Quiz 12 Geral.

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1 Quiz 12 Geral

2 Figura 1 O anel de Shatzki é indicativo de:
a) Doença por refluxo gastroesofágico    b) Hérnia hiatal    c) Fibrose na junção esofagogástrica    d) As alternativas B e C são corretas    e) As alternativas A, B e C são corretas

3 Comentários Este é um típico anel de Shatzki. Vários anéis esofagianos foram descritos nas décadas de 40 e 50, com a introdução do estudo radiológico. Este, seguramente, é o mais conhecido. Formalmente não seria um anel, pois não compromete a musculatura. Há fibrose da junção esofagogástrica (linha Z) que pode, quando intensa, causar disfagia. Este tipo de anel é indicativo de hérnia hiatal. Tanto ele como as hérnias hiatais não são obrigatoriamente acompanhadas de doenças por refluxo gastroesofágico.

4 Figura 2 Esta imagem endoscópica foi obtida 24 horas após um episódio de hemorragia digestiva alta. Como você classificaria, segundo os critérios de Forrest?       a) Ia    b) Ib    c) IIa    d) IIb    e) IIc

5 Comentário Este caso é aparentemente fácil de se classificar como Forrest IIb (coágulo aderido). Mas não é tão simples como parece, especialmente se considerarmos que pode representar um pequeno coto vascular visível (Forrest IIa). A imagem foi incluída exatamente para chamar a atenção sobre a relatividade destas classificações, quando imagens limítrofes devem ser interpretadas. No caso de Forrest IIb, o índice de ressangramento encontra-se entre 15 e 40%.

6 Figura 3 Nesta imagem do cólon sigmóide, além de doença diverticular, você observa:       a) Sinais de diverticulite    b) Pólipo séssil    c) Provável adenocarcinoma    d) Tumor extramucoso    e) Fecalito

7 Comentários Note que dentro de um orifício diverticular há formação pseudopolipóide recoberta por fibrina. O aspecto da superfície da lesão não caracteriza pólipo (adenomatoso ou viloso). Não há também coloração que sugira fecalito. Este aspecto é muito sugestivo de tecido de granulação que se forma no interior de orifícios diverticulares após crises de diverticulite. Habitualmente, fecalitos retidos ulceram a mucosa diverticular, a úlcera infecta-se e a cicatrização ocorre com exuberante tecido de granulação.

8 Figura 4 Logo após introduzir o endoscópio no estômago (imediatamente abaixo da transição esofagogástrica) o endoscopista viu esta imagem. Qual a sua hipótese diagnóstica?       a) Pólipo hiperplásico de mucosa fúndica    b) Pólipo adenomatoso de mucosa fúndica    c) Compressão extrínseca do estômago pelo baço    d) Compressão extrínseca do estômago pelo pâncreas    e) Tumor estromal do estômago

9 Comentários Você pode notar que há uma grande elevação na parede gástrica, recoberta por epitélio do estômago. Observe como as áreas gástricas estão muito bem visíveis ? descartando-se, desta forma, doenças epiteliais como pólipos. Não é completamente errada a hipótese de tumor estromal.

10 Comentários Estes, porém, são acompanhados de alterações epiteliais mais evidentes, inclusive de ulcerações. A hipótese mais provável, portanto, é de compressão extrínseca e pela posição seria pâncreas (parede posterior). O baço comprimiria mais a grande curvatura. Nota: Ultra-som confirmou tratar-se de pseudocisto do pâncreas.

11 Figura 5 Esta foto foi obtida com o endoscópio em retrovisão. Qual sua hipótese diagnóstica?       a) Hérnia paraesofágica    b) Divertículo de fundo gástrico    c) Migração de válvula após cirurgia anti-refluxo    d) Úlcera perfurada de fundo gástrico    e) Exame normal

12 Comentários Caso típico de divertículo do fundo gástrico.
Note que os divertículos desta região costumam ser verdadeiros (apenas da mucosa com diástase das camadas musculares). Os falsos divertículos, revestidos por todas as camadas do estômago, inclusive muscular, são raros nesta região.

13 Figura 6 Qual o seu diagnóstico para estas alterações encontradas no ângulo esplênico?       a) Linfagectasia    b) Colite actínica    c) Colite isquêmica    d) Doença de Crohn    e) Cicatrizes de retocolite ulcerativa inespecífica

14 Comentários Esta imagem é muito interessante e pouco habitual. São retrações cicatriciais da submucosa em caso de retocolite ulcerativa muito grave e extensa, assintomática há mais de 10 anos. O diagnóstico diferencial mais importante seria com colite actínica. Nesta última condição, entretanto, as ?cicatrizes? da fibrose submucosa costumam ser difusas, não deixando qualquer padrão vascular visível. Note como as cicatrizes são tênues e superficiais, reveladoras da natureza superficial das lesões que lhes deram origem.

15 Figura 7 Ao encontrar estas alterações no esôfago distal, você pensaria em:       Monilíase    Acantose glicogênica    Xantomas    Cistos de glândulas esofágicas    A Alterações de cor e relevo que só podem ser definidas por biópsia

16 Comentários Este tipo de alteração morfológica do esôfago comporta, basicamente, dois diagnósticos diferenciais: xantomas e cistos de glândulas esofágicas. Apenas a biópsia com estudo histológico pode distinguir estas patologias. É interessante saber que, historicamente, os cistos glandulares foram considerados sinais de doença por refluxo. O Consenso de Los Angeles não confirmou estes dados clássicos da literatura. De qualquer forma, é um campo ainda em debate entre os endoscopistas e comportaria trabalhos prospectivos com boa metodologia.

17 Figura 8 As alterações morfológicas que você vê nesta foto do bulbo duodenal sugerem:       Mucosa normal    Pseudo-polipose    Doença celíaca glúten-induzida    Metaplasia gástrica    Cicatriz de úlcera

18 Comentários A metaplasia gástrica do duodeno é uma condição mais comum do que pode parecer à grande parte dos endoscopistas e, seguramente, ?subdiagnosticada?. É claro que a confirmação diagnóstica só é possível com exame histopatológico das biópsias. Entretanto, a presença de alterações do relevo, como estas que você vê, lembra muito as áreas gástricas com seu relevo papilar, próprias da anatomia da mucosa do estômago. Esta metaplasia está relacionada com estados de hipersecreção, principalmente, em pacientes Helicobacter pylori positivos.

19 Figura 9 Nesta retrovisão do hiato esofágico, você pode identificar:
Esofagite por refluxo    Hérnia hiatal    Pregas gástricas normais junto da linha Z    Gastrite do epitélio juncional    Edema e enantema do esôfago terminal

20 Comentários Sem dúvida há um enantema da mucosa gástrica, na região juncional (cárdia). Como tal, é um sinal da presença de inflamação em epitélio do estômago e portanto, uma gastrite. A mucosa esofágica não é vista e, por isso, as alternativas ?A? e ?E? estão descartadas. Também não há alargamento do hiato que justifique a hipótese de hérnia hiatal.

21 Figura 10 a) Colite pseudomembranosa
b) RCUI + polipose adenomatosa familiar    c) Doença de Crohn    d) RCUI + pseudopolipose inflamatória    e) Enterite actínica

22 Comentários Esta imagem corresponde a quadro de retocolite ulcerativa grave, com grandes áreas ulceradas e pequenas ilhas de mucosa inflamada remanescentes entre elas, conferindo este aspecto pseudopolipóide. Diferentemente da polipose familiar, estas estruturas não têm características adenomatosas, mas são constituídas por mucosa colônica infiltrada por processo inflamatório.

23 FIM