GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE SAÚDE.

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1 GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE SAÚDE 3ª POLICLÍNICA - NITERÓI Pólo de Controle do Tabagismo Major BM Méd José

2 Tabagismo A OMS estima que um terço da população mundial adulta, o correspondente a 1 bilhão e 200 milhões de pessoas (entre as quais 200 milhões de mulheres), sejam fumantes; O tabagismo é considerado pela OMS a maior causa de morte prematura no primeiro mundo, embora seja, a principal causa de morte evitável no mundo; A prevalência de tabagismo no Brasil é 23,9% na população maior que 10 anos; Tabagismo tem sido citado como responsável por 1/5 das mortes por doenças cardíacas; O Brasil é o maior exportador de tabaco no mundo e é o quarto maior produtor.

3 Tabagismo Consumo global aumentou em torno de 50% durante o período de 1975 a 1996, principalmente por conta do aumento observado em países em desenvolvimento, embora tenha diminuído nos países desenvolvidos. Segundo OMS, há forte relação entre tabagismo e o baixo nível de renda nos países em desenvolvimento (84% dos fumantes do planeta). O tabaco é considerado uma doença infanto-juvenil. Cerca dos 90% de fumantes começam a fumar antes dos 19 anos.

4 A História do Tabaco O uso do tabaco surgiu aproximadamente no ano 1000 A.C., nas sociedades indígenas da América Central, em rituais religiosos; A planta, cientificamente chamada Nicotiana Tabacum, chegou ao Brasil provavelmente pela imigração de tribos tupis-guaranis ; A partir do século XVI, o seu uso disseminou pela Europa, introduzido por Jean Nicot, diplomata francês vindo de Portugal, com utilização até terapêutica, em quadros de enxaqueca da rainha Catarina de Médici, da França.

5 Tabagismo Fumar aumenta o risco de: Doença arterial coronariana, podendo levar ao infarto do miocárdio. Doenças ateroscleróticas não-coronarianas, como acidente vascular cerebral e insuficiência vascular periférica. Câncer na boca, faringe, laringe, traquéia, pulmões, estômago, rins, bexiga, colo do útero e outros. Doenças das vias respiratórias como bronquite crônica, enfisema pulmonar, laringite e infecções das vias aéreas. O risco de ficar cego são 4X maior do que não fumantes. O risco de deterioração cerebral é 5X maior do que não fumantes

6 Tabagismo Fumar aumenta o risco de: Catarata. Osteoporose, especialmente após a menopausa. Inflamação nas gengivas e escurecimento dos dentes. Rugas prematuras, envelhecimento acentuado da pele e celulite. Infertilidade e complicações na gravidez. Impotência sexual. Tromboembolismo, especialmente em mulheres que fazem uso de anticoncepcionais orais.

7 Tabagismo 30 % das mortes por câncer 90 % das mortes por câncer de pulmão 25 % das mortes por doenças coronarianas 85 % das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica 25 % das mortes por doença cerebrovascular

8 VEJA O QUE ACONTECE QUANDO VOCÊ PÁRA DE FUMAR Em 20 minutos: a pressão arterial e os batimentos cardíacos retornam ao normal. Em 24 horas: começa a redução do risco de ataque cardíaco. Em 1 a 9 meses: redução da tosse e de infecções das vias aéreas, melhora da respiração e limpeza dos pulmões e melhora da capacidade física. Em 1 ano: redução do risco de doença coronariana em 50%. Em 10 a 15 anos: o risco de morte por doença coronária se iguala ao de quem nunca fumou. Em 15-20 anos: o risco de câncer se iguala ao de quem nunca fumou.

9 Estudo Epidemiológico da Saúde dos Bombeiros Militares do 5º GBM e seus Destacamentos Foram avaliados 207 militares do sexo masculino, com idades entre 21 e 53 anos, no período de 07/02/2007 a 16/02/2007 nos quartéis do 5º GBM, 3/5 DBM e 1/5 DBM Guarús. De acordo com este estudo, 15% dos avaliados fumam.

10 RESULTADOS DE FATORES DE RISCOS CARDIOVASCULAR DE 52 MILITARES DO CBA IX TABAGISMO

11 ESTUDO DE FRAMINGHAM Em 1948, sob a direção do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue, iniciou-se o Estudo do Coração de Framingham, com o objetivo de identificar fatores ou características comuns que contribuiriam para o aparecimento das doenças cardiovasculares. O estudo coorte, caracterizado pelo acompanhamento por um longo período de tempo, de um grande número de indivíduos, que ainda não haviam desenvolvido sintomas de doenças cardiovasculares.

12 Quadro Cronológico dos Estudos de Framingham 1948- Começo do estudo de Framingham. 1960- O tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular 1988- O tabagismo aumenta o risco de AVC. 1991- Criação de modelo estratificado para fatores de risco para DAC. 1997- Efeito deletério da associação de tabagismo e hipercolesterolemia. 7

13 ESTUDO INTERHEART Foram avaliados 15.152 pacientes que já tinham apresentado IAM e comparados a 14.820 controles (pacientes sem história de DCV). O estudo foi realizado em 52 países dos cinco continentes, entre eles o Brasil. Os participantes dos dois grupos responderam a questionário e foram tomadas medidas antropométricas e realizada coleta de sangue.

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15 DESTAQUES DO ESTUDO INTERHEART Anormalidades lipídicas e tabagismo são os FR mais importantes, sendo responsáveis por mais de dois terços do risco atribuível da população; Tabagismo e obesidade abdominal foram os FR mais importantes no Brasil; Alimentação saudável, atividade física e cessação do fumo são cruciais para prevenção de DCV.

16 Substâncias da Fumaça do Cigarro Nicotina é uma droga psicoativa, responsável pela dependência do fumante; Monóxido de Carbono Alcatrão Terebintina; Acetona; Formol; Fósforo; Amônia.

17 NICOTINA Tem propriedades psicoativas; ou seja, ao ser inalada, age no sistema nervoso central, alterando o estado físico e emocional, produz prazer, e isso pode induzir ao abuso e dependência; Tem ação estimulante, aumentando a atividade cerebral. Pode ser auto-administrada; Leva à tolerância; ou seja, com o tempo é preciso uma dose maior para atingir o mesmo efeito. O número médio de cigarros fumados pelo adolescente é de nove cigarros/dia, enquanto o adulto consome 18-20/dia; Privação leva a sintomas importantes de abstinência.

18 MECANISMOS QUE LEVAM À DEPENDÊNCIA DO CIGARRO A nicotina atinge o cérebro em menos de 10 segundos, levando a liberação de dopamina, endorfinas e outras substâncias responsáveis por sensações de prazer, melhora da concentração e do humor e redução dos sintomas de ansiedade; A concentração de nicotina diminui em 20 a 30 minutos, desencadeando a vontade de fumar novamente; Os fumantes têm um grande número de receptores cerebrais que na ausência de nicotina ajudam a desencadear os sintomas de abstinência.

19 MECANISMOS QUE LEVAM À DEPENDÊNCIA DO CIGARRO O cigarro estabelece um padrão de condicionamento que faz que o paciente queira fumar em determinadas situações (gatilhos); Existência de um padrão de auto-administração que, geralmente, resulta em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo; Após as refeições; Em situações de estresse – daí a perigosa e enganosa sensação de que o cigarro acalma; Durante atividades intelectuais intensas. Após o café. Ao beber. Ao dirigir.

20 Tabagismo 1º mês: Quatro sessões estruturadas: grupo de 10 a 15 pessoas; sentadas em círculo; uma vez por semana; duração de uma hora e meia PROGRAMA CONSISTE EM:

21 2º mês Duas sessões quinzenais de manutenção grupo de 10 a 15 pessoas. uma hora de duração. PROGRAMA CONSISTE EM:

22 3º ao 12º mês: Sessões mensais de manutenção: grupo aberto. uma hora de duração. PROGRAMA CONSISTE EM:

23 POSTURA NA ABORDAGEM DO FUMANTE Abordagem inicial Estabeleça uma relação de apoio e empatia com seu paciente, tratando-o com respeito e acolhimento. Encare o paciente tabagista como um doente que precisa de cuidados. Ressalte que você vai ajudá-lo a parar de fumar minimizando seu sofrimento. Mostre a importância de parar de fumar e relate os benefícios em curto e médio prazos. Identifique o grau de nicotino-dependência do seu paciente.

24 Deixar claro que o encerramento das 4 sessões não é o término do tratamento. Valorizar sempre os benefícios da cessação Sublinhar que a continuidade do tratamento é fundamental. Oferecer oportunidade para os participantes reverem a aprendizagem. Encerrar o trabalho com um plano de ação. Ao Final das sessões estruturadas

25 PLANO DE AÇÃO Auxilie o paciente a fazer um plano para deixar o cigarro. Marque uma data (imediata ou dentro de curto período de tempo). Ressalte que o tratamento só terá sucesso se ele se esforçar para seguir suas orientações. Reforce que o objetivo do tratamento não é fumar menos e sim parar de fumar. Incentive mudanças no estilo de vida, particularmente a prática de caminhadas diárias, que reduzem o estresse da privação do cigarro e previnem o ganho de peso. Ofereça apoio e acompanhamento durante o tratamento. Encaminhe o paciente para tratamento de suporte psicológico, preferencialmente terapia comportamental cognitiva, com ou sem apoio medicamentoso.

26 ACOMPANHAMENTO Parabenize o paciente a cada consulta em que continuar sem fumar; Se houver recaídas analise as causas e mantenha o apoio; Investigue sintomas de abstinência do cigarro. Os mais comuns são: falta de concentração, irritabilidade, ansiedade, fome intensa, desejo incontrolável de fumar, tontura, sonolência ou insônia; Quanto mais sintomas o paciente referir, mais benefícios ele terá ao utilizar medicamentos auxiliares no tratamento do tabagismo; Durante o seguimento, deve-se avaliar a presença de sintomas depressivos, ansiedade intensa ou ganho excessivo de peso. A presença desses sintomas, não adequadamente tratados, é motivo para recaídas.

27 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO A importância dos medicamentos O uso de medicamentos auxiliares alivia o desconforto dos sintomas de abstinência e minimiza o ganho de peso relacionado à interrupção do tabagismo, aumentando a perspectiva de sucesso; Cerca de 80% dos fumantes brasileiros querem parar de fumar; Apenas 3% conseguem parar de fumar por conta própria ao final de um ano; O uso de medicamentos otimiza as taxas de sucesso, variando de 30% a 50% ao final de um ano.

28 Situações potenciais para utilização do apoio medicamentoso Pacientes que fumam 20 ou mais cigarros/dia. Pacientes que fumam o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar. Pacientes com pontuação no teste de Fagerström > 5. Pacientes que já tentaram parar e não conseguiram. Ausência de contra-indicações.

29 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Nicotínicos (à base da nicotina); Bupropiona (antidepressivo). O tratamento com medicamentos deve ser mantido por 8 a 12 semanas, por ser o período em que podem perdurar os sintomas de abstinência à nicotina, além de ser o intervalo de tempo adequado para que o paciente adquira novos comportamentos e se descondicione dos hábitos tabágicos.

30 TRATAMENTO NICOTÍNICO Medicamentos nicotínicos disponíveis no Brasil: a) Adesivos transdérmicos (Niquitin) Absorção rápida pela pele. Liberação lenta e contínua para a corrente sangüínea. Promovem a dessensibilização de receptores. Não há relato de dependência. Boa aderência do paciente ao tratamento. Apresentações: 7, 14 e 21 mg de nicotina

31 Dosagem e forma de utilização A concentração a ser utilizada deve ser semelhante à quantidade de nicotina consumida pelo fumante. (Um cigarro tem em média 1 mg de nicotina; portanto, um fumante de 20 cigarros deve iniciar o tratamento com adesivos de 21 mg.) A redução na dose dos adesivos deve ser lenta e progressiva em intervalos de quatro a seis semanas. Os adesivos de nicotina devem ser aplicados sobre a pele limpa, e de preferência na região superior do tórax, peito e costas, bem como na região lateral externa e interna dos membros superiores. Os adesivos devem ser colocados pela manhã e substituídos na manhã seguinte.

32 TRATAMENTO NICOTÍNICO b) Goma de mascar (Nicorette) Absorção pela mucosa. Liberação da nicotina conforme a mascação. Liberação não-contínua (em picos). Absorção média durante 15 horas/dia. Menor aderência do paciente. Apresentações: 2 e 4 mg de nicotina. Dosagem e forma de utilização: a goma de mascar da nicotina pode ser prescrita isoladamente ou em conjunto com adesivos e/ou com a bupropiona. O objetivo é utilizá-la como elemento de auxílio em momentos de fissura (desejo incontrolável de fumar), ou nos momentos em que o paciente tiver sintomas mais intensos de abstinência.

33 TRATAMENTO NICOTÍNICO Pacientes que fumam menos de 10 cigarros/dia podem utilizar as gomas como forma isolada de tratamento. Nessa condição, o paciente é orientado a utilizá-la em substituição aos cigarros sempre que sentir desejo intenso de fumar. Após 12 semanas de tratamento, recomenda-se que os pacientes mantenham a goma de nicotina sempre à disposição, mesmo que já não estejam mais utilizando rotineiramente. Esse medicamento ajuda a prevenir recaídas, que podem ocorrer até que o paciente complete 52 semanas do início do tratamento. As condições mais relacionadas às recaídas em que as gomas podem ser úteis são: festas, consumo de álcool e situações de estresse agudo.

34 TRATAMENTO NICOTÍNICO Efeitos colaterais hipersensibilização; náuseas; ulceração na gengiva; amolecimento dos dentes. Precauções no uso do adesivo e da goma de nicotina O tratamento nicotínico é seguro e eficaz quando prescrito de forma correta. O uso do tratamento nicotínico (adesivos e/ou gomas) requer a interrupção imediata do cigarro, pelo risco de intoxicação por nicotina.

35 TRATAMENTO NICOTÍNICO Os sintomas mais comuns de intoxicação são náuseas, enjôo, taquicardia e crise hipertensiva. Não fumar durante o tratamento. Não usar durante gravidez e amamentação. Não usar se história de úlcera péptica e gastrite em atividade. Não usar se tiver passado de AVC, infarto do miocárdio, angina, arritmia cardíaca.

36 Tratamento com bupropiona (Zipan) A bupropiona é um antidepressivo atípico, dotado de atividade dopaminérgica e noradrenérgica, que inibe a captação neuronal de dopamina e norepinefrina, simulando a ação da nicotina. O efeito em fumantes é a redução dos sintomas de abstinência e a diminuição do desejo de fumar. Alguns estudos sugerem que o uso de bupropiona previne o ganho de peso durante o período de utilização.

37 Tratamento com bupropiona Dose e apresentação: um comprimido tem 150 mg, a ser prescrito na dosagem de dois comprimidos ao dia, por 12 semanas. Contra-indicações História de convulsões. Epilepsia. Anorexia nervosa e bulimia. Etilismo grave. Lesões do SNC: AVC, TCE e neoplasia cerebral. Gravidez e amamentação. Utilização de Inibidores da MAO (parar 14 dias antes).

38 Tratamento com bupropiona Os efeitos colaterais mais comuns são: boca seca, insônia e constipação intestinal. A insônia, na maioria dos casos, desaparece entre a terceira e a quarta semanas do tratamento. Só prescreva o tratamento se o paciente estiver realmente disposto a parar de fumar.

39 Tratamento com bupropiona Após a prescrição de tratamento farmacológico, a primeira consulta deverá ser feita dentro do período de 15 dias, e depois no segundo e no terceiro meses. O medicamento deverá ser suspenso progressivamente na 12º semana e deve ser realizada uma nova avaliação após 60 dias. Os contatos posteriores poderão ser feitos pelo telefone, até que o paciente complete 52 semanas. Observe a evolução dos sintomas de abstinência e otimize a medicação se necessário. Nos casos mais resistentes pode-se fazer a associação de várias formas de terapias (adesivos, bupropiona e gomas). O paciente só será considerado ex-fumante e receberá alta do tratamento após completar um ano de seguimento sem fumar. Mesmo assim, ainda há possibilidade de recaídas.

40 Deixar de fumar é um processo. Leva tempo. A média de tentativas por fumante é de 3 a 4 vezes antes de parar definitivamente. O tabagismo é uma doença crônica TODO PROFISSIONAL DE SAÚDE PRECISA SABER QUE

41 SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE SAÚDE 3ª POLICLÍNICA - NITERÓI www.3apoliclinica.cbmerj.rj.gov.br polniteroi@cbmerj.rj.gov.br ouvidoria_3pol@cbmerj.rj.gov.br Tel: 3399-4690 3399-4692