DIABETES E GRAVIDEZ Ernesto Antonio Figueiró-Filho

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1 DIABETES E GRAVIDEZ Ernesto Antonio Figueiró-Filho
CLASSIFICAÇÃO FATORES DE RISCO DEFINIÇÃO FISIOPATOLOGIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO PARTO E PUERPÉRIO Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
I. Diabete tipo 1 Destruição células  / deficiência absoluta Insulina II. Diabete tipo 2 Resistência Insulina + deficiência relativa Insulina III. Outros tipos específicos IV. Diabete gestacional ADA, 1997

3 DEFINIÇÃO Diabetes gestacional
“Intolerância a carbohidratos em seus diversos graus, diagnosticado pela primeira vez durante a gestação” OMS, 1999 ADA, 2000

4 Fatores/Grupos de Risco Óbito Fetal de causa indeterminada
História Familiar DM Óbito Fetal de causa indeterminada Polidramnia Malformação Macrossomia DMG anterior

5 FISIOPATOLOGIA glicose insulina glicose insulina 24 - 28 semanas

6 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL glicose insulina glicose insulina
semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL glicose insulina semanas

7 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina
semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina semanas

8 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

9 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

10 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

11 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

12 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

13 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

14 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

15 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

16 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

17 FISIOPATOLOGIA GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO
glicose insulina glicose insulina DIAGNÓSTICO semanas semanas GESTAÇÃO NORMAL DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

18 FISIOPATOLOGIA DIABETE GESTACIONAL DIABETE CLÍNICO glicose insulina
semanas DIABETE GESTACIONAL glicose insulina DIABETE CLÍNICO semanas

19 FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN

20 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO RN

21 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO Glicose RN

22 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO Glicose Insulina RN

23 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO Glicose Insulina MACROSSOMIA RN

24 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN Glicose Insulina MACROSSOMIA
DISTÓCIA

25 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN Glicose Insulina MACROSSOMIA
DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

26 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN Glicose Insulina MACROSSOMIA
Ligadura cordão RN Hipo G DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

27 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN Glicose Insulina Pulmão
MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Hipoglicemia DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

28 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN SDRI Glicose Insulina Pulmão
MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Hipo G SDRI DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

29 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN SDRI Glicose Insulina Pulmão
Hipo Mg++ Insulina Pulmão MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Hipo G SDRI DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO

30 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE FETO RN SDR Glicose Insulina Pulmão
Hipo Mg++ Insulina Pulmão MACROSSOMIA Ligadura cordão RN Hipo G SDR DISTÓCIA TOCOTRAUMATISMO Hipo Ca++

31 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO RN

32 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO MALFORMAÇÃO RN

33 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO MALFORMAÇÃO RN MALFORMAÇÃO

34 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE FETO RN MALFORMAÇÃO
POLIDRÂMNIO RN MALFORMAÇÃO

35 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA Hiper G MÃE FETO RN MALFORMAÇÃO
POLIDRÂMNIO RN MALFORMAÇÃO

36 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN MALFORMAÇÃO
> afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO RN MALFORMAÇÃO

37 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN MALFORMAÇÃO
> afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA RN MALFORMAÇÃO

38 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN HIPÓXIA
> afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA RN HIPÓXIA MALFORMAÇÃO

39 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN HIPÓXIA
> afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA RN HIPÓXIA MALFORMAÇÃO

40 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN HIPÓXIA
> afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA Movimento Fetal RN HIPÓXIA MALFORMAÇÃO

41 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C Hiper G MÃE FETO RN HIPÓXIA
> afinidade O2 FETO Hiper G MALFORMAÇÃO POLIDRÂMNIO HIPÓXIA Movimento Fetal RN HIPÓXIA PREMATURIDADE MALFORMAÇÃO

42 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE PLACENTA RN

43 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia MÃE PLACENTA RN

44 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA MÃE PLACENTA RN PLACENTOMEGALIA
RESTRIÇÃO EIV AUMENTO GLICOGÊNIO RN

45 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN
> afinidade O2 PLACENTA FETO PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV AUMENTO GLICOGÊNIO RN

46 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN
> afinidade O2 PLACENTA FETO PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV AUMENTO GLICOGÊNIO RN

47 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN
> afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV AUMENTO GLICOGÊNIO RN

48 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN
> afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV ERITROPOIESE AUMENTO GLICOGÊNIO RN

49 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN POLIGLOBULIA
> afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV ERITROPOIESE AUMENTO GLICOGÊNIO RN POLIGLOBULIA

50 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN icterícia
> afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV ERITROPOIESE AUMENTO GLICOGÊNIO RN icterícia POLIGLOBULIA

51 Hiperglicemia FISIOPATOLOGIA HBA1C MÃE PLACENTA FETO RN icterícia
> afinidade O2 PLACENTA FETO HIPÓXIA PLACENTOMEGALIA RESTRIÇÃO EIV ERITROPOIESE AUMENTO GLICOGÊNIO RN icterícia POLIGLOBULIA trombose

52 Confirmação diagnóstica
DIAGNÓSTICO Rastreamento  Confirmação diagnóstica

53 RASTREAMENTO Glicemia de Jejum < 85 mg/dl  85 mg/dl Rastreamento 
2 ou mais fatores de risco mg/dl  110 mg/dl NÃO SIM TTG 75g semanas Repete Jejum agora Rastreamento  Repete Jejum > 20 semanas Grupo Nacional Diabete e Gravidez Brasil < 110 mg/dl  110 mg/dl DIABETE GESTACIONAL

54 NÃO ??? RASTREAMENTO TTG 50g 1hora  130mg/dl BAIXO RISCO
ADA, 1997 TTG 50g 1hora  130mg/dl 1ª consulta BAIXO RISCO Idade < 25 anos Peso adequado Sem história familiar Sem descendência Espanhola América nativa Asiática Afro-americana Todas as gestantes? NÃO ???

55 RASTREAMENTO GLICEMIA JEJUM e/ou ANTECEDENTES 1ª consulta
Jejum < 90 mg/dl Antecedentes  Jejum  90 mg/dl RASTREAMENTO – RASTREAMENTO 

56 DIAGNÓSTICO TTG 75g - 24 a 28 semanas Grupo Nacional
Diabete e Gravidez Brasil TTG 75g - 24 a 28 semanas Jejum < 110 mg/dl e 2h < 140 mg/dl FORTE SUSPEITA CLÍNICA ? NÃO SIM Encerra Repete TTG 75g 32 semanas Jejum  110 mg/dl ou 2h  140 mg/dl DIABETE GESTACIONAL

57 DIAGNÓSTICO TTG 100g 24 - 28 semanas Jejum - 105 mg/dl 1h - 195 mg/dl
2 amostras 

58 DIAGNÓSTICO TTG 75g 24 - 28 semanas ADA, 2000 Jejum - 96 mg/dl
2 amostras  Jejum mg/dl 1 h mg/dl 2 h mg/dl ADA, 2000 1 amostra  Jejum mg/dl 2 h mg/dl OMS, 1999

59 Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto 2001
DIAGNÓSTICO Glicemia de Jejum  126 mg/dl < 85 mg/dl  85 mg/dl Normal TTG 75g Repetir < 140 mg/dl  140 mg/dl  126mg/dl TTG 75g após 20a semana < 140 mg/dl  140 mg/dl DIABETES GESTACIONAL Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto 2001

60  DIAGNÓSTICO 24 - 28 semanas TTG 75g TTG 100g TTG 75g ADA, 2000
2 amostras  Jejum mg/dl 1 h mg/dl 2 h mg/dl ADA, 2000 TTG 100g Jejum mg/dl 1h mg/dl 2h mg/dl 3h mg/dl 2 amostras  ADA, 1997 TTG 75g 1 amostra  Jejum mg/dl 2 h mg/dl OMS, 1999

61 Complicações obstétricas e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional através do GTT 75 g
Schmidt MI, Duncam BB, Reichelt AJ et al. Grupo Brasileiro de Estudo de Diabetes Gestacional (RS, CE, RJ, BA, AM, SP) Diabetes Care Julho 2001

62 Objetivo: Avaliar os novos critérios diagnósticos ADA-2000 e OMS-1999 para DMG, quanto a capacidade de diagnosticar DMG e de predizer as complicações obstétricas: - Macrossomia Fetal - DHEG - Óbito perinatal

63 DIAGNÓSTICO TTG 75g 24 - 28 semanas ADA, 2000 Jejum - 96 mg/dl
2 amostras  Jejum mg/dl 1 h mg/dl 2 h mg/dl ADA, 2000 1 amostra  Jejum mg/dl 2 h mg/dl OMS, 1999

64 Resultados: Acompanhadas mulheres, tendo sido excluídas 21 (Dx de DM); Total de mulheres submetidas ao GTT 75 g (ADA e OMS)  379 Dxs; OMS  Dx 94,2 % ADA  Dx 31,40 % Ambos  Dx 25,6 %

65 CONDUTA CLÍNICA EUGLICEMIA RN vivo Termo AIG Livre de MF

66 CONDUTA CLÍNICA EXERCÍCIO DIETA INSULINA ADESÃO DA PACIENTE

67 DIETA AVALIAÇÃO CONDUTA CLÍNICA CURVA GANHO PESO CURVA ALTURA UTERINA
PERFIL GLICÊMICO Jejum < 90 e Pós-Prandiais < 120

68 INTRODUÇÃO INSULINA PG Ambulatorial CONTROLE
Apesar da dieta Jejum  90 mg/dl Pós-prandiais  120 mg/dl Diabéticas gestacionais Diabéticas tipo 2 hipoglicemiante oral Diabéticas tipo 1 Ajuste pelo PG PG Ambulatorial CONTROLE 15 dias até 32 semanas 7 dias até o parto

69 CONDUTA CLÍNICA ajustes periódicos Dieta D + I manter ADEQUADO Dieta
PERFIL GLICÊMICO EM USO DE: MUDANÇA PARA: Dieta D + I manter ADEQUADO Dieta D + I D + I Insulina INADEQUADO Dieta D + I D + I  Internar QQER VALOR > 200 OU < 50 Alterar Insulina Internar

70 Consultas PN CONDUTA OBSTÉTRICA 15 / 15 dias até 32 semanas
7 / 7 dias até o parto URINA ROTINA E UROCULTURA CURVA DE GANHO DE PESO CURVA DE ALTURA UTERINA uréia creatinina proteinúria 24 horas FUNÇÃO RENAL TGO TGP Bilirrubinas FUNÇÃO HEPÁTICA FUNDO DE OLHO HEMOGRAMA ECG HDL Colesterol Total Triglicérides LIPIDOGRAMA HBA1S

71 CONDUTA OBSTÉTRICA ULTRASONOGRAFIA Idade gestacional Morfológico - MF
< 18 semanas Morfológico - MF semanas Morfométrico - Feto, Placenta, ILA 4 - 6 semanas

72 AVALIAÇÃO BEM ESTAR FETAL Contagem movimentos fetais
Cardiotocografia repouso / ES Perfil biofísico fetal Dopplervelocimetria Ficha padrão - 3 períodos / dia diária / semanal semanal / CTG alterada 4 semanas / CTG alterada

73 PARTO TERMO MATURIDADE PULMONAR