Monitorização do Bloqueio Neuromuscular

Apresentação em tema: "Monitorização do Bloqueio Neuromuscular"— Transcrição da apresentação:

1 Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
Elizabeth Teixeira Noguera Servin

2 Importância Na RPA, bloqueio residual: 36% com BNM de longa duração
6% com BNM de duração intermediária

3 Posicionamento dos Eletrodos
N. Ulnar Músculo adutor do polegar Remover pelos Friccionar pele com gaze e álcool (↓ resistência) Eletrodos: -negativo (catodo) = ATIVO / preto -positivo (anodo) = INDIFERENTE / vermelho/ proximal ao negativo 2-5 cm

4 Princípios da Estimulação
Estimulador = 9 volts, corrente ajustável Lei do Tudo ou Nada: estímulo deve atingir um limiar para induzir contração, e a força obtida é resultado da soma da contração de todas as fibras do músculo. Resposta motora depende de: 1- resistência da pele 2- amplitude da corrente 3- duração do estímulo (largura do pulso)

5 Princípios (cont) Somente corrente de intensidade máxima ou supramáxima é que todas as fibras nervosas são estimuladas, e todas as musculares se contraem. Corrente Máxima: nervo é estimulado com intensidade suficiente para que todas as fibras se contraiam, obtendo força máxima. C. Supramáxima: o aumento do estímulo/ da corrente não leva a aumento da força contrátil (deve ter 15-20% mais intensidade).

6 Princípios (cont) A redução da resposta muscular é proporcional ao número de fibras bloqueadas. Então, a medida da redução da força contrátil reflete o grau de BNM. Largura do Pulso: duração do estímulo. A resposta motora aumenta até que a LP atinja 0,15-0,20 ms. Aumentos adicionais não elevam resposta motora. Na prática, os pulsos são de 0,1-0,3 ms.

7 Estimulador Ideal 1-LP< 0,5 ms 2-estímulo monofásico, retangular
3-corrente constante 4-corrente ajustável de mA 5-indicação de polaridade dos eletrodos 6-alarme para queda de corrente 7-termômetro (oC, do músculo) 8-todos os padrões de estimulação

8 Ao estimular: Corrente supramáxima
Pulsos de ondas retangulares, duração até 0,3 ms Frequência de estímulo variável (no pulsos/s, Hz) 1,0 Hz = 1 pulso / segundo 0,1 Hz = 1 pulso / 10 segundos

9 Padrões de Estimulação

10 Estímulo Isolado 1 estímulo supramáximo Frequência 0,1 Hz
1 contração isolado do músculo (T= twitch) O grau de bloqueio é avaliado comparando resposta antes (T0=controle) e depois do BNM. Resposta motora só reduz quando 75-80% dos receptores são ocupados pelo BNM, desaparece quando 90-95% são bloqueados.

11 Estímulo Isolado A faixa de receptores bloqueados que pode ser detectada é muito estreita, limitando o uso. Não distingue BNM despolarizante/adespolarizante. Necessita de medida de controle (T0). É insensível para bloqueio residual.

12 Estímulo Isolado - USO Para determinar : Corrente Supramáxima
Início de ação (bloqueio máx de T) Duração clínica (recuperação de T=25%) Duração farmacológica ou total (T=95%) Índice de recuperação 25-75% (tempo entre recuperação de T=25% e T=75%) Na SQE, a primeira resposta (T1) = T do Est. Isolado

13 Sequência de Quatro Estímulos
Ou Train-of-four (TOF) 4 estímulos supramáximos Ondas retangulares 0,1-0,3 ms Intervalos 0,5 s Duração 2 segundos Ou seja, f=2 Hz (2 estímulos/s ou 4 estímulos/2 s)

14 SQE – BNM Adespolarizante
Contrações separadas com queda progressiva na amplitude (fadiga) Grau de fadiga proporcional ao grau de BNM Grau de BNM determina altura da resposta dos 2o, 3o, 4o estímulos. O BNM pode ser avaliado: -pelo número de respostas -pela relação entre amplitude da 4a/1a respostas

15 SQE – BNM Adespolarizante
0 contração - bloqueio total 1 contração - 90% bloqueio (T1= 10% controle) 2 contrações - 80% bloqueio 3 contrações - 75% bloqueio 4 contrações - < 75% bloqueio 1-2 respostas = relaxamento adequado para cirurgia

16 SQE – Bloqueio Despolarizante
Não ocorre fadiga Altura da contração reduz igualmente (T4/T1=1) Fadiga após SCh = bloqueio fase II Recept. Bloq. Altura contração No respostas 100% 95% 90% % 1-2 80% 25% 3 75% % T4/T1 > 0,7

17 SQE – Recuperação T4/T1 > 0,7 - paciente não terá dificuldade respiratória, mas não é suficiente para impedir regurgitação/broncoaspiração, ou obstrução VVAA. T4/T1 > 0,8 - +seguro, pac tem capacidade de gerar VC, fluxo insp/exp, VVM é 90% do controle, mantém cabeça elevada por 5 segundos, lactente eleva as 2 pernas por 5 segundos. T4/T1 > 0,9 - no máximo dificuldade de deglutir.

18 SQE Não necessita controle
Diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante + sensível que estímulo isolado Permite detectar BNM residual Não é doloroso Pode repetir a cada 10 segundos Antes do BNM Após BNM

19 Estímulo Tetânico f > 30 Hz Na prática, 50-100 Hz/5 s
Ocorre fadiga mesmo na ausência de BNM, c/ f> 100 Hz ET c/ intervalos < 2 min – podem acelerar recuperação da função no músculo estudado. Antes do BNM Após BNM

20 Estímulo Tetânico Contração é fenômeno Tudo ou Nada.
Qdo adução do polegar cai, algumas fibras se contraem, outras ainda estão bloqueadas (qto>resposta, < número fibras bloqueadas) Grau de queda da contração (fadiga) reflete grau de bloqueio, frequência e duração da ET.

21 ET – BNM Adesp ou Fase II da SCh
Estímulo isolado 1-2 minutos após ET pode resultar em aumento da resposta motora (altura contração ao EI> ET) Duração e magnitude dessa Potenciação Pós-Tetânica depende do grau de BNM PPT não ocorre com BNM intenso, nem com Despolarizante (SCh). Quando PPT ocorre, é devido facilitação da transmissão NM.

22 Contagem pós-tetânica
É o número de respostas após EI após ET. Se baseia na PPT. Quantifica intensidade do bloqueio quando não há resposta à EI ou à SQE (avalia profundidade do bloqueio > 95%). Aplicam-se EI de 1Hz após 3s de ET 50Hz/5s Bloqueio intenso CPT=0 Bloq vai reduzindo CPT=1

23 Contagem pós-tetânica
Depende: - grau de BNM - frequência / duração ET - intervalo entre ET e primeiro EPT - frequência EI após ET Útil para avaliar grau de bloqueio qdo não há resposta à SQE, ou para assegurar BNM profundo.

24 Contagem pós-tetânica Tempo para recuperar primeira resposta à SQE:
No CPT Atracúrio Pancurônio 0 > 9 min > 37 min 1,2,4 9, 7, 4 min 37, 30, 20 min 6, 8 2, 0 min 10, 5 min BNM Intenso BNM menor

25 Double-burst/ dupla salva
Para avaliar BNM residual Consiste de 2 rajadas de ET de 50 Hz separadas por 750 ms, mas estudos indicam que 3 impulsos em cada descarga de ET é + adequada. No músculo normal, a resposta ao DB são 2 contrações iguais No músculo parcialmente bloqueado por BNM Adespolarizante, a 2a resposta < 1a. Há grande relação entre resposta à SQE e DB.

26 Aceleromiografia Pequeno transdutor de aceleração é usado para medir aceleração angular do dedo. Baseia-se na Lei de Newton: Força é proporcional ao produto da massa pela aceleração F = m . a Massa é constante = músculos do polegar Aceleração, assim, é proporcional à força. Mede força de contração isotônica (não necessita pré-carga no adutor do polegar)

27 Eletromiografia Registra atividade elétrica gerada pelo potencial de ação das fibras musculares Amplitude do sinal é proporcional ao número de fibras contraídas.

28 Mecanomiografia Mede contração isométrica
Amplitude é proporcional à força de contração Necessita pré-carga g para que todas as fibras musculares fiquem tensas. OBS: na SQE, antes do BNM, podemos obter 4a resposta > 1a, devido alteração na direção do movimento do polegar, ou se o dedo não consegue voltar à posição inicial.

29 Interpretação – Copenhague 1994
Tempos contados da injeção do BNM A injeção dura 5 segundos

30 Início de Ação: tempo da injeção até o pico da 1a contração após EI, ou até 1a resposta à SQE atingir bloqueio máximo. Altura da contração 100% BNM Início Tempo

31 Duração Clínica ou T25: tempo da injeção do BNM até recuperação de 25% da função motora (T1=25%). É o momento de administrar dose suplementar ou reverter bloqueio. Após dose de IOT (2 DE 95) a Dur 25: -Mivacúrio min -Atracúrio min -Pancurônio min 100 % 50% 25% Dur 25

32 Iníco da Recuperação – IR 25-75: tempo para recuperação da altura T1 entre 25-75%. Nos BNM onde redistribuição tem papel fundamental para recuperação da contração, o IR pode estar aumentado após grandes doses, doses seriadas ou após infusão contínua. Mivacúrio min Atracúrio min Pancurônio min 100 % 75% % Início Dur { Dur } { Dur }

33 Duração Farmacológica ou Duração Total – Dur 95: tempo para T1 recuperar 95% de altura da contração inicial. Mivacúrio 25 min Atracúrio 70 min Pancurônio >150 min