Eixo 2: Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

Eixo 2: Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
Câmara Técnica: Reavaliação dos critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela Resolução CONSU nº 8 Eixo 2: Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial 17 de outubro de 2012

- OBJETIVO DA 4ª REUNIÃO DA CT -
Apresentação da análise das contribuições recebidas durante a Câmara Técnica sobre Mecanismos de Regulação As contribuições foram avaliadas como: Acatadas, Acatadas parcialmente ou Não acatadas. 2 2 2

Análise das propostas voltadas para os Mecanismos Assistenciais de Regulação
3 3 3

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ABRAMGE -SINAMGE – SINOG FENASAÚDE
- Permitir a não autorização baseada em disposições contratuais. - Permitir a verificação da elegibilidade aos serviços pretendidos não deve ser proibida. Acatada. Quanto à proposta de vedar a exigência de autorização prévia para os casos de urgência e emergência, é necessário atualizar o conceito de emergência. Não acatada. Cabe ao médico assistente caracterizar os casos de urgência e emergência. 4 4 4

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ABRAMGE -SINAMGE – SINOG
Permitir autorização em qualquer procedimento, inclusive para viabilizar os mecanismos de regulação como porta de entrada e direcionamento. Acatada parcialmente. Nos casos de U/E e consultas básicas (RN 259) somente podem ser checados os critérios de elegibilidade. Nos produtos que prevêem este mecanismos de regulação necessariamente o beneficiário deve se dirigir à operadora para ter acesso aos serviços. Não acatada. 5 5 5

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA UNIMED DO BRASIL FENASAÚDE
Quanto a não exigência de AP para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial, existem exames laboratoriais, como os de genética, que possuem diretriz de utilização, portanto requerem autorização prévia. Acatada parcialmente. Deixar claro que a exigência de autorização prévia se aplica apenas aos exames cobertos pelo Rol de Procedimentos. Não acatada. A exigência será aplicada para todos os procedimentos previstos no contrato. 6 6 6

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA FENASAÚDE
Caso a ANS opte por manter a determinação dos procedimentos para os quais deverá haver vedação para a autorização prévia, recomenda-se que seja incluída marcação no Rol, no mesmo formato atualmente adotado para os PAC. Não acatada. UNIMED DO BRASIL O termo radiologia simples deve ser definido. Sugestão: obtenção de imagens por meio da emissão simples de raio X, sem utilização de contrastes, através do corpo para impressão em filme radiográfico ou em meio digital. Análise prejudicada por conta de entendimento anterior. 7 7 7

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ABRAMGE -SINAMGE - SINOG
Permitir que no caso de rede indireta (contratos de repasse e atendimento eventual) sejam respeitados os critérios estabelecidos pela operadora que possui contrato direto com a rede quanto à autorização prévia e perícia. Não acatada. Deve-se respeitar a regra constante do contrato com o beneficiário, sendo possível a diferenciação na utilização da rede indireta, desde que expressamente previsto no contrato do beneficiário. 8 8 8

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PROTESTE
Não há que se permitir que a operadora negue autorização para a realização de procedimento que conste no Rol, ainda que fundamentada em Diretriz do MS. O Rol de Procedimentos da ANS já prevê algumas diretrizes de utilização que devem ser respeitadas e utilizadas como fundamento de negativa. Se o procedimento consta no Rol e não possui DUT, ele deve ser autorizado pela operadora ou, em caso de divergência, que seja então constituída junta médica/odontológica. Acatada parcialmente. A autorização prévia não é um mecanismo para negativa de cobertura e sim um mecanismo de regulação assistencial. 9 9 9

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA UNIMED DO BRASIL
Reconhecimento pela ANS de negativa de cobertura de procedimentos constantes no Rol quando fundamentada em protocolo clínico previamente aprovado pela Agência ou pelo Ministério da Saúde (medicina baseada em evidências. Acatada parcialmente. A autorização deverá observar os critérios definidos na Lei nº 9.656, de 1998, e demais normativos. Em caso de divergência clínica, poderá ser utilizado o mecanismo de arbitramento. 10 10 10

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PROTESTE UNIMED DO BRASIL
Deve ser definido um prazo para autorização prévia inferior aos prazos estabelecidos na RN 259, de forma a garantir o acesso ao consumidor. Não acatada. De acordo com o art. 10 da RN nº 259, de 2011, a autorização para realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento dispostos no art. 3º do referido normativo. 11 11 11

AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PROTESTE
As operadoras sejam obrigadas a fornecer, por escrito e de forma fundamentada, a resposta ao pedido de autorização prévia do consumidor. Acatada. Esta questão já está em consulta pública. 12 12 12

JUNTA MÉDICA/ODONTOLÓGICA
ABRAMGE -SINAMGE - SINOG UNIMED DO BRASIL FENASAÚDE Caso haja divergência de entendimento quanto ao procedimento solicitado, a operadora deverá manifestar ao profissional solicitante as razões de sua discordância ou informar o tratamento/procedimento alternativo, caso existente. Deve-se atribuir a responsabilidade de encaminhar o documento contendo as razões da discordância à operadora, e não ao auditor. Acatada. 13 13 13

FENASAÚDE Quanto à isenção de arbitramento por terceiro profissional no caso de enquadramento das Diretrizes de Utilização, sugere-se estender a isenção a outras situações, tais como tratamento experimental, dentre outras situações de exclusão de cobertura previstas na Lei nº 9.656/1998 e na RN nº 211, a serem detalhadas na CT. Acatada parcialmente. Os casos de discordância, por exemplo, do que é tratamento estético, devem ser arbitrados. Cabe a utilização do mecanismo de arbitramento. 14 14 14

ABRAMGE -SINAMGE – SINOG UNIMED DO BRASIL Sugere-se que durante o trâmite dos procedimentos para dirimir a divergência entre operadora e médico solicitante, os prazos de atendimento da RN 259/2011 sejam interrompidos. Não acatada. Os prazos de atendimento preconizados pela RN nº 259, serão mantidos, sem qualquer tipo de interrupção ou suspensão. ABRAMGE -SINAMGE - SINOG Revisão da previsão de junta médica/odontológica contida no art. 18, §2º, da RN nº 211/2010, para explicar, com detalhes, a forma como ocorrerá. Previsão das formas de sua ocorrência (por prontuário, por laudo técnico). Acatada parcialmente. Será analisada a forma. 15 15 15

ABRAMGE -SINAMGE – SINOG UNIMED DO BRASIL Definir um prazo razoável para a realização da perícia. Sugere-se que sejam estabelecidos prazos para a instauração, realização e conclusão da junta médica/odontológica, de acordo com a complexidade do procedimento solicitado. Não acatada. De acordo com o art. 10 da RN nº 259, de 2011, a autorização para realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento dispostos no art. 3º do referido normativo. 16 16 16

UNIMED DO BRASIL Definir regras: • Se há participação do beneficiário no processo. • Comunicação ao beneficiário da realização da junta e conclusão. • Se a análise do terceiro médico/cirurgião dentista pode ser feita a distância, com base no parecer emitido pelo médico assistente e médico da operadora. • Se o terceiro médico/ cirurgião dentista deve ser obrigatoriamente da mesma especialidade do médico assistente. Acatada parcialmente. O terceiro médico deve ser da mesma especialidade, mas não necessariamente da mesma área de atuação. 17 17 17

UNIMED DO BRASIL Definir regras: • Quando o médico da operadora e médico assistente não chegam a um consenso em relação ao 3º médico, tal indicação deverá ser efetuada pelos Conselhos Regionais de Medicina / Odontologia. Para tanto, sugere-se que a ANS celebre um acordo de cooperação técnica com esses Conselhos. Acatada parcialmente. Nota º 203/2012/ GEAS/GGRAS/ DIPRO/ANS. A junta pode ser formada pelos Conselhos Profissionais ou Sociedades representativas, desde que reconhecida pela AMB/CFO. 18 18 18

UNIMED DO BRASIL Definir regras: • Legitimidade da operadora negar procedimentos de cobertura obrigatória, em casos em que houver divergência de indicação, quando comprovadamente não for possível a realização da Junta Médica, por ausência do médico assistente/cirurgião dentista. Não acatado. Cabe à operadora providenciar a utilização do mecanismo de arbitramento. 19 19 19

UNIMED DO BRASIL Definir regras: • A realização da junta médica/odontológica é um direito da operadora e, portanto, não pode ser recusada pelo beneficiário ou pelo médico solicitante. • A decisão da junta médica /odontológica é soberana e deverá ser acatada por todos. • A indicação do médico representante da operadora deve ser de única e exclusiva responsabilidade desta, não cabendo ao médico/ cirurgião dentista solicitante aceita-lá ou não. Acatada. Uma vez prevista a realização da junta médica/ odontológica, se recusada pelo beneficiário, a operadora não estará obrigada a garantir a cobertura. 20 20 20

UNIMED DO BRASIL Definir regras: • Sugere-se que quando não houver consenso entre operadora e médico assistente/cirurgião dentista, após sugestão de no mínimo 3 profissionais diferentes das partes envolvidas, caberá à operadora a indicação e definição do terceiro profissional para realização da junta médica/odontológica. Acatada parcialmente. O mecanismos de arbitramento será adotado nos termos da Nota º 203/2012/ GEAS/GGRAS/ DIPRO/ANS. Será analisada a forma. 21 21 21

OPME UNIMED DO BRASIL Estabelecer critérios para cobertura de OPME e semelhantes, tais como: • Indicação com bases científicas. • Obrigatória a apresentação de laudo do médico assistente com indicação comprovada e reconhecida cientificamente, não estando cobertos protocolos de cunho experimental. • Cobertura obrigatória somente para materiais e medicamentos com registro definitivo na ANVISA. (próximo slide) 22 22 22

OPME UNIMED DO BRASIL Estabelecer critérios para cobertura de OPME e semelhantes, tais como: • Em havendo possibilidade de escolha entre vários tipos de materiais, de igual qualidade, caberá à operadora a aplicação do critério de escolha, garantida pelas normas da RN 262 da ANS e Resolução 1956 do CFM. • Caso o beneficiário, por escolha própria, utilize OPME ou semelhantes sem a observância dos critérios estabelecidos, arcará com as despesas acima daquelas havidas. Não acatada. A previsão de necessidade de registro e a questão da sugestão de três marcas estão contempladas na RN nº 211. Sugestões serão avaliadas em fórum específico sobre este tema. 23 23 23

ATENDIMENTO BÁSICO E ENCAMINHAMENTO A SERVIÇOS ESPECIALIZADOS
UNIMED DO BRASIL Sugestão de introdução do gatekeeper – médico generalista a atuar como porta de entrada do sistema médico assistencial, prestando atenção primária. Possibilidade de registro de produto com previsão de que antes da consulta com o especialista o cliente deverá necessariamente passar por uma triagem com profissionais da saúde e médico generalista. A previsão deve estar no contrato e ser de ciência inequívoca do beneficiário. 24 24 24

ATENDIMENTO BÁSICO E ENCAMINHAMENTO A SERVIÇOS ESPECIALIZADOS
PROTESTE Contra a possibilidade de registro de produtos com previsão de que antes da consulta com o especialista, o beneficiário do plano tenha que passar por um médico generalista da operadora. A escolha do produto cabe ao beneficiário, devendo constar expressamente no contrato. O atendimento básico realizado por médico ou odontólogo no qual será realizado o encaminhamento a serviços especializados pode estar integrado a programas de promoção da saúde prevenção de riscos e doenças. 25 25 25

TRANSCRIÇÃO DO PEDIDO DO MÉDICO ASSISTENTE NÃO CREDENCIADO
ABRAMGE -SINAMGE - SINOG Ao invés de vedar a transcrição, caberia mencionar que a operadora deve oferecer a guia no portal corporativo na Internet em sua área destinada aos beneficiários para que seja um caminho alternativo à presença do beneficiário na sede da operadora. Não acatada. Esta exigência dificulta o acesso do beneficiário. Além disso, acarreta discriminação do profissional. O fato de não exigir a transcrição do pedido do médico assistente não impede o preenchimento da guia TISS pelo prestador. UNIMED DO BRASIL Permitir a exigência de transcrição do pedido do médico assistente para a guia de autorização da operadora. 26 26 26

DIRECIONAMENTO FENASAÚDE
Discordamos da proposta de vedar o direcionamento de rede para atendimentos de urgência e emergência, uma vez que há prestadores que não possuem negociação com a operadora para atendimento de urgência e emergência para determinados produtos. Não se aplica o direcionamento para os casos de urgência e emergência. 27 27 27

DIRECIONAMENTO PROTESTE
O direcionamento fere os direitos de livre escolha do consumidor, já que ele contratou o plano influenciado pela oferta da rede credenciada. Os casos de direcionamento devem estar previstos no contrato e ser de ciência inequívoca do beneficiário, devendo ser oportunos e sem riscos para a continuidade do tratamento. 28 28 28

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CNS
Como harmonizar a questão da urgência e emergência com o decreto lei que qualifica como crime qualquer ato que possa alterar, atrasar ou impedir o atendimento de urgência e emergência ao paciente? Como harmonizar as colocações propostas nesta CT com a tipificação de crime que pode ser qualificado na hora do atendimento até mesmo na transferência? A Lei Federal nº / tipificar o crime de condicionar atendimento médico-hospitalar emergencial a qualquer garantia. A RN nº 44 dispõe sobre a proibição da exigência de caução por parte dos prestadores de serviços credenciados das operadoras. 29 29 29

Análise das propostas voltadas para os Mecanismos Financeiros de Regulação
30 30 30

FINANCIAMENTO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO
ABRAMGE -SINAMGE - SINOG FENASAÚDE A vedação de não poder haver financiamento integral do procedimento pelo beneficiário deveria ser restrita aos atendimentos vinculados ao Rol de Procedimentos, de forma que pudesse haver o pagamento integral em procedimentos adicionais. As regras de fator moderador em serviços e coberturas adicionais não observarão as regras estipuladas no normativo, devendo estar claras no material de divulgação. Acatada parcialmente. Os limites estabelecidos no novo normativo não serão obrigatórios para procedimentos não cobertos pelo Rol de Procedimentos, bem como para coberturas adicionais, desde que não ocorra o financiamento integral do procedimento. 31 31 31

FINANCIAMENTO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO
SINOG Às operadoras exclusivamente odontológicas é permitido o sistema misto de pagamento, no qual diversos procedimentos podem ser cobrados integralmente dos beneficiários, de forma que o limite pretendido não é razoável com as práticas em vigor, que permitem, inclusive o pagamento integral, de forma que não justifica vedar um percentual superior a 30%. Não acatada. A regulação em discussão refere-se à coparticipação e franquia, não irá haver alteração nos conceitos relativos aos planos em pós-pagamento ou misto. 32 32 32

FATOR MODERADOR – CONCEITO
UNIDAS Proposta de que a regulação a ser elaborada não vincule se o pagamento ao prestador de serviços, do valor da franquia ou coparticipação, será feito pela operadora ou pelo beneficiário. Não acatada. Não será permitido o pagamento ao prestador, pois o contrato do beneficiário é com a operadora. UNIMED DO BRASIL A proposta para o beneficiário pagar a coparticipação diretamente ao prestador de serviços é de difícil adoção, já que o prestador de serviço deverá ter conhecimento do valor da coparticipação e de seus limites máximos de cobrança de todos os produtos. Acatada. 33 33 33

FENASAÚDE Coparticipação - É a parte efetivamente paga pelo beneficiário à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde ou ao prestador de serviços, após a realização de procedimento. Não acatada. Não será permitido o pagamento ao prestador, pois o contrato do beneficiário é com a operadora. 34 34 34

FENASAÚDE Franquia - É a modalidade de mecanismo de regulação financeira na qual o beneficiário custeia a assistência contratada até o valor estabelecido em contrato. Nesta modalidade, há exclusão da responsabilidade da operadora até o limite deste valor. A partir deste montante, a responsabilidade pelo pagamento passa a ser da operadora. Não acatada. Nos termos da Lei 9.656/1998, não pode haver isenção da responsabilidade da operadora, principalmente em decorrência do conceito de integralidade da assistência (rol) dentro da segmentação. Por este motivo, deve-se manter a vedação ao financiamento integral do procedimento. Será avaliado pela Procuradoria Federal junto à ANS (PROGE). 35 35 35

FENASAÚDE Proposta de definição de franquia equivalente ao ramo de seguro. Proposta de adotar mecanismo relacionado ao produto americano HSA, onde há uma poupança individual em capitalização de cada beneficiário para financiar as altas franquias. Não acatada. Quanto a paralelo com o HSA, o entendimento da ANS para o regime misto de financiamento é que uma poupança deste tipo seria direcionada ao pagamento das mensalidades no futuro, tendo em vista o comprometimento da renda dos mais idosos e o envelhecimento populacional. 36 36 36

FATOR MODERADOR – MOEDA CORRENTE OU PERCENTUAL
UNIDAS Fator moderador em moeda corrente (franquia) e fator moderador em percentual (coparticipação). Acatada. FENASAÚDE Quanto aos prós e contras apresentados pela ANS para a adoção da “moeda corrente” ou do “percentual”, devem ser possibilitadas as duas formas de cobrança, devendo restar claro para o beneficiário, seja em contrato, no manual do beneficiário ou em outro material entregue ao contratante. Acatada parcialmente. Uma vez que ambas deverão ser pagas à operadora, poderá ser adotado o conceito de que a franquia será em valor e a coparticipação em percentual. 37 37 37

FATOR MODERADOR – LIMITES
ABRAMGE - SINAMGE – SINOG UNIDAS Propõe-se a inexistência de percentual limitador da coparticipação, sendo permitido qualquer percentual que não represente o custo total do procedimento, somente sendo permitido o pagamento integral dos serviços não vinculados ao Rol. Não acatada. Nenhum pagamento integral deverá ser permitido. O percentual limitador da coparticipação é necessário para delinear o limite entre "regulação do mau uso" e "inibição do uso" sendo obrigação da ANS cuidar para que tais casos não ocorram. 38 38 38

UNIMED DO BRASIL Estabelecer que a coparticipação fique limitada a um determinado valor por procedimento realizado. O valor do fator moderador poderá estar limitado a um valor correspondente a percentual da mensalidade da última faixa etária, para todos os procedimentos, assim como já proposto nos casos de internação. 39 39 39

FENASAÚDE UNIMED DO BRASIL Os percentuais propostos (20 e 30%) não representam ao beneficiário qualquer tipo de garantia de que o fator moderador será financeiramente acessível. Necessidade de estudos quantitativos demonstrando que estes percentuais são aqueles que delimitam o corte entre o acesso e a barreira ao uso. Acatada parcialmente. Será analisada a possibilidade de estabelecer o limite de 50%. 40 40 40

IBA Contra a imposição de limites de coparticipação. Não acatada. O percentual limitador da coparticipação é necessário para delinear o limite entre "regulação do mau uso" e "inibição do uso“, sendo obrigação da ANS cuidar para que tais casos não ocorram. 41 41 41

FATOR MODERADOR – GRUPOS DE PROCEDIMENTOS
ABRAMGE - SINAMGE – SINOG UNIMED DO BRASIL Pode-se permitir o financiamento integral de um ou outro procedimento do grupo, desde que na sua totalidade seja inferior ao limite permitido pela ANS. Não acatada. Nos termos da Lei nº 9.656/1998, não pode haver isenção da responsabilidade da operadora. Por este motivo deve-se manter a vedação ao financiamento integral do procedimento. O percentual limitador da coparticipação é necessário para delinear o limite entre "regulação do mau uso" e "inibição do uso". 42 42 42

FATOR MODERADOR – INTERNAÇÃO
UNIMED DO BRASIL Estabelecer que não haja participação do beneficiário em caso de internação. A operadora é livre para adotar o fator moderador ou não. 43 43 43

ABRAMGE - SINAMGE - SINOG O fator moderador financeiro deve desestimular a internação desnecessária e não deveria ter um valor inferior ao que o beneficiário terá de arcar em determinados procedimentos ambulatoriais. A intenção é de se estabelecer um limite em valor, correspondente a um percentual da mensalidade da última faixa etária, para todos os procedimentos, assim como já proposto nos casos de internação. 44 44 44

UNIMED DO BRASIL Para os contratos em custo operacional seja permitido aplicar o fator moderador em internação em valor monetário, para cada internação, com limite máximo de até 30% do valor médio das internações. Será melhor avaliado. 45 45 45

FENASAÚDE Sugere-se que o mecanismo de coparticipação possa, inclusive, ser estendido para o pagamento de órteses, próteses e materiais especiais. Não acatada. As coparticipações devem ser vinculadas aos procedimentos. Em caso de utilização de OPME, a coparticipação deve estar vinculada ao procedimento e não ao material. Assim sendo, deve ser observado o limite definido em contrato para este evento, seja decorrente de internação ou procedimentos ambulatoriais. 46 46 46

ABRAMGE - SINAMGE - SINOG Quanto ao fator moderador para internações, sugerimos que seja permitida a utilização de fator moderador por diária, de forma que fique menos onerosa para as pequenas internações. Por esse mesmo motivo, sugerimos que o fator moderador financeiro possa ser variável conforme o tempo ou o custo da internação, desde que respeite um limite máximo, como por exemplo, o valor da contraprestação pecuniária do plano. Em estudo, o escalonamento será analisado, desde que o valor máximo cobrado esteja de acordo com os limites impostos no normativo e que não haja financiamento integral do procedimento. PROTESTE Contra a cobrança de coparticipação por número de diárias da internação. 47 47 47

FATOR MODERADOR – INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
ABRAMGE - SINAMGE - SINOG Quanto à internação psiquiátrica, recomenda-se que a norma sobre mecanismos de regulação reitere o previsto na RN nº 211/10 para que todas as regras sobre mecanismos de regulação estejam contempladas em um único normativo. As regras para internação psiquiátrica serão mantidas. 48 48 48

FATOR MODERADOR – INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
FENASAÚDE Possibilitar a cobrança de fator moderador para psiquiatria ainda que para as demais coberturas não esteja prevista. Não acatada. Apenas em planos com fator moderador poderá haver a cobrança de fator moderador em internações psiquiátricas. Nos planos que não prevejam fator moderador, só poderá haver a previsão a partir do 30º dia. 49 49 49

FATOR MODERADOR – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
ABRAMGE - SINAMGE – SINOG UNIMED DO BRASIL FENASAÚDE Quanto à discussão sobre a cobrança de fator moderador financeiro nos atendimentos de urgência e emergência, não deve ocorrer essa proibição. Acatada. Tal isenção poderia de certa forma estimular o uso em demasia de pronto atendimentos. 50 50 50

FATOR MODERADOR – DOENÇAS CRÔNICAS
ABRAMGE - SINAMGE – SINOG UNIMED DO BRASIL FENASAÚDE A isenção de fator moderador no acompanhamento de doenças crônicas somente deve existir como premiação em programas de promoção da saúde e prevenção de doenças, como um incentivo à participação nos programas. Deve-se esclarecer os procedimentos relacionados ao “acompanhamento de doenças crônicas”. Acatada. 51 51 51

FATOR MODERADOR – GESTAÇÃO E PUERICULTURA
ABRAMGE - SINAMGE – SINOG UNIMED DO BRASIL A vedação de utilização de fator moderador financeiro durante a gestação e puericultura, além de majorar o custo desses planos, é de difícil acompanhamento pela operadora. Acatada parcialmente. A vedação proposta nos casos de gestação e puericultura também se restringirão ao âmbito dos programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças. 52 52 52

FATOR MODERADOR – CONSULTA COM ESPECIALISTA
SINOG Deve a regra deixar claro que apenas quando a própria operadora efetuar o direcionamento ou o encaminhamento é que não será cobrado o fator moderador financeiro na consulta, sendo permitida a cobrança tanto nos procedimentos quanto nos encaminhamentos efetuados diretamente pelos cirurgiões dentistas. Acatada. 53 53 53

FATOR MODERADOR – TRATAMENTOS SEQUENCIAIS OU CONTÍNUOS
UNIMED DO BRASIL Concordamos com a não cobrança de fator moderador nos procedimentos de hemoterapia, quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva. Porém, o fator moderador para procedimentos como: fisioterapia, terapia ocupacional, acupuntura, fonoaudiologia, dentre outros, devem ser mantidos. Acatada. 54 54 54

FATOR MODERADOR – REAJUSTE
ABRAMGE - SINAMGE - SINOG Possibilidade de criar uma tabela de referência, revista anualmente, para propiciar o reajuste dos mecanismos de regulação financeiros em percentual e a franquia. Acatada. Contribuição em linha com a proposta. A tabela irá trazer maior transparência para as cobranças e servirá para manter atualizados os valores de coparticipação estipulados em percentuais aplicáveis aos valores de procedimentos dispostos na tabela. 55 55 55

FATOR MODERADOR – VALORES DIFERENCIADOS POR PRESTADOR
ABRAMGE - SINAMGE – SINOG FENASAÚDE Ser permitida a adoção de mecanismos de regulação diferenciados por prestadores, como uma forma de direcionamento. Ex: rede própria x rede credenciada; consultas em consultórios x consultas em hospitais; diferenciação por município. Acatada parcialmente. A ideia é que a tabela de referência possua os valores pagos pela operadora aos prestadores por procedimento e não por prestador. Todos os beneficiários pertencentes ao mesmo plano e contrato, quando utilizarem um mesmo procedimento devem pagar o mesmo fator moderador independente do prestador escolhido. Fica facultada à operadora a isenção da cobrança do fator moderador em determinados prestadores, desde que previsto em contrato. 56 56 56

FATOR MODERADOR – VALORES DIFERENCIADOS POR PRESTADOR
FENASAÚDE Possibilitar direcionamento por meio de isenção da cobrança do fator moderador em determinados prestadores. Acatada. PROTESTE Contra a cobrança de coparticipação diferenciada por credenciado, tendo em vista que, além de ferir a liberdade de escolha do consumidor, pode também gerar um direcionamento não previsto. Acatada parcialmente. Será permitida a isenção da cobrança do fator moderador, desde que previsto no contrato. 57 57 57

FATOR MODERADOR – OBRIGATORIEDADE
ABRAMGE - SINAMGE – SINOG UNIMED DO BRASIL Tornar obrigatório o uso de mecanismo de regulação financeiro, seja franquia ou coparticipação, ao menos em consultas, exames e tratamentos seriados. Não acatada. A oferta de plano com ou sem fatores moderadores é decisão de cada operadora. PROTESTE Contra tornar obrigatório o uso de mecanismo de regulação financeiro, seja franquia ou coparticipação. Acatada. 58 58 58

FATOR MODERADOR – PAGAMENTO NA AUTORIZAÇÃO
ABRAMGE - SINAMGE – SINOG Permitir a cobrança da coparticipação a partir da liberação do procedimento. Não acatada. O pagamento da coparticipação não deve ficar vinculado à simples autorização de realização do procedimento, tendo em vista que a autorização não é garantia da efetiva realização do procedimento. PROTESTE Contra a cobrança da coparticipação antes da realização do procedimento. Acatada. 59 59 59

Análise das propostas voltadas para os Mecanismos de Regulação relacionados à estrutura e operação dos produtos 60 60 60

FATOR MODERADOR – REGISTRO DO PRODUTO
ABRAMGE - SINAMGE – SINOG Possibilidade de inserir novos mecanismos de regulação financeira no reajuste quando o plano já contempla essa característica e não apenas majorar as coparticipações existentes. Não acatada. Conforme o artigo 22 da RN nº 85, de 2004, para fins de alteração do registro de produto, não existindo beneficiários vinculados ao plano, poderá ser alterada qualquer das características constantes do registro. Existindo beneficiários vinculados ao plano, poderão ser alteradas: a rede hospitalar; o nome do plano; e itens que configurem ampliação de cobertura assistencial ou do acesso à rede e não impliquem em ônus financeiro para os beneficiários, nos termos dos incisos I a III do §2° do artigo em questão. 61 61 61

FATOR MODERADOR – REGISTRO DO PRODUTO
UNIDAS Para que as operadoras possam operacionalizar as mudanças decorrentes da nova regulação, sem necessidade de registro de novo produto, é imprescindível que a RN 85/2004 seja alterada, permitindo-se expressamente a alteração do produto quanto ao fator moderador, seja para inclusão ou exclusão. Não acatada. Considerando que a presença do fator moderador é uma característica do produto, a sua alteração desconfiguraria o produto originalmente registrado. 62 62 62

FATOR MODERADOR – AUSÊNCIA ÀS CONSULTAS
ABRAMGE - SINAMGE - SINOG Permitir a cobrança de multa ou coparticipação quando da ausência às consultas. Acatada parcialmente. Caso fosse acatada, no caso de ausência/ atraso do prestador às consultas agendadas caberia multa à operadora. PROTESTE Contra a cobrança de multa ou coparticipação quando da ausência às consultas. 63 63 63

FATOR MODERADOR – AUSÊNCIA ÀS CONSULTAS
ABRAMGE - SINAMGE - SINOG Quando o beneficiário não comparecer ao atendimento, o prazo para o segundo atendimento será contado em dobro. Não acatada. Os prazos de atendimento preconizados pela RN nº 259, de 2011, serão mantidos, sem qualquer tipo de interrupção ou suspensão. 64 64 64

FATOR MODERADOR – RETROATIVIDADE DA NORMA
SINOG UNIDAS As alterações deveriam ser impostas apenas aos contratos celebrados após a vigência da regulação, não sendo obrigatórias aos contratos existentes anteriores ao novo normativo. Acatada parcialmente. Serão avaliadas como as regras serão aplicadas aos contratos vigentes antes da publicação do novo normativo. 65 65 65

- Próximos Passos - 66 66 66

03/07/2012 – 1ª reunião da Câmara Técnica
Reavaliar os critérios de mecanismos de regulação estabelecidos pela Resolução CONSU nº 8 Próximos Passos: 03/07/2012 – 1ª reunião da Câmara Técnica 09/08/2012 – 2ª reunião da Câmara Técnica Até 24/08/2012 – Encaminhamento de novas contribuições 05/09/2012 – 3ª reunião da Câmara Técnica 17/10/2012 – 4ª reunião da Câmara Técnica Outubro-Novembro/2012 – Elaboração da Minuta de Resolução Normativa Novembro-Dezembro/2012 – Consulta Pública 67

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