Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves Coordenação: Evelyn Mirela

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1 Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves Coordenação: Evelyn Mirela
Promovendo a transição fisiológica ao nascimento: Reavaliação da reanimação e momento de clampeamento do cordão Promoting physiologic transition at birth: Re-examining resuscitation and the timing of cord clamping S. Niermeyer, S. Velaphi / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2013;18: 385e392 Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves Coordenação: Evelyn Mirela HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 26 de maio d 2014

2 Neonatologia Resumo: O clampeamento tardio do cordão umbilical é recomendado para prematuros que não necessitam de reanimação; No entanto, a abordagem no recém-nascido (RN) com sinais de comprometimento fetal, prematuridade extrema, extremo baixo peso ao nascer ou apnéia prolongada ainda não é clara; Estudos experimentais em animais mostram que o clampeamento tardio do cordão após o inicio da respiração promove estabilidade cardiovascular nos primeiros minutos após o nascimento;

3 Neonatologia Ao invés de atrasar o clampeamento do cordão por um período fixo antes do início da reanimação um conceito mais fisiológico de temporização surgiu, a primeira respiração; Ainda são necessários mais estudos para avaliar os benefícios da reanimação com o cordão intacto.

4 Neonatologia Introdução 1.1 Casos:
RN de 29 semanas, apresentação pélvica, nascido de parto cesárea com anestesia peridural, bolsa rota no ato, líquido claro. Ao nascer, apresentou braços flexionados, porém não chorou. RN foi recebido em campos aquecidos e posicionado corretamente. O RN respira entre seg , feito estímulo tátil suave, não foi observado excesso de secreção por esse motivo não foi aspirado. Evoluiu com melhora do padrão respiratório mantendo respiração espontânea após 45 seg. O clampeamento do cordão é feito com 1 min. O bebê evoluiu com melhora progressiva da respiração e tornou-se mais ativo a medida que foi se aquecendo. Necessitou de CPAP à 30 % e a frequência cardíaca (FC) manteve se > 100 bpm.

5 Neonatologia RN de 29 semanas, nascido de parto cesárea. Ao nascer, apresentou braço flexionados, porém não chorou. Ao ser recebido, imediatamente foi clampeado o cordão umbilical. RN evoluiu com apnéia e hipoatividade mesmo após aquecimento. Foi submetido à CPAP com FiO2 30% e apresentou queda da FC para 70bpm. Foi iniciado VPP sendo necessário o aumento da FiO2 para 60%. Após 3 minutos o RN adquire respiração espontânea e evolui com aumento da FC para >100bpm.

6 Neonatologia Diretrizes de reanimação neonatal atuais recomendam a rápida avaliação logo após o nascimento para avaliar necessidade ou não de reanimação neonatal (1); 3 perguntas de avaliação rápida : RN a termo? Está respirando? Bom tônus muscular? Passos iniciais da reanimação: prover calor, secar, aspirar, estímulo tátil. NÃO Reavaliação subsequente da FC e respiração. Se necessário utilizar algorítimo de reanimação.

7 Neonatologia O clampeamento do cordão deve ser adiado por pelo menos 1 min em RN que não necessitem de reanimação porém, as evidências são insuficientes para recomendar um tempo de fixação naqueles que necessitem de reanimação (2); De um modo geral quando os passos iniciais são fornecidos com o cordão umbilical intacto, o RN estabelece uma respiração espontânea normal e precisa apenas de CPAP e uma baixa concentração suplementar de oxigênio;

8 Neonatologia Quando o cordão umbilical é clampeado imediatamente após o nascimento há um risco maior de apnéia e queda do débito cardíaco levando a necessidade de pressão positiva; Maiores concentrações de oxigênio são necessárias para alcançar uma saturação adequada; A FC normal e respiração espontânea são alcançados alguns minutos após ventilação com pressão positiva; Barcroft (3) relatou que a bradicardia ocorre no feto em resposta a oclusão do cordão umbilical

9 Neonatologia O RN que ainda não apresentou a primeira respiração espontânea o clampeamento precoce do cordão umbilical pode levar à bradicardia; Dawes et al (4,5), realizaram uma experiência em macacos onde observou que mesmo em fetos privados de ventilação adequada se o sangue e a pressão mantiverem acima de um limiar crítico pode-se conseguir rapidamente a restauração do ritmo cardíaco, retorno da respiração espontânea e pressão arterial proporcionando ventilação positiva. Especialmente RN prematuros extremos, muito do volume fetoplacentário fica na placenta (6), o que pode ser necessário expansão de volume para restaura a FC.

10 Neonatologia O atraso no clampeamento do cordão pode facilitar a transição fisiológica da hemodinâmica ao nascimento; Para crianças que não sofreram graves injúrias intra-útero, a abordagem proposta pode diminuir a necessidade de reanimação na sala de parto.

11 Neonatologia Fisiologia da transfusão placentária
Durante a vida fetal, a distribuição do volume sanguíneo feto-placentário sofre alterações de acordo com a evolução da gestação; No inicio da gestação há um maior volume de sangue circulante na placenta, quando a gestação já está avançada há um maior volume de sangue circulante no feto; No minutos iniciais após o nascimento a transferência de sangue da placenta para o feto persiste através da veia umbilical;

12 Neonatologia O fluxo sanguíneo da placenta para o feto é maior no primeiro minuto porém persiste até a constrição das artérias umbilicais que acontece quando a pulsação do cordão cessa; O volume de sangue transferido ao RN nesse período varia entre ml/kg e depende de uma série de fatores decorrentes da gestação, início da respiração, contrações uterinas e posição relativa da placenta e da criança (7-9); O clampeamento tardio do cordão umbilical tem benefícios imediatos e tardios;

13 Neonatologia Dentre os benefícios imediatos destaca-se os efeitos na adaptação cardiopulmonar; Em prematuros, observa-se a redução da necessidade de transfusão de sangue, redução da incidência de hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante (10); Em RN a termo há um aumento do hematócrito ao nascimento melhorando os níveis de ferro e diminuindo o risco de anemia na infância (11);

14 Clampeamento do cordão imediatamente antes do início da respiração
Neonatologia Clampeamento do cordão imediatamente antes do início da respiração Brady e James (14) sustentam a hipótese de que o clampeamento imediato do cordão umbilical antes da expansão do pulmão, leve uma queda na resistência do leito vascular placentário. Dessa forma, não há alteração leito vascular pulmonar onde a resistência continua elevada resultando na estimulação de barorreceptores aórticos e consequentemente em bradicardia reflexa; O pinçamento do cordão umbilical antes do inicio da respiração resultou em diminuição do fluxo de saída do ventrículo direito e persistentemente em um baixo fluxo sanguíneo pulmonar levando ainda a grandes flutuações de pressão arterial e fluxo sanguíneo da carótida;

15 Neonatologia Clampeamento do cordão umbilical após inicio da respiração Bhatt et al (16) compararam 2 grupos de modelos experimentais de cordeiro onde era realizado o clampeamento tardio (após o início da respiração) e precoce (antes do início da respiração) do cordão umbilical; Foi possível concluir que o estabelecimento da expansão pulmonar prévia através do clampeamento tardio do cordão resulta em frequência cardíaca estável e aumento progressivo do fluxo sanguíneo pulmonar e carotídeo;

16 Neonatologia O grande foco dos estudos randomizados vem sendo os RN prematuros extremos e RN que requerem reanimação, com adicionais informações clínicas a respeito do impacto do atraso do clampeamento do cordão nos RN que necessitam. Poucos estudos foram publicados ressaltando os efeitos a curto prazo do clampeamento tardio do cordão nesse grupo; Kaempf et al (18), avaliaram os efeitos do clampeamento tardio em 249 RN e entre eles, RN de muito baixo peso e baixo peso ao nascer menores que 35 semanas;

17 Neonatologia Foi possível evidenciar que o Apgar do 1º minuto foi melhor nos bebês com clampeamento tardio (45 seg) além de menor índice de reanimação em sala de parto. Não foi evidenciado diferença na temperatura dos RN com clampeamento tardio ou precoce; Em um outro estudo (19) muito semelhante em RN de muito baixo peso e abaixo de 30 sem, não foi evidenciado diferença nos valores de Apgar no 1º ou 5 º minuto e não houve alteração na prevalência de intubação na sala de parto. A incidência de temperaturas <36,3º foi menor entre as crianças que foram submetidas ao clampeamento tardio do cordão assim como enterocolite necrosante e perfuração intestinal.

18 Neonatologia Um paradigma refinado
O clampeamento tardio do cordão umbilical até o estabelecimento da respiração, promove uma transição mais fisiológica da hemodinâmica ao nascimento, levando a benefícios aos prematuros e crianças deprimidas; Praticamente todos os sistemas e órgãos são acometidos durante a transfusão placentária e a transfusão mais fisiológica pode minimizar o risco de complicações;

19 Neonatologia Medidas como a administração esteróide pré-natal na mãe, clampeamento tardio do cordão e uso de baixas concentrações de oxigênio durante a reanimação são medidas simples e de grande impacto para em países pobres ou subdesenvolvidos; A avaliação dos passos iniciais (secar, fonte de calor, aspiração) são medidas que podem ser instituídas com o cordão ainda intacto; Embora os passos iniciais de reanimação possam ser realizados no abdome ou peito da mãe, tal posicionamento dificulta a ventilação e aumentam a preocupação com relação a força hidrostática que pode levar ao retorno do sangue do feto para a placenta;

20 Neonatologia A ventilação com pressão positiva pode ser realizada sobre uma superfície plana adjacente à mãe, mantendo o cordão umbilical intacto; A reanimação dos RN nascidos de cesárea é ainda mais complexo devido a necessidade de equipamento estéril.

21 Neonatologia Ordenha do cordão umbilical
O atraso no clampeamento do cordão pode interferir no sangramento materno, colocando em risco a vida da mãe; Dificuldade de posicionamento do RN na reanimação; Dificuldade de proteção térmica em RN de muito baixo peso; -> Nesses casos a ordenha do cordão antes do clampeamento torna-se uma alternativa. O procedimento de ordenha pode ser realizado em 18±5 segundos (42), em contraste com segundos recomendados, aumentando a transferência de sangue da placenta para o bebê.

22 Neonatologia O aumento do volume de sangue nos pulmões após a ordenha do cordão é benéfica; Os RN prematuros após ordenha do cordão apresentaram maior pressão arterial média em admissão na UTI, aumento da oxigenação cerebral e melhora na função diastólica do VE (45); Essas crianças mantém maiores níveis de pressão arterial, sistólica e diastólica com 48 horas de nascimento e maior FC com 12 horas de nascimento (46);

23 Neonatologia A média de volume transferido para o feto através da ordenha varia de ml (43,48) havendo um aumento do volume de sangue em até 22% e aumento do hematócrito em até 45% (49); Poucas são as evidências associadas aos efeitos adversos do procedimento (realizado por 3-5 vezes - 42,45,47,51,52); 10 vezes por 5 minutos pode ser maléfico ao RN (50).

24 Neonatologia Lacunas no conhecimento e áreas para pesquisa
Registro de tempo para o inicio de respiração e tempo de clampeamento de cordão sobretudo em crianças participantes de pesquisas caracterizando melhor reanimação e resultados a longo prazo de hemorragia intracraniana, displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante, transfusões de sangue ou neurodesenvolvimento; Dados mais precisos sobre alterações à curto prazo nos na hemodinâmica (sinais vitais e exame físico);

25 Neonatologia Solicitação de exames;
Modificadores potenciais da transfusão placentária; ** Mais estudos envolvendo todos os aspectos relacionados ao clampeamento do cordão umbilical devem ser disponibilizados para uma melhor compreensão sobre o assunto.

26 Neonatologia

27 Em suma: O atraso no clampeamento do cordão até que o RN estabeleça a respiração ou que esteja sendo ventilado, melhora o estado hemodinâmico logo após o nascimento. Em situações onde o atraso do clampeamento do cordão não for possível, ordenha do cordão pode conseguir resultados semelhantes ao atraso no clampeamento do cordão.

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35 CONSULTEM TAMBÉM! Estudando juntos! Dr. Paulo R. Margotto

36 Como melhorar o débito cardíaco no recém-nascido ventilado
Como melhorar o débito cardíaco no recém-nascido ventilado? Autor(es): Benjamim J Stenson (UK). Realizado por Paulo R. Margotto Há um estudo do Japão (Hosono S, Mugishima H, Fujita H, Hosono A, Okada T, Takahashi S, Masaoka N, Yamamoto T. Blood pressure and urine output during the first 120 h of life in infants born at less than 29 weeks' gestation related to umbilical cord milking. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Sep;94(5):F328-31) randomizaram 40 RN prematuros entre 24 e 28 semanas (20 com clampeamento imediato e 20 após breve período de ordenha; alguém segura 30 cm de cordão umbilical cheio de sangue e 10 cm/segundo ordenha o sangue de volta para o RN e depois deixa o cordão encher novamente). Os grupos foram semelhantes. A hemoglobina inicial foi significativamente maior no grupo da ordenha (16,5 versus 14,1g%). Durante as primeiras 12 horas, a pressão arterial foi significativamente maior no grupo da ordenha. O débito urinário foi, nas primeiras 72 horas, significativamente maior no grupo com ordenha do cordão. Acho interessante esta conduta para o RN que está mal ao nascer: ao fazer a ordenha por segundos podemos dar ao RN a oportunidade de ter um volume sanguíneo maior, o que pode fazer toda a diferença no prognóstico. No entanto, há certa preocupação de que esta ordenha vigorosa do cordão possa ter um efeito sobre o endotélio dos vasos sanguíneos e jogar coisas ruins para o sangue. Precisamos de mais pesquisas antes de concluir que é uma prática segura.

37 Mudanças na pressão arterial sistólica e diastólica nos primeiros 120 minutos de vida (Milked: grupo com ordenha do cordão

38 Mudanças no volume urinário nas primeiras 120 horas (Milked: grupo com ordenha do cordão

39 Renimação Neonatal-Condutas 2011 Autor(es): Jucille Meneses (I Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil, 30/3 a 1/4/2011, Campina Grande)      

40 OS PRINCIPAIS TÓPICOS NEONATAIS EM 2010 FORAM OS SEGUINTES:
Novas Normas de Reanimação Neonatal-2010 Autor(es): Jeffrey M. Perlman, Jonathan Wyllie, John Kattwinkel et al. Realizado por Paulo R. Margotto e Olivier Wing OS PRINCIPAIS TÓPICOS NEONATAIS EM 2010 FORAM OS SEGUINTES: -a progressão para o próximo passo após a avaliação inicial é agora definida pela avaliação simultânea de dois sinais vitais: a frequência cardíaca (FC) e a frequência respiratória (FR|). A oximetria de pulso deve ser usado para avaliar a oxigenação devido à avaliação da cor não ser confiável. -para os RN a termo é melhor iniciar a reanimação com ar do que com oxigênio 100% -a administração de oxigênio suplementar deve ser regulado pelo misturador de ar e oxigênio (blender) e a concentração administrada deve ser guiada pelo oxímetro de pulso -as evidências disponíveis não dão suporte ou refutam a aspiração endotraqueal naqueles RN com líquido meconial, mesmo que nasçam deprimidos -a taxa de compressão torácica/ventilação deve permanecer em 3:1 para os RN, a menos que a parada seja de etiologia cardíaca, quando deve ser considerada maior taxa (15:1) -considerar o uso da hipotermia terapêutica para os RN a termo e próximo do termo com síndrome hipóxico isquêmica moderada a severa, mediante protocolo (iniciar nas primeiras 6 horas de vida, por 3 dias e reaquecimento em 4 horas) e seguimento destes bebês. -descontinuar a reanimação se após reanimação adequada não houver batimentos cardíacos após 10 minutos. Não há evidências disponíveis para qualquer recomendação naqueles RN que se mantêm com FC <60 e >0. -atrasar o clampeamento do cordão por 1 minuto nos RN que não requeiram reanimação; as evidências são insuficientes para recomendar ou refutar o tempo de clampeamento do cordão naqueles que requeiram reanimação

41 OBRIGADA! Dr. Juliana F. Gonçalves