Mariana T. B. Silva Solange Seibert Estudo de Caso Clínico.

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1 Mariana T. B. Silva Solange Seibert Estudo de Caso Clínico

2 F.M.C, 18 anos, feminino. Há uma semana, edema e dor em membro inferior direito (MID) que persistiu mesmo com uso de antiinflamatório não esteróide. Negava traumas e, ao exame físico, apresentava empastamento muscular, edema (++) e sinal de Hoffmann positivo, ou seja, dor na região da panturrilha evidenciada pela dorsiflexão do pé.

3 Empastamento muscular: rigidez do músculo da panturrilha
Antiinflamatório não esteróide: é uma classe de medicamento com propriedades analgésicas (tiram a dor), antitérmica (tiram a febre) e antiinflamatória (contra a inflamação), além de prevenir a formação de trombos sangüíneos. Empastamento muscular: rigidez do músculo da panturrilha Edema (++/++++) Sinal de Hoffmann positivo

4 Há quatro meses apresentava dor não irradiada em joelhos, cotovelos, punhos e dedos, com intensidade e duração variáveis. Referia episódio de edema e calor local em punhos. Relata queda de cabelo ocorrida há um mês. Apresentava ainda vasculite e fazia uso de metilpredinisolona e cloroquina.

5 SINTOMAS IMPORTANTES dor não irradiada em joelhos, cotovelos, punhos e dedos (intensidade e duração variáveis) edema e calor em punhos alopécia vasculite

6 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Trombose venosa profunda
É o desenvolvimento de um trombo (coágulo de sangue) dentro de um vaso sangüíneo venoso com conseqüente reação inflamatória do vaso, podendo, esse trombo, determinar obstrução venosa total ou parcial.

7 Diante do quadro clínico e considerando-se a hipótese diagnóstica de trombose venosa profunda em MID, foram solicitados exames complementares, que apresentaram os seguintes resultados: 

8 EXAMES RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA Eritrograma - Hemácias - Hemoglobina - Hematócrito - VCM - HCM - CHCM 4,14 milhões/mm3 11,3 g/dL 33, 4% 81,8 27,4 33,8 4,5 – 6,2 milhões/mm3 g/dL % 82 – 98 26 – 34 Plaquetas /mm3 /mm3 Urina I - Densidade - pH - Leucócitos - Células epiteliais 1,011 6,0 traços 9.000/mL 10.000/mL 1.000/mL 1,005 – 1,030 4,8 – 7,6 ausente até 7.000/mL até 5.000/mL até /mL

9 EXAMES RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA Glicose 124 mg/dL 70 – 110 mg/dL Uréia 43 mg/dL 15 – 45 mg/dL Creatinina 0,87 mg/dL 0,4 – 1,2 mg/dL Sódio 144 mEq/L 135 – 145 mEq/L Potássio 5,08 mEq/L 3,5 – 5,0 mEq/L ALT 32 UI/L UI/L AST 16 UI/L UI/L Anticorpo anticardiolipina IgG: 11,6 GPL/mL IgM: 35 MPL/mL) até 23 GPL/mL

10 o VCM normal de homens e mulheres varia de 89-98
- VCM<82: microcítica -VCM>98: macrocítica HCM (hemoglobina corpuscular média) normal está na faixa entre para homens e mulheres - HCM>35: hipercrômica -HCM<24: hipocrômica CHCM (concentração da hemoglobina corpuscular média) - CHCM>36: hipercromia - CHCM<31: hipocromia 81.4 22,4 33,8

11 ALT (alanina amino transferase) e AST (aspartato amino transferase)
indicam a função hepática levemente alterada: hepatite do tipo B e C, cirrose e alterações hepáticas auto-imunes gravemente alterada: no caso de hepatites agudas - ambas as enzimas estão levemente alteradas na paciente

12 Cardiolipina: é um fosfolipídio aniônico
A maioria dos anticorpos anticardiolipina (ACA) reage cruzadamente com outros fosfolipídios. Por essa característica e por sua maior facilidade de detecção, são utilizados na investigação da presença de anticorpos antifosfolipídios. Assim como os anticorpos anticardiolipina, os anticoagulantes lúpicos (ACL) são também anticorpos antifosfolipídios

13 Após 24 horas de internação, foi realizada flebografia que descartou a hipótese de TVP por demonstrar compressão da veia poplítea por edema. Flebografia radioisotópica Permite visualizar o sistema venoso profundo dos membros inferiores, as veias ilíacas externas e comuns e a veia cava inferior, por meio da captação da radioatividade de microesferas de albumina marcada com 99Tc, injetada nas veias dos pés.

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15 No terceiro dia de internação, a paciente evoluiu com melhora da dor e do empastamento da panturrilha direita, sem febre, sem queixa respiratória ou alteração de hábitos fisiológicos. Foi realizada ultra- sonografia com observação de coleção em músculo da panturrilha direita, cujo cultivo realizado do material obtido da coleção apresentou-se negativo. A paciente apresentou artrite de joelho direito e um FAN de 1:640 (padrão pontilhado).

16 Suspeitou-se de uma artrite de causa auto-imune (artrite reumatóide)
Cultivo do material: negativo, o que descarta a possibilidade da artrite ter sido causada por uma infecção bacteriana Suspeitou-se de uma artrite de causa auto-imune (artrite reumatóide) Fator antinuclear (FAN): é elemento indispensável em caso de suspeita clínica de doenças auto-imunes, em especial do grupo das colagenoses

17       No quinto dia, a paciente evoluiu normotensa, afebril e em bom estado geral, embora apresentasse petéquias em palato mole e duas úlceras orais. Os resultados dos exames laboratoriais solicitados foram: 

18 EXAMES RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA Eritrograma - Hemácias - Hemoglobina - Hematócrito - VCM - HCM - CHCM 4,27 milhões/mm3 10,8 g/dL 32,7 % 76,6 25,3 33 4,5 – 6,2 milhões/mm3 g/dL % 82 – 98 26 – 34 Plaquetas /mm3 /mm3 Leucograma Leucócitos totais Metamielócitos Bastonetes Neutrófilos Eosinófilos Linfócitos Monócitos 9900/mm3 5% 2% 67% 1% 20% 4.500 – /mm3 0 – 5 % 40 – 70 % 1 – 7 % 20 – 40 % 2 – 10 %

19 EXAMES RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA Glicose 114 mg/dL 70 – 110 mg/dL Uréia 38 mg/dL 15 – 45 mg/dL Creatinina 0,76 mg/dL 0,4 – 1,2 mg/dL Sódio 142 mEq/L 135 – 145 mEq/L Potássio 4,83 mEq/L 3,5 – 5,0 mEq/L C3 C4 CH50 132,6 mg/dL 28,8 mg/dL 200 U/mL 90 – 180 mg/dL 10 – 40 mg/dL 55 – 110 U/mL Anti-DNA ds 1:80 não reagente Fator Reumatóide < 10 UI/mL até 15 UI/mL

20 Anti-DNAds: caracteriza a presença do lúpus eritematoso
Fator Reumatóide:Através de sua normalidade pode-se descartar a hipótese de artrite reumatóide Normal = até 15 Paciente = menor que 10 Anti-DNAds: caracteriza a presença do lúpus eritematoso

21 emagrecimento e astenia, artralgias
Lúpus eritematoso sistêmico: sistêmico é uma doença difusa do tecido conjuntivo, de natureza inflamatória, que ocorre em preferência em mulheres na faixa de 18 a 40 anos, trata-se de uma perturbação primariamente imunológica, podendo ser considerada o protótipo das colagenoses -febre mal-estar anorexia emagrecimento e astenia, artralgias manifestações cutâneas (eritema) e lesões púrpuras alopecia (queda de cabelo) úlceras nas pernas vasculites.

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23 No sétimo dia, o exame clínico mostrou que a paciente apresentava edema em joelho direito, com dor à palpação da fossa poplítea. A análise do líquido sinovial demonstrou a presença de leucócitos/mm3, sendo 94% de polimorfonucleares. O cultivo do líquido articular isolou um bacilo Gram-negativo anaeróbio facultativo, sensível a ampicilina, ciprofloxacino e sulfametoxazol+trimetoprima, caracterizando o quadro de artrite séptica. Já no décimo dia de internação, a paciente evoluiu sem febre e normotensa. Foi realizada artroscopia do joelho direito para lavagem articular e colheita de secreção para cultura.

24       No dia seguinte, a paciente apresentou picos febris de até 39º C, e como conduta foi introduzido ciprofloxacino 200 mg endovenoso. Foi colhido sangue para cultivo e solicitado cultura do aspirado do joelho direito, a qual mostrou a mesma bactéria entérica (lac-, produz H2S e é móvel) de antes. No 15º dia, as hemoculturas aeróbia e anaeróbia forneceram resultados negativos e, como conduta, foi mantida a terapia com ciprofloxacino via oral durante 30 dias. Os resultados dos exames laboratoriais solicitados foram: 

25 Eritrograma - Hemácias - Hemoglobina - Hematócrito - VCM - HCM - CHCM
EXAMES RESULTADOS VALORES DE REFERÊNCIA Eritrograma - Hemácias - Hemoglobina - Hematócrito - VCM - HCM - CHCM 3,64 milhões/mm3 9,3 g/dL 27,9 % 76,6 25,3 33,3 anisocitose ++ poiquilocitose + 4,5 – 6,2 milhões/mm3 g/dL % 82 – 98 26 – 34 Plaquetas /mm3 /mm3 Leucograma Leucócitos totais Neutrófilos Eosinófilos Linfócitos Monócitos 5.800/mm3 67% 0% 24% 9% 4.500 – /mm3 40 – 70 % 1 – 7 % 20 – 40 % 2 – 10 % VHS 110 mm/hora até 20 mm/hora C3 C4 157,1 mg/dL 33,5 mg/dL 90 – 180 mg/dL 10 – 40 mg/dL

26 a paciente é assintomática para a infecção por Samonella sp.
bactéria entérica bacilo gram-negativo produção de H2S bactéria móvel lactose negativa a Samonella sp. pode causar sepse

27 VHS (velocidade de hemossedimentação)
Quando alterado, indica a presença de uma infecção. No entanto, este exame não indica o local de infecção, nem o agente causal deste processo inflamatório Normal = até 20 Paciente = 100 o lúpus pode aumentar a taxa de sedimentação, visto que aumenta a taxa de degradação das hemácias (hemólise)

28 Anisocitose: é uma variação no tamanho das hemáceas (glóbulos vermelhos do sangue), que fica maior que o normal. Quando discreta pode não ter nenhum significado clínico, mas pode também acompanhar a maioria das anemias em seu início.  Poiquilocitose: fala-se em poiquilocitose, quando há um número exagerado de células de forma anormal. Pode resultar de produção de células anormais pela medula óssea ou de dano às células normais após serem liberadas para a corrente sangüínea.

29 Nos dias seguintes, a paciente manteve-se afebril e em bom estado geral, mas apresentando artralgia em joelho e cotovelo esquerdo e tala de gesso em joelho direito. Foi solicitado cintilografia óssea, a qual demonstrou processo inflamatório/infeccioso em côndilo lateral de fêmur direito

30 A artralgia encontrada na cabeça de fêmur, provavelmente se deve a uma recidiva do lúpus da paciente
A transfusão sanguínea foi realizada a fim de se controlar os níveis de hemácias, os quais estão diminuídos devido a presença da anemia microcítica

31 Após 26 dias de internação sem maiores intercorrências e com melhora do quadro infeccioso inicial, a paciente recebeu alta hospitalar e foi marcado retorno ambulatorial.

32 OBRIGADA!