Central lumen- Cuidados e Recomendações
Administrando problemas com o lúmen central: -Aspire 3cc de sangue do lúmen central no caso de queda da linha de pressão. - Na presença de resistência, considere o lumen como obstruido, não use o lumen central para tomar pressão sanguinea e coloque um tampão do tipo luer no conector Y e conector do cateter. - Elimine dobras no catéter e mude aposição do balão. -Assegure-se que todas as recomendações para estabelecer a pressão sanguinea sejam seguidas.

55 Logística - Um raio X deve ser tirado diariamente para
verificar o posicionamento do BIA - Tenha sempre a mão um cilindro extra de Hélio no caso de se fazer necessário uma troca de cilindro no sistema

56 Paciente: Cuidados Paciente: - Descanso
- O encosto do leito não deve ser inclinado a mais de 30 a 45 graus - Não dobre as pernas ou o joelho onde o BIA esta colocado. - Dorsiflexão do pé da perna involvida

57 Desmame Operação do console no desmame e encerramento da
contra-pulsação ( Caso as condições do paciente permitam) - Reduza progressivamente a frequencia de 1:1 para 1:2 e então 1:3. - É também possível a redução progressiva da tecla aumento - Os métodos de desmame descritos acima podem ser combinados Os intervalos entre a e/ou aumento variam entre 3 a 4 horas de acordo com o protocolo do hospital e critério médico.

58 Desmame Inflação 1:2 Inflação 1:3

59 Desmame Decréscimo no aumento

60 REMOÇÃO DO BIA ADVERTÊNCIA: NÃO TENTE RETIRAR A MEMBRANA DO BALÃO
1. Interrompa a contra-pulsação e considere diminuir ou descontinuar a terapia anti-coagulante. 2. Desconecte o catéter do contra-pulsador deixando que o balão expulse todo o gás. 3. Retire todos os pontos de sutura e afrouxe o obturador da bainha, caso tenha sido utilizado. 4. Retire o catéter pela bainha até o encontro do balão com a bainha, caso tenha sido utilizado. ADVERTÊNCIA: NÃO TENTE RETIRAR A MEMBRANA DO BALÃO ATRAVÉS DA BAINHA.

61 REMOÇÃO DO BIA Retire o balão e a bainha caso tenha sido utilizada, conjuntamente. ADVERTÊNCIA: CASO O OPERADOR PERCEBA ALGUMA RESISTÊNCIA DURANTE A RETIRADA DO BALÃO, INTERROMPA O PROCESSO IMEDIATAMENTE E CONSIDERE A RETIRADA VIA ARTERIOTOMIA. O CASO DE UMA RETIRADA COM MUITA DIFÍCULDADE PODE DEVER-SE AO CASO DE FORMAÇÃO DE COÁGULO DENTRO DO BALÃO POR UMA FUGA DE GÁS NÃO DETECTADA E UMA POSSÍVEL SECAGEM DESTE COÁGULO. 6. Pressione com os dedos em baixo do ponto de punção durante a extração do balão / catéter. Deixe que o sangue flua livremente na parte proximal durante alguns segundos Cont..

62 REMOVENDO O BIA …. Estabeleça a hemostase aplicando pressão no local de inserção por aproximadamente 30 minutos. 7. Examine cuidadosamente o membro na parte distal a inserção para uma perfusão adequada. AVISO: NO CASO DE OBSERVAÇÃO DE ISQUEMIA DE MEMBRO APÓS A REMOÇÃO DO BIA, UM PROCEDIMENTO VASCULAR PODE SER INDICADO. NOTA: CASO SEJA NECESSÁRIO A CONTRA-PULSAÇÃO APÓS A REMOÇÃO DO BIA, USE A INSERÇÃO PERCUTÂNEA CONTRA-LATERAL. NÃO USE O MESMO LOCAL DE INSERÇÃO.

63 Após o desmame e retirada do BIA
- Após o término da contra-pulsação, retire a extensão, eletrodos e cabos do paciente, assim como o transdutor de pressão. - Fechar o cilindro de hélio. - Leve o equipamento ao local de armazenamento e conecte o cabo na fonte de energia mais próxima.

64 OBRIGADO !


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